糖皮质激素在copd加重期的应用课件

糖皮质激素在AECOPD中的应用 肺部疾病功能性损伤 ： COPD的定义 慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有气流 受限特征的可以预防和治疗的疾病。 COPD主要累及肺脏，但也可引起全身 ( 或称肺外) 的不良效应。 Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease updated 2011. COPD与炎症反应有关 COPD肺部病变的特点为不完全可逆性气流受限。气流受限 常呈进行性发展，与肺脏对有害颗粒或气体的异常炎症反 应有关。 Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease. 2009 肺部炎症细胞数目 增加 肺实质破坏 肺部反复损伤和修复炎症 COPD 的全球疾病负担 COPD目前已经成为全球主要的慢性疾病之 一和引起死亡的主要疾病之一。 许多患者长年遭受这种疾病的困扰，由于 并发症而过早死亡。 COPD是引起人类死亡的第四大病因，目前 发病率仍在逐年升高。 Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease updated 2011. COPD发病率随年龄增加而上升 本图显示：整个研究期间，共诊断出COPD患者579，466例，COPD发病 率随着年龄增加而上升，总体发病率是5.9例/1000人/年 Gershon AS, et al. Lancet 2011;378:991-6 COPD发病风险随年龄增加而增长 本图显示：医生确诊COPD的发病终生风险是27.6%，40岁时COPD 发病风险很低，之后风险呈指数级增高。 终生发病风险（%） 年龄（岁） COPD原始定义 COPD高度特异性定义 疾病定义 临床病史 诊治标准 最小年龄 验证范围 COPD原始定义1次住院或1次门诊就诊ICD（国际疾病分类标准）-9 491，492，496 ICD-10 J41-J44 35敏感性=85%，特异性=78.4% COPD高度特异性定义1次住院或2年内3次以上的门诊就诊ICD-9 491，492，496 ICD-10 J41-J44 35敏感性=57.5%，特异性=95.4% Gershon AS, et al. Lancet 2011;378:991-6 COPD: clinical course A continuous disability attributed to decline in lung function? ChronicChronic BronchitisBronchitis 慢性支气管炎慢性支气管炎 EmphysemaEmphysema 肺气肿肺气肿 BronchiolitisBronchiolitis 细支气管炎细支气管炎 Small airways diseaseSmall airways disease 小气道疾病小气道疾病 COPD急性加重期（AECOPD)定义 COPD急性加重的后果 急性加重的原因和后果 Wedzicha JA, Seemungal TA.Lancet. 2007 Sep 1;370(9589):786-96. 细菌 病毒 污染 作用 COPD气道发炎 气流受限 支气管收缩 气道发炎加剧 动态性过度充气症状加重心血管并发症 全身炎症 COPD急性加重：严重性和频繁发作 Hurst JR, et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1128-38. 病人比例（%） （N=945） （N=900）（N=293） AECOPD使患者死亡率明显增加 0 10 20 30 40 50 49% 40% 需机械通气治疗 患者1年内死亡率 住院患者3 年后死亡率 GOLD 2009 死 亡 率（%） 肺部疾病功能性损伤 ： AECOPD治疗目标 使当前急性加重的危害最小化 预防今后COPD病情进展 治疗方法 药物治疗： 支气管扩张剂： 短效支气管扩张剂 （证据C） 甲基黄嘌呤 （证据B） 糖皮质激素（证据A） 抗生素（证据B） 呼吸支持： 控制性氧疗(证据A) 机械系通气（证据A） （非创伤性） （创伤性） 糖皮质激素 改善肺功能 (FEV1) 和动脉血氧不足(PaO2) (证据A) 可降低早期复发风险，改善肺功能并缩短住 院时间 建议口服泼尼松治疗 30-40mg/d,使用10- 14d(由7-10d,改为10-14d) Gunen H et al. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009,15:133137 全身激素治疗雾化吸入激素治疗 采用糖皮质激素治 疗AECOPD，可以缩 短康复时间，提高 肺功能（FEV1）和改 善低氧血症(PaO2) 。 但全身用药的不良 反应较常见。 雾化吸入激素是治疗AECOPD 有效、安全的方法。 其疗效与全身用药相近，可替代 全身激素治疗或减少全身激素的 剂量； 并显著减轻全身用糖皮质激素的 众多不良反应。 疗效相当，安全性更佳！ 