心力衰竭患者的护理jane课件

第二节 心力衰竭患者的护理 Nursing of Heart Failure Patients 护理教研室 吴建军 病人来了 刘女士，68岁，因“间歇心慌气 急8年，再发3天”，门诊拟“高 血压病，心力衰竭”收住入心内 科。 病人由轮椅送入科室，入院时意 识清、精神软，气急明显，端坐 呼吸，口唇发绀。 你应如何接待该病人？ 入院护理 准备床单位、安置休息，合适体位 氧疗（流量？浓度？方法？） 介绍：自我、主管医生、环境；通知医 生 心理护理 健康教育 护理评估 通过问诊，获取病史资料： 患者女性，68岁。发现高血压20余年，有间断服药史， 8年来常有心慌、气急，夜间不能平卧，伴疲倦、乏力、 头晕等不适。3天前因感冒而气急加重，每晚于入睡后2h 左右突然憋醒，被迫坐起，端坐休息20-30min后可缓解。 有咳嗽、咳痰，大多为白色泡沫痰，偶尔痰中带血。 通过望、触、叩、听，获取体检资料： T 37.7，P 116次/min，R 28次/min，160/94mmHg。 心界向左下扩大，心率116次/min，律齐，心尖区可闻及 /6级吹风样收缩期杂音，两肺闻及中等量湿啰音。 辅助检查资料： 心电图：左心室肥大伴心肌劳损 护理评估 通过问诊，获取病史资料： 患者女性，68岁。发现高血压20余年，有间断服药史， 8年来常有心慌、气急，夜间不能平卧，伴疲倦、乏力、 头晕等不适。3天前因感冒而气急加重，每晚于入睡后2h 左右突然憋醒，被迫坐起，端坐休息20-30min后可缓解。 有咳嗽、咳痰，大多为白色泡沫痰，偶尔痰中带血。 通过望、触、叩、听，获取体检资料： T 37.7，P 116次/min，R 28次/min，160/94mmHg。 心界向左下扩大，心率116次/min，律齐，心尖区可闻及 /6级吹风样收缩期杂音，两肺闻及中等量湿啰音。 辅助检查资料： 心电图：左心室肥大伴心肌劳损。 诊断：高血压病，心力衰竭 护理评估 该病人符合心力衰竭诊断的依 据有哪些？本次发病的诱因有 哪些？ 任务1 慢性心力衰竭患者的护理 Nursing of Chronic Heart Failure Patients 学习目标 知识目标 理解心力衰竭的概念，了解其分型、病因和发病机制；熟 悉常见诱因； 熟悉心力衰竭的治疗要点。 能力目标 能完成心功能评估，完成护理评估记录； 能指导患者合理休息和活动，正确安置体位，给予正确氧 疗，指导患者合理饮食； 能进行心力衰竭患者的用药护理； 能对心力衰竭患者进行健康教育。 血液循环 概念 心力衰竭（Heart Failure）在血管功 能正常和循环血容量正常的条件下，各种心脏结 构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力 受损，使得心排血量 ，引起肺循环和（或）体 循环静脉淤血的一组综合征。 是各种原因所致心脏疾病发展到晚期时难以 避免的结局。 临床特征 心排血量、组织器官灌注不足 肺循环和（或）体循环淤血（充血性 心力衰竭 Congestive Heart Failure） 心功能不全（Cardiac Dysfunction）与心力衰竭 分类 u部位 左心衰 右心衰 全心衰 u病程 慢性心力衰竭（chronic heart failure ）和急性心力衰竭（acute heart failure） u心动周期 收缩性心衰 舒张性心衰 病因及发病机制 基本病因 原发性心 肌损害 心脏负荷 过重 Frank-Starling机制 心肌肥厚 心脏扩大 神经内分泌变化 心功能 代偿 心力 衰竭 心功能代偿方式 基本病因 原发性心肌损害 缺血性心肌损害 冠心病 心肌病和心肌炎 心肌代谢障碍性疾病 心脏负荷过重 压力负荷（后负荷）过重：收缩期射血阻力 容量负荷（前负荷）过重：心室充盈过度 该病人？如何减轻心脏负荷？ 1.休息 2.限制水钠 3.利尿剂 4.血管扩张剂 引起CHF的基础心脏病 的构成比，我国过去以风湿 性心脏病为主，但近年来其 所占比例呈下降趋势，高血 压、冠心病的比例明显上升 。 