外科手术伤口的处理课件

外科切口的处理外科切口的处理 外科切口的处理 w 术后伤口的处理 w 并发症伤口的处理 w 关于伤口处理的几个问题 高频电刀的使用 w 高频电刀是近年外科手术中常用的器械 ，操作简单和止血效果好 w 无限度地和不正确的使用电刀，加重了 对组织的损伤，导致手术后并发症的增 加 如：切口愈合延迟、切口感染、脂肪液 化和切口裂开 ，增加乳腺手术皮下积液 、皮瓣坏死 高频电刀增加切口愈合不良发 生率的机制 w 局部高温作用 :可达 2001000，造成大量 组织细胞的破坏，切口积液和愈合不良。 w 局部组织缺血 :电流和热能会导致切缘两侧组 织的坏死、变性和血管闭塞，造成血液供应 障碍，易发生感染。 w 有利于细菌的生长：高温造成大量的脂肪细 胞破坏，使脂肪外溢，加上出现凝固性坏死 组织 ,这些均是细菌的良好培养基 w 局部形成高渗状态 :脂肪细胞破坏后形成小分 子物质，使切口处于高渗状态，促进皮下积 液的形成 ，导致切口愈合不良 如何正确使用电刀？ w 临床上也有一些对比性研究认为使用普通刀 片和电刀切口并发症无明显差别 w 控制性使用电刀，少用，电凝，控制电流量 w 但是，高电流量与低电流量的电凝相比 ,其切 口并发症的发生率没有统计学的意义。 w 手术结束前认真清除切口游离脂肪组织 ,对于 预防切口液化是有积极作用的 止血 w 完善的伤口止血，避免形成血清肿 (Hematoma)，减少伤口感染和裂开 w 止血方法：压迫止血、结扎、缝扎止血 、电凝止血、药物止血（ 凝胶海绵、速 避纱、纤维蛋白胶） 皮下脂肪层缝合 w 传统观点：彻底止血，严密缝合，不留死腔 w 传统的各种缝合方法要求不留死腔，对脂肪 层过厚的切口，上下两端缝合相当困难，有 经验的医生方能胜任，费力费时。 w 缺点：脂肪坏死，缝线异物，脂肪出血 w 脂肪层经受操作及缝线异物刺激容易液化， 直接影响了病人的康复出院和精神状态， 克氏外科 w The closure of dead space by sutures produces localized areas of wound ischemia and necrosis, and the presence of additional suture material may create infection w 事实证明,脂肪不缝合是切实可行的。 皮下脂肪层不缝合 w 观察组患者无论脂肪层多厚都不做缝合 ，直接缝皮，愈合良好 w 理论基础：按照原解剖层次愈合; 消除缝线异物，防止缝线感染；没有 丝线牵拉刺激，病人的自觉症状轻微 w 优点：省力，手术时间短，脂肪液化少 ，切口愈合后呈线条性，皮肤美观，深 受广大患者和医生青睐 w 更应彻底止血，保持伤口干燥 皮肤缝合 w 传统方法：单纯结节缝合， w 优点：皮肤对合良好，省钱 w 缺点：异物丝线刺激皮肤，产生缝线反 应，“蜈蚣脚”样瘢痕，甚至针脚脓肿， 缝线处产生硬结、斑痕，影响美观 皮肤缝合方法改进 w 纤维蛋白粘合剂，生物粘合剂 w 皮内缝合 w 皮肤缝合器 w 创口贴拉合伤口 缝皮注意事项 w 缝合关闭手术切口的各种方法均不能改变创 伤愈合进程 w 各种方法关闭手术切口早期均是物理性因素 使抗张度增加 ,不是真正意义的伤口愈合 w 每种改进方法都有其优缺点和适应症 w 切口缝合多由低年资医生完成，由于缺乏经 验，易造成切口部位缺陷，为日后发生切口 并发症留下隐患。因此建议将切口缝合作为 一个专项内容对低年资医生进行训练 缝皮注意事项 w 纤维蛋白粘合剂，超过6cm伤口，边缘 不整齐，有张力的伤口，不宜使用。