雾化吸入糖皮质激素的优势 雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全性高效 使其成为治疗AECOPD的理想选择 直接进入 支气管和肺部 减少了全身药 物的用量 使用安全 可靠 迅速发挥 作用 副作用小 无需特殊 吸入技巧 雾化吸入糖皮质激素 布地奈德 - 高气道选择性的吸入性糖皮质激素 CH2OH C = O O O C H C3H7 1 7 1 6 HO O AstraZeneca, data on file 布地奈德特殊的分子结构奠定了药理学基础 高气道选择性 全身效应低 长效抗炎 16/17位 亲脂性乙酰基团 C21位 游离羟基 高受体亲和力 高气道滞留率 肝脏首过灭活作用强 独特的酯化作用，延长在 气道的滞留时间 Brattsand R. et al., Clin Ther, 2003, 25(Suppl C):C28-C41 布地奈德独特的酯化作用，延长药物在气道 的停留时间，确保长效抗炎作用 Brattsand R, Miller-Larsson A.et al. The role of intracellular esterification in budesonide once-daily dosing and airway selectivity. Clin Ther, 2003, 25(Suppl C):C28-C41. 酯化作用 胞膜受体 胞浆受体 无活性 布地奈德酯化物 酯解作用 长链脂肪酸 布地奈德是唯一雾化糖皮质激素 GOLD 2011 推荐： 雾化吸入布地奈德可以替代口服糖皮质激素1 循证医学支持，雾化吸入糖皮质激素和全身 性激素一样，能有效减少急性加重, 减缓肺 功能的下降2 1.GOLD 2011 2.Yang IA,et al.Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD002991. 雾化吸入糖皮质激素有效治疗 COPD急性加重 Eur Respir J 2007; 29: 660667 一项为期10天包括159例COPD急性加重患者的随机、对照研究，比较 了标准支气管扩张剂治疗联合雾化吸入布地奈德或全身激素治疗的疗效 。 支气管扩张剂组 支气管扩张剂 强的松龙组 支气管扩张剂 布地奈德组 60 50 40 30 FEV1% pred Baseline 24h 72h 7days 10days 住院时间 * *与支气管扩张剂组 相比P=0.004 Higenbottam TW,et al. Eur J Clin Res 1994;5: 110. 雾化吸入糖皮质激素可减少 口服激素用量 基线值的百分比 120 110 100 90 80 70 60 50 40 123456789101112 清晨 PEF 夜间 PEF 口服激素用量 (周) 全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算 一项随机对照研究随机分组和给药方案* 研究结果：静脉用激素和雾化吸入激素均能显著改善患者的肺功能 ，且两者之间无统计学差异 Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003;23:55-62. 静脉激素治疗组（PS组 ） 泼尼松龙40mg静脉用qd 10d 雾化激素治疗组（NS组 ） 布地奈德混悬液4mg 雾化吸入 bid 10d *该研究比较了静脉用激素和雾化吸入激素的治疗44例 AECOPD患者的疗效 雾化吸入布地奈德8mg/d静脉应用泼尼松龙40mg/d 雾化吸入糖皮质激素治疗 COPD急性加重安全性更好 Eur Respir J 2007; 29: 660667 一项为期10天包括159例COPD急性加重患者的随机、对照研究，比较 了标准支气管扩张剂治疗联合雾化吸入布地奈德或全身激素治疗的疗 效。 支气管扩张剂组 支气管扩张剂 强的松龙组 支气管扩张剂 布地奈德组 130 120 110 100 Baseline 24h 72h 7days 10days 住院时间 血糖 mgdL-1 * * *与其余两组相比，P0.05 雾化吸入常规剂量及低剂量布地奈德 均不影响AECOPD患者血糖水平 入院第7天和第10天泼尼松龙组血糖明显升高（P0.05），而BUD 1mg组、BUD 2mg组和对照 组血糖变化不大，且呈逐渐下降趋势 钱朝霞，何艳，方陈等.不同剂量布地奈德雾化吸入和泼尼松龙静脉用药治疗AECOPD的对比研究. 临床肺科杂志.2010；15（4）：488-490 布地奈德不增加糖尿病/高血糖风险 主要研究数据（安慰剂对照）补充分析数据（非安慰剂对照） 26 项研究60项研究 年龄4 岁 年龄4 岁 布地奈德使用组：n=9067布地奈德使用组：n=33496 安慰剂对照组：n= 5926氟替卡松使用组：n=2773 Cox 相对危险回归模型分析糖尿病发生风险或者高血糖相关不良事件(AE)和严重不良事件(SAE) Paul OByrne etc. Abstract of ERS 2011 布地奈德不增加糖尿病/高血糖风险 主要研究数据 糖尿病或高血糖相关AEs比较糖尿病或高血糖相关SAEs比较 补充研究数据： 整体患者群中糖尿病或高血糖相关AEs 和 SAEs发生率分别为0.19% 和 0.03%，和主要研 究数据中的安慰剂组没有统计学差异。 在更高剂量的布地奈德使用患者中也并没有发现相关风险的增加。 发生率（%） 发生率（%） 相对风险 (HR) 0.98 95% CI: 0.382.50 p=0.96 Paul OByrne etc. Abstract of ERS 2011 与全身激素相比，布地奈德安全性高 陈怡等.临床急诊杂志.2007,8(4):201-202 研究入选96例AECOPD患者，随机分组：48例患者接受普米克令舒4 mg雾化吸入， 每天2次，共10d；48例患者接受静脉甲强龙40mg，每天3次，共3d，后改为每天1 次共7d。 AECOPD处理流程 给予或增加支气管舒张剂，并考虑应用抗生素 数小时内进行评估 病情没有缓解或改善 症状、体征缓解或改善 继续治疗，如有可能，药物减量 考虑长期药物治疗 加用口服糖皮质激素 数小时内再评估 症状、体征继续恶化 住院治疗 院外治疗 GOLD 2011 AECOPD处理方案 根据症状、血气、X线胸片等评估病情的严重程度 控制性氧疗并于30-60分钟后复查血气 应用支气管舒张剂 加用口服或静脉糖皮质激素 考虑使用抗生素（口