80%-90%的心力衰竭存在诱发因素 感染 以呼吸道感染为最多，其次为风湿热 心律失常 房颤、快速型心律失常 血容量增加 输血输液过多或过快、妊娠和分娩 、摄入过多钠盐 劳累、情绪激动 电解质紊乱和酸碱平衡失调 药物使用不当 抗高血压药物、洋地黄制剂等 基础疾病加重 风湿活动 、甲亢等 低盐饮食 休息 诱因 Frank-Starling机制 心肌肥厚 后负荷增 加 神经体液的代偿 交感神经兴奋性增强 RAAS激活 发病机制 代偿机制 舒张功能不全 心肌损害和心室重塑 心衰时体液因子的改变 心钠肽和脑钠肽(检测心衰的必做重要指 标） 排钠、利尿、扩血管 精氨酸加压素（AVP） 抗利尿和周围 血管收缩 内皮素 收缩血缩、肺血管阻力，使 细胞增生肥大 护理评估 Nursing Assessmengt （一）健康史 （二）身体状况（临床表现） 左心衰竭 最常见 肺淤血和心排血量 症状 呼吸困难（最重要、最常见）/咳嗽咳 痰、咯血/乏力、疲倦、头晕、心慌、少尿及肾功 能损害 体征 交替脉（早期）/肺部湿性啰音/发绀/ 心脏体征：心脏扩大、心率加快、心尖部舒张期奔 马律（早期）等 右心衰 右心衰 体循环淤血 症状 消化道症状:最早出现最常见 劳力性呼吸困难 体征 颈静脉征:搏动增强、充盈、怒张 肝脏肿大、肝颈返流征阳性（重要征象） 水肿（较晚，典型体征） 心脏体征 右心衰 全心衰竭 常见于左心衰继发右心衰，肺淤血表 现减轻，全身缺血缺氧表现明显。 该病人的临床表现符合哪种心衰表现？ 1.肺淤血：夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸；湿 啰音，咳嗽咳痰 2.心输出量下降：疲倦乏力、头晕、心悸 3.左心扩大 并发症 深静脉血栓形成 栓塞 肺部感染 （三）辅助检查 X线检查 心脏大小/肺淤血 超声心动图 各心腔大小/心脏瓣膜/估计心功 能：心排出量（CO），左室射血分数（LVEF%)和 心脏指数（CI） 有创血流动力学检查 漂浮导管/肺小动脉楔 压（PCWP）、心脏指数（CI）、中心静脉压（CVP ） 其他 放射性核素/心-肺吸氧运动试验/6分 钟步行试验 心功能分级 美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年 级：有心脏病，但通常的体力活动无不适的感觉（ 即无疲劳或疼痛）； 级：休息时无症状，但通常的体力活动会有症状， 主要症状包括：疲劳、心悸、呼吸短促、胸痛； 级：休息时无症状，轻微的体力活动时即有症状； 级：最严重的阶段，休息时也有症状，任何的体力 活动可加重症状 请判断下列患者的心功能分级。 该病人入院时心功能如何？ 1.体力活动轻度受限制，日常活动可以引起呼吸 困难。 2.金女士，38岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄， 休息时出现呼吸急促，不能平卧位，心率120次 min，两肺底部闻及湿啰音。 治疗要点 （一）治疗目标和原则 目标：改善或消除症状，提高运动耐力和生 活质量；防止和延缓心室重构；降低住院率和死 亡率。 原则：去除病因和诱因；改善生活方式；减 轻心脏负荷；增强心肌收缩力。 （二）治疗方法 1.去除病因和诱因 2.改善生活方式 戒烟、戒酒、控制体重 、限制钠盐、适量运动，充足睡眠，保持心 情愉悦。 3.药物治疗 （1）利尿剂（最常用） 减少水钠潴留， 减轻心脏负荷 1）噻嗪类 双克/中效排钾/轻度心衰首选 口服 2）袢利尿剂 呋塞米（速尿）强效排钾/急性或 重度心衰/口服或静注 3）保钾利尿剂 螺内酯（安体舒通）/氨苯蝶啶 、阿米洛利 （2）RAAS抑制剂 1）ACEI 扩张血管，减轻心脏后负荷；延缓 心室重塑，改善远期预后，降低死亡率 卡托普利 贝那普利 2）ARBs 氯沙坦 坎地沙坦 （3）受体阻滞剂 抑制交感神经兴奋性 美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛 小剂量开始，不宜突然停药 长期维持，23月后症状开始改善 禁用于支气管哮喘患者 （4）正性肌力药 1）洋地黄类药物 增强心肌收缩力、减慢心 率与传导 适应症：心腔增大、舒张期容积明显增加的慢 性充血性心力衰竭（心房颤动） 肺源性心脏病慎用 肥厚性梗阻型心肌病、度以上房室传导阻滞 、病窦、单纯重度二狭、心肌梗死头24h内禁用 常用制剂 地高辛，口服，中效，维持量法 毛花苷丙（西地兰），稀释后静注，5 30min起效 毒毛花苷K，稀释后静注，530min起效 2）非洋地黄类正性肌力药 肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺 小剂量 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶峰抑制剂 米力农 短期应用 （5）其他药物 硝酸酯类 降低心脏前负荷 硝普钠 同时降低心脏前后负荷 钙通道阻滞剂 护理诊断 Nursing Diagnosis 气体交换受损 体液过多 有皮肤完整性受损的危险 活动无耐力 潜在并发症：洋地黄中毒 焦虑 护理措施 1.