应 用时对合整齐严紧，止血彻底，涂胶均 匀 w 切口张力大或关节活动部位；感染伤口 或污染严重的切口；疤痕部位的伤口； 过度肥胖者；切口不规整者，不适于皮 内缝合和生物胶粘合 皮肤缝合器 w 缝合迅速、节省麻醉和手术时间 ，提 高手术台利用率 w 缝合材料采用不锈钢针 ，其强度远远 大于缝线 ，伤口不会发现 崩裂，密合 程度好，愈合疤痕小 伤口包扎和敷料 w 敷料包扎主要作用：隔绝创面、防止污 染、止血、止痛、避免机械性损伤和安 抚等 w 急性创面敷料：包括传统敷料和新型敷 料 传统敷料 w 又叫惰性敷料如纱布，对创面的愈合无明显 作用，其优点是：保护创面；有吸收性 ；制作简单；价格便宜；可重复使用 。 w 缺点：无法保持创面湿润，创面愈合延迟 ；敷料纤维易脱落，造成异物反应，影响 愈合；创面肉芽组织易长入敷料的网眼中 ，换药时可引起疼痛；敷料被浸透时，病 原体易通过；换药时，易损伤新生的组织 ；换药工作量大 新型敷料 w 生物活性敷料也称密闭性敷料,它能与创面周 围紧密连接,防止干燥,为创面提供一个低氧、 微酸的湿润环境。可通过直接与间接作用进 而加速创伤修复进程。 w 特点：1. 有利于坏死组织和纤维蛋白溶解； 2. 创造低氧环境，促进毛细血管生成。 3. 促 进多种生长因子释放并上调其活性。 4. 减轻 疼痛与创面换药时的再损伤。 5. 不增加感染 率。 非感染伤口换药 w 择期术后伤口换药选择在术后3-5天，观 察伤口有无感染、液化 w 方法：酒精棉球消毒切口周围皮肤 ，消 毒后切口覆盖敷料，一次性创口贴 伤口并发症 w 近期并发症 伤口裂开、伤口感染、脂肪液化、伤 口血肿、伤口血清肿 w 远期并发症 瘢痕疙瘩、切口疝 切口脂肪液化 w 切口脂肪细胞坏死液化，属无菌性炎症 ，先由细胞坏死，后有液化 w 术后5-7天 ，无自觉症状 w 肥胖病人、高频电刀的使用使切口脂肪 液化增加 w 诊断：1.切口渗液，脂肪滴；2.无感染 、坏死征象（红肿）；3.涂片有脂肪滴 ，无细菌（连续3次培养） 切口脂肪液化 w 预防：1.精细操作，严格止血；2.严密缝合不 留死腔；3.正确实用电刀；4.冲洗伤口，去除 坏死组织；5.腹带加压包扎 w 治疗：敞开引流换药二期缝合 w 不要轻易敞开全部切口 ,以免延长切口愈合时 间 w 考虑理疗 切口感染病因 w 全身性因素：糖尿病、化疗、激素 w 局部因素：血循环障碍、 w 手术操作：止血不严密、切口污染和手 术者无菌操作不严、残留血肿死腔 切口感染处理 w 局部处理是关键 w 传统处理：撑开一小口引流，换药，靠 肉芽组织填合， w 缺点：时间长，易形成窦道 切口感染改进处理 w 敞开换药：早期，全程，全层，清除各 种异物、积液、积脓 w 换药4-6天二期缝合， w 优点：愈合快，并发症少 w 缝合方法：分层缝合或者全层缝合 切口感染两种处理方法疗效比 较 组别例数切口愈合平均时间(天 ） P 传统换药4627 0.05 二期缝合11814 *二期缝合切口愈合平均时间明显短于传统换药 胸骨、胸骨后感染处理 1、尽早敞开伤口，保持引流通畅，防止感染向中纵 隔扩散； 2、除去创口内所有坏死组织及异物； 3、全身应用高效抗生素； 4、局部连续滴注抗生素，保持负压吸引或及时更换 敷料； 5、闭式灌洗引流法； 6、封闭纱布填塞法； 7、带血管蒂肌皮瓣转移法。 伤口裂开原因 w 全身因素：自身愈合能力低下 ,如合并贫血、 极度营养不良、肝脏疾病、糖尿病、VitaminC 缺乏、糖皮质激素的应用、围手术期的化疗 或放疗，造成局部组织愈合力减低 w 局部因素：感染、血肿、脂肪液化、各种原 因致腹压增高，使切口处于不稳定状态 w 切口裂开全身营养状况不良及局部因素综合 作用的结果 伤口裂开原因 w 手术操作：皮肤皮下脂肪组织的缝合方法、 电刀使用也是影响切口愈合的关键因素 (1)缝线缝针太浅。(2)缝线拉断。(3)滑结。 (4)结扎太紧、过松或缝合间隙过大 ,允许腹腔 内容物突出。(5)缝线撕裂筋膜。