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文档简介
心血管手术的麻醉 北京安贞医院麻醉科 卢家凯 相关基础知识 心血管系统在解剖结构上由心脏、 大血管、外周血管和微循环组成: 心腔、主动脉及分支、肺动脉和上 下腔静脉 生理状态下,心脏通过有节律的收缩和 舒张运动,经过等容收缩、快速射血、 等容舒张和快速充盈四个阶段完成一个 心动周期泵出血液。血液在心泵推动下 进入大血管,通过推动外周循环和微循 环的血液流动,完成血液循环 心脏自身的循环结构:冠状动脉和冠状静 脉, 左主干和右主干, 前降支和回旋支, 对角支, 后降支 心肌细胞具有自律性、收缩性和传导性 。希氏束穿过中心纤维体沿室间隔上缘 走行部分,靠近主动脉前瓣与右后瓣的 交界,位置表浅,手术较易伤及 心血管系统的功能状态受中枢神经、植 物神经、心血管反射、体液、局部代谢 物质和机体内环境条件变化的影响 前负荷、心肌收缩性、后负荷和心率是 影响心肌氧耗的主要因素。增加心率、 心肌收缩力、前负荷可增加CO,但均可 增加心肌氧耗,降低后负荷提高CO可心 肌氧需降低 正常情况下,冠脉通过自身调节可在一 定程度调节心肌血供。对于冠心病人, 如果保证冠脉灌注,则需要将主动脉舒 张压维持在适当水平 心肌血供主要发生在心动周期的舒张期 ,并依赖于主动脉舒张压和室内压梯度 以及舒张期的长短。心肌最容易发生缺 血的部位是左室的心内膜。心内膜活力 比值(EVR)是心肌氧供与氧耗之比,是 反映心肌氧供耗平衡的较好指标 EVR= (平均动脉舒张压-肺毛压) 舒张时间/平均收缩压收缩时间。 正常情况下,EVR1,如果EVR0.7,则 可发生心肌缺血。当手术病人为缺血 性心脏病时,应设法减少心肌氧需, 维持氧供 对于瓣膜关闭不全的患者,后负荷 维持在一个较低水平可使心脏的工 作状态更好,这样可减少返流分数 ,增加向前的血流量,同时,维持 适当的心率,保证向前的血流量 瓣膜狭窄的病人需要适当的前负荷,快 速降低外周阻力对与他们非常不利,在 主动脉瓣狭窄的病人表现的最为明显。 血管扩张可导致明显的低血压,使肥厚 的心肌灌注下降,同时并不能使向前的 血流增加。维持适当心率,保证足够的 射血时间非常重要 对于先心病患者,应了解异常解剖结 构对血流动力学的影响,以及手术造 成的结构改变对循环病理生理的改变 。 对于继发肺动脉高压的病人,在麻醉处理 中应尽量避免增加PAP的因素。增加肺动 脉压力的因素有酸中毒、高碳酸血症、低 氧血症和浅麻醉,降低肺动脉压力的因素 有提高氧分压、低碳酸血症和pH增加 CPB是心脏手术最重要的辅助手段,由主 动脉泵、氧合器、管道系统、滤器、变 温装置和监测设备等组成。CPB对机体的 影响包括血液稀释、低温、全身炎症反 应和相关脏器损伤等。 常见心血管手术的种类 先天性心脏病 根据病理生理改变分为两类 第一类: 使肺血增多的充血性先天性心脏病:分 为两类 (1)左右心腔间存在缺损或主动脉和肺 动脉间存有通道 (2)肺静脉充血或体循环血流受阻 第二类: 使肺血减少的紫绀型先天性心脏病:病理改 变分为三类 (1)肺循环血流量不足 (2)体静脉血与肺静脉血在心内混合 (3)体静脉血不经肺动脉直接流入主动脉 矫治术包括畸形根治术,部分矫治 术和减症术 心脏瓣膜病变 1、根据发病部位分为不同瓣膜的病 变,单瓣膜和复合瓣膜病变 2、根据病理改变分为狭窄和关闭不 全,单纯和复合 3、根据发病时间分为急性和慢性病变 病理生理共性为跨膜血流异常使心 腔的压力或容量负荷增加,心脏的 有效CO下降。 手术包括病变瓣膜的成形和替换 。 冠心病 1、冠状动脉粥样硬化导致的管腔狭窄 2、室壁瘤形成 手术CABG和室壁瘤切除术 主动脉病变 1、主动脉缩窄:主动脉的先天发育不良 导致的局限或广泛狭窄常见部位是主动 脉峡部。小儿病人多合并心内畸形,成 年病人多伴有心脏继发损害,少数病人 有大血管继发损害。手术包括狭窄切除 、人工血管移植、成形和转流 2、胸部主动脉瘤:包括主动脉根部、 升主动脉、主动脉弓和胸降主动脉的管 壁薄弱,在腔内压力的作用下,局部膨 胀扩大形成动脉瘤。常见原因是高血压 、动脉粥样硬化和马凡综合征,以及先 天发育不良、感染和创伤。 3、主动脉夹层:主动脉中层撕裂后,血 液在假腔中流动。是遗传因素与后天因 素共同作用的结果。 