休息与活动 评估 心功能状态，确定活动受限原因 解释 告诉病人休息是心衰的一种基本治疗 ，解释适量活动的重要性 体位 高枕卧位或半卧位，端坐呼吸者可使 用床上小桌，必要时双腿下垂 活动计划的制定 心功能分级 循序渐进 个体化 保暖 活动过程中监测 脉率明显增快、并出现呼 吸困难、胸痛、心悸、疲劳应停止活动 （一）一般护理 2.饮食 适量热量易消化、低盐（5g/d）、 限制含钠高的食物，服利尿剂者可适 当放宽易消化、少量多餐（避免饱餐 ） 补充营养 高蛋白高维生素 根据血钾的情况决定是否补钾 适当纤维素饮食，保持大便通畅 （二）病情观察 生命体征、心衰的症状和体征、并发 症表现、实验室检查（血气分析、电解质 ） （三）氧疗 一般2-4L/min，可鼻塞吸氧、面罩吸 氧、无创正压通气吸氧。 严格控制输液速度和总量 1.洋地黄类药物 注意点：个体差异很大,老年人、心肌缺血 缺氧、低钾低镁血症、肺心病等慎用或不用； 不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘 酮、肾上腺素合用，以免增加药物毒性；注 意肝，肾功能 解释 （四）用药护理 严格按医嘱给药 地高辛：给药前“一问二测”（问消化 道症状，测脉率和脉律）；西地兰：稀释后缓慢静注 监测疗效 疗效：呼吸困难减轻、紫绀减轻，心率减慢，食 欲好转，尿量增多和体重减轻，肺部啰音减少 严密监测不良反应，及早发现中毒反应 胃肠道反应 最早，最常见，但无特异性 心脏毒性 最重要的中毒反应是各类心律失常（室性期前 收缩二联律或者三联律） 神经系统表现 色视（有特异性，但阳性率较低） 心电监护、血药浓度监测等 一旦发生中毒，立即协助处理 停用洋地黄； 停排钾利尿剂； 根据病情决定是否补钾； 纠正心律失常：快速型首选苯妥英钠或利多卡 因，缓慢型可用阿托品或临时起搏（一般不需） 2.利尿剂 给药时间 早晨或白天 速尿推注避免过快 药物疗效监测 尿量、水肿情况、血压 药物副作用 水电解质紊乱（血钾） 其他药物 ACEI 干咳 高血钾 扩血管药物注意监测血压 休息和体位、饮食、输液护理、利尿 剂应用护理、皮肤护理、水肿监测等 （五）水肿的护理 对心衰患者进行健康教育有非常重要 的意义。 包括：疾病知识、饮食、休息与活动 、避免诱因、保持大便通畅、用药指导、 病情自我监测等。 （六）健康教育 任务2 急性心力衰竭患者的护理 Nursing of Acute Heart Failure Patient 工作任务描述 护士夜间巡回病房时，发现一患者突然坐起 ，并出现呼吸困难、烦躁、剧烈咳嗽。测脉搏 112次/min，呼吸32次/min，听诊两肺满布湿性 啰音和哮鸣音。 请思考：该患者目前病情发生了什么变 化？应怎样对其进行护理并配合医生抢 救？ 急性心力衰竭系指由于急性心脏病变 引起心排血量显著、急剧地降低，导致 组织器官灌注不足和急性淤血的综合征 。 急性左心衰竭较为常见，多表现为急 性肺水肿。 病因与发病机制 病因 急性大范围心肌梗死、高血压急症、乳头肌断 裂、静脉输血输液过多过快等 发病机制 心脏收缩力心排血量LVEDP 静脉回流受阻肺静脉压肺毛细血管膜渗透性 肺水肿 临床表现 （一）症状 突发严重呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰； 烦躁不安、恐惧； 脸色灰白或紫绀、大汗、皮肤湿冷 （二）体征 早期BP心源性休克，R，心尖部舒张期奔 马律、P2亢进 两肺满布湿啰音和哮鸣音 处理及护理要点 1.一般护理 体位 坐位，双腿下垂 吸氧 高流量（6 8L/min），50%酒精湿化 2.迅速建立两条静脉通路，遵医嘱正确用药 吗啡 镇静 iv或h 快速利尿 速尿iv 血管扩张剂 硝普钠（现配现用、避光）/硝酸甘油/ 酚妥拉明 洋地黄制剂 西地兰 稀释后缓慢静推 氨茶碱 注意观察药物疗效和副作用 3.保持呼吸道通畅 4.心理护理 5.病情监测 呼吸频率、深度，意识、精神状 态，皮肤颜色及温度，肺部啰音变化，血气分析 结果等 级 不限制一般体力活动，积极参加体育