最后一种是 切口裂开最常见的一个原因。 w 因此 ,我们认为切口裂开不是病员、组织的质 量不好 ,而与切口缝合技术密切相关 伤口裂开分类 w 分类： 浅层部分裂开 深层部分裂开 全层裂开 切口裂开的预防 w 术前处理，纠正营养不良、贫血 ,控制血糖， 避免应用激素类药物 w 避免增加腹压 止吐、镇咳、胃肠减压、 w 切口处理：适当地选用腹部横切口，严格止 血、少缝合结扎，护皮避免污染，预防切口 感染 w 合理应用电刀 w 缝合技术：满意麻醉，避免筋膜撕裂；边距 不能太小，0.3-0.5cm；确切打结；果断的加 作减张缝合 切口裂开的处理 w 非手术治疗，部分切口裂开或局部伤口 不宜立即缝合者。用纱布块填塞和腹带 或绷带包扎 ,收紧、闭合伤口 ,或者待伤 口好转再延期手术缝合 w 手术治疗 即刻给予裂开切口清创缝合 。方法有全层或分层缝合 ,当前热衷于 全层缝合。其优点是安全、有效、省时 关于外科切口的若干问题 伤口覆盖与暴露 w 传统方法：术后切口覆盖敷料直至拆线 w 但是：经观察发现术后暴露切口甲级愈 合率明显高于传统的换药疗法 手术伤口暴露的可行性 w 外科医师的无菌观念和操作技术造成的内源 性污染是术后伤口感染的主要因素 w 细菌入侵发生在伤口未形成保护性纤维素膜 之前发生，已经闭合的伤口则侵袭力大为下 降 w 术后2448小时切口处血浆纤维蛋白凝固填充 创腔 ，伤口表面完全上皮化,有一定的抗张强 度，细菌不能入侵 w 临床观察发现伤口感染都是在皮下组织最先 出现 伤口暴露优点 w 暴露切口避免感染，可使创面干燥，减 少细菌繁殖，尤其是在炎热的夏季，揭 去敷料，避免了大量汗液对切口的浸蚀 w 利于切口愈合，减轻组织水肿，改善局 部血液循环，基本避免伤口“伪足征”， w 切口暴露后便于观察和护理 ,节省了大 量敷料和胶布 ,从而减少了胶布引起的 过敏反应 ,也减轻了病人的经济负担 切口疼痛 w 影响了病人的休息、睡眠、血压升高、 阻碍早期活动，使胃肠功能减弱，饮食 减少;并且容易并发呼吸系统及泌尿系统 并发症 w 有关因素：切口疼痛、心理性疼痛、张 力增高、感染因素、个体差异 切口疼痛处理 w 取舒适体位， w 做好心理护理、保持大便通畅， w 分散注意力，听音乐，聊天，看报 w 给予止痛剂，度冷丁 w 镇痛泵 w 术后3天疼痛加重，要注意除外感染 切口类型与感染 w 类切口，清洁伤口，如甲状腺、体表小肿 瘤、择期骨科手术，感染率2%， w 类伤口，清洁而有轻微沾染伤口，如择期 胃肠道手术中感染率5%-10% w 类伤口，污染伤口，如胃肠道手术中大量 胃肠液外溢、阑尾穿孔、腹膜炎，感染率15- 30% w 类伤口，已经感染伤口，术前已经化脓、 发热征象 抗生素应用原则 w 类伤口原则上不用抗生素，最多只需 在术前应用一次 w 类伤口预防性应用，术前术后2天内 ，选择小剂量广谱抗生素，如无感染迹 象此后不能再用 w 治疗性应用抗生素和类伤口治疗性 应用抗生素直到感染控制为止 抗生素应用原则 w 实践证明，应用抗生素不能减少1类伤口的 感染率， w 预防性用药最佳时机是在术前30-120分钟， 可在麻醉开始时静脉注入，使在开口时血药 浓度最高。 2天内如无感染迹象此后不能再 用 w 治疗性应用抗生素必须尽快、足量选用抗生 素，时间足够长， w 预防性口服抗生素无效 抗生素应用研究进展 w 创面是否应用抗生素，目前争论较多。局部 用药对体内成纤维细胞有细胞毒作用，且延 迟愈合。也有研究表明，如霉菌、厌氧菌、 结核杆菌、铜绿假单胞菌等特殊感染创面， 局部用药可减少全身 用药对重要脏器的毒性 作用，加强局部抗感染能力。也有研究，用 利福平胶囊、氟哌酸胶囊、庆大霉素、甲硝 唑等抗生素，给严重创伤的伤口或感染伤口 换药，可减少伤口感染或促进伤口愈合。 抗生素应用研究进展 w 对于慢性伤口使用抗