主动脉瘤和主动脉夹层的手术治疗包括 主动脉瘤及夹层的切除,人工血管置换 ,主动脉瓣置换,以及覆膜主动脉内支 架置入术等 心脏移植: 大多数移植对象为心肌病患者,少 数为冠心病或其他晚期心脏病。 先心病矫治术麻醉特殊要求 1、了解小儿病理生理特点以及小儿麻醉基本原则 2、了解异常心脏结构对血流动力学的影响 3、了解异常心脏结构可能对麻醉作用产生的影响 4、了解围术期增加肺动脉压力的因素 围术期监测的准确和处理的精确性要求 先心病矫治术麻醉特殊要求 瓣膜病麻醉特殊要求 准确了解瓣膜病理改变性质和程度 准确了解病人的心功能现状和治疗情况 药物作用反应敏感性和麻醉危险性评估 联合瓣膜病调整麻醉处理原则 再次手术 大血管病手术麻醉特殊要求 了解病变部位和性质 了解主动脉瓣、心肌血供和心功能状态 有创监测位置选择 控制血压 脑保护、脊髓保护和重要脏器保护 血液保护 心血管手术与一般非心脏手术 麻醉的主要区别 重要脏器的大手术,危险因素多 熟悉循环生理与病理生理基础,对多指 标分析和判断以及快速反应能力、临床 经验的积累程度、对麻醉技术的了解程 度以及麻醉操作熟练程度都有更高要求 。 了解体外循环给麻醉和围术期处理带来 的问题(血液稀释,麻醉药物药代,应 激反应,低温,凝血和纤溶,全身炎症 反应,肺损伤等) 对围术期监测有更高要求,如循环监测 (TEE,CO),CNS监测(脑氧饱和度, 颅内压),凝血机制监测(肝素水平, TEG,ACT)等。 对正性肌力药和血管活性药以及其他心 血管用药要有更多了解 更重视evidence-based management TEGHEPCON 个案分析 患者女性,69岁,65kg, 高血压病20年,治 疗不规范,一年前急性下壁心梗,因活动受 限,心绞痛,心慌气短加重就诊。查: BP:130/50 mmHg, HR:72 bpm, C/T 0.72,ECG 示左室下壁运动消失,前壁运动减弱, ECO 示:EF 0.28%, 左室舒末68mm, 主动脉瓣轻 度反流,二尖瓣重度返流,三尖瓣中度返流 ,左房增大。MPAP 62 mmHg。冠造结果。漂 浮导管监测示:PAP 44mmHg,PCWP 26mmHg。 例一 术前吗啡10mg, 东莨菪碱0.3mg, 肌注。 入室BP142/65mmHg, HR 74bpm, 诱导时 给予咪哒唑仑3mg时HR下降至39bpm,BP 变化不明显,给予阿托品无明显效果, 间断给予异丙肾上腺素2g两次,心率提 高至78bpm, 继续诱导。 手术共搭五支桥,MVP,TVP,停机后肾 上腺素5g/kg/min, SNP1.5g/kg/min, NTG1g/kg/min,起搏心律80bpm。TEE示 MVP效果好,前壁运动改善。 停机后不久,出现低血压85/55mmHg,快 速补充血容量效果不明显,检查内环境 结果示:HB: 99g/L, pH: 7.32, BE:- 3.8, 血糖185, 乳酸 4.2。TEE示左室收 缩无明显下降,漂浮导管监测示SVR 830 ,肺循环阻力320。 处理:保持麻醉深度,补充碳酸氢钠, 输红细胞,输血浆及血浆代用品。 20min后改善。ICU内次日晨拔管,术后 恢复好。 抓重点,以冠心病为主,控制心肌氧耗量 瓣膜返流,维持心率,否则室壁张力大,影响心肌 供血 药物扩张外周血管,导致SVR下降,是转后BP下降的 主要原因,TEE,漂浮导管监测结果的指导作用。 适当应用强心药物,缩小心脏体积,增加心肌收缩 力,改善血流动力学状态,改善冠脉血供,改善心 肌氧供耗平衡 小结: 患者男性,29岁,体重70kg。20天前因车祸 致伤,在外院行开胸探查,术后数日出现呼 吸困难、心动过速,不能平卧,转入我院治 疗。 例二 查心功能相当于NYHA 级。CT发现左胸腔大 量积液。胸部平片:左肺压缩90%;左上纵隔 增宽,纵隔右移;MRI和超声见主动脉弓峡部 管状影像局限性突出,外壁为低信号血栓包 绕。纤维支气管镜检查见左下叶支气管开口 处外压性狭窄。 初步诊断为创伤性主动脉破裂。全身麻 醉、体外循环(CPB)下行开胸探查、胸 降主动脉人工血管置换术。 麻醉前30min肌肉注射吗啡10mg、东莨菪碱 0.3mg。建立两条粗大外周静脉通路。局麻下 行右桡动脉和右足背动脉穿刺置管,持续监 测上、下肢血压。 入室时BP为128/81mm Hg,心率113 bpm。全 麻诱导:依次静