恶性心律失常的诊断及处理课件

恶性心律失常的诊断及处理 定义及分类 n定义：指能在短时间内引起严重血流动 力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心 律失常。 n分类：主要包括两大类： 快速型心律失常 严重的缓慢型心律失常 快速型心律失常 心室扑动、心室颤动 持续性室性心动过速 预激综合征伴心房颤动 严重的缓慢型心律失常 严重的病态窦房结综合症 高度或III度房室传导阻滞 室扑、室颤 1.QRS及ST-T无从分辨 2.室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约150250 bpm 3.室颤，混乱波动，频率约250500bpm 预激综合征合并房颤 心室率快而不 规则，常达 200 bpm以 上，QRS波 群宽大畸形 室性心动过速 n心率过快（230次/分）的持续性单 形性室速 n多形性室速 n尖端扭转型室速 单形性室速 多形性室速 心电图上QRS波群形态多变 尖端扭转型室速 1.QRS波群振幅和方向每隔310个心搏环等电位线扭转； 2.发作时QRS频率160 280bpm； 3.基础心率时大多有QT间期延长倾向 Brugada波 n心电图三联征 nV1-V3导联ST段抬高 nT波倒置 n伴或不伴有右束支阻滞 1 型 2 型 3 型 J波幅度 2mm 2mm 2mm T波 倒置 直立或双向 直立 ST段形状 穹隆型 马鞍型 马鞍型 ST段（终末部分） 逐渐下降 抬高1mm 抬高1mm Brugada波心电图分型 Brugada综合征 患者本人家族成员 1. 有室颤或多形性室速史1.45岁以下家庭成员有猝死史 2.有晕厥或夜间濒死样呼吸史2.家族成员中有典型的1型Brugada 波 3.心脏电生理检查诱发出室颤或室 速 诊断标准：1+1/5=1型心电图+上述5种条件之一 室性心动过速 -宽QRS波的鉴别诊断 房室分离 VT avR导联初始R波 VT QRS不呈束支或分支传导阻滞 VT Vi/Vt1 VT SVT 注：实线为“是” 虚线为“否” 2007Vereckei方案 严重的过缓性心律失常 过缓的交界性逸搏心律并不齐 三度房室传导阻滞，室性逸搏心律 严重的过缓性心律失常 治疗 n处理的原则： 基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 恶性心律失常的急诊治疗 n目的：尽可能短时间内终止心律失常，恢复 血流动力学稳定，治疗原发疾病及诱因 n方法： 心肺复苏 电复律 药物治疗 临时起搏器 恶性快速型心律失常的处理 n室扑、室颤和无脉搏室速 n首先进行心肺复苏+电除颤（最高能量） n时机是关键；成功电除颤取决于从心律失常 发生到行首次电除颤治疗的时间，每延迟除 颤1分钟，复苏成功率下降7-10%，超过10 分钟，除颤成功可能性极小。 n电除颤不成功，改善通气，及应用抗心律失 常药物 n首选胺碘酮 n胺碘酮300mg 用5%葡萄糖稀释后快速 推注，然后再次除颤。如仍无效可于10- 15 min后追加150mg 。 n室颤转复后，给予维持量，6h内1mg/ min， 随后18h0.5mg/min ；第一个24h 内用药总量2 .0-2.2g。第二个24h及以后 的维持 量根据心律失常发作情况酌情减 量 持续性单形性室速 n血流动力学不稳：同步直流电复律（200200 300J300J） n血流动力学稳定：药物治疗 n无器质性心脏病：维拉帕米，普罗帕酮， -受体阻滞剂、利多卡因 n有器质性心脏病：胺碘酮：推荐使用 。利。利 多卡因多卡因 n首次负荷剂量：150mg稀释后于10分钟 内缓慢静注，10-15min后可重复一次 n若转复继续给予维持剂量：同室颤中胺碘 酮用法。 n若负荷量后未转复应予同步电复律。 n有反复发作的可能，需要静脉维持用药 静脉应用一般3-4天 n起效时同时开始口服制剂。 n终止后建议行射频消融治疗。 胺碘酮： 多形性室速 n血流动力学不稳：按室颤处理 n血流动力学稳定：有无QT间期延长 n有QT间期延长： 1. 补钾、补镁（1-2g稀释后静注，继以1-8mg/min持 续静点）。 2.临时起搏：适用于心动过缓和长间歇导致的尖端扭 转型室速 3.异丙肾上腺素：可作为起搏前的临时治疗措施，不 适用于缺血性心肌病及高血压、左室肥厚及先天性QT 间期延长综合征的患者。 方法：1-4 g/min，静滴，随时调整剂量，使心室 率维持在90-110次/分之间。 n无QT间期延长：纠正病因和诱因，发作频繁可予-受 体阻滞剂、胺碘酮或利多卡因。 预激并房颤者 n心房激动沿房室旁道前传，心室率快而不规 则，常达200bpm以上，QRS波群异常。 n当平均预激性RR间期250ms或最短预激性 RR间期180ms时，患者易发生严重血流动力 学改变或蜕变为室颤，称为高危预激综合征 。 n治疗：抑制旁道传导，控制室率；改变心房 肌不应期和传导速度，终止房颤 预激并房颤者 n药物 普鲁帕酮，胺碘酮 n禁用：洋地黄、 -受体阻滞剂、非 二氢吡啶类钙拮抗剂 n高危预激综合征和药物治疗不佳者， 直流电复律 n复律后建议行射频消融治疗 恶性缓慢型心律失常急诊处理 l药物治疗 阿托品阿托品0.51 mg+5%GS10 ml0.51 mg+5%GS10 ml静脉推柱静脉推柱 （注意：注意：伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊 娠及哺乳妇女慎用）。娠及哺乳妇女慎用）。 异丙肾上腺素异丙肾上腺素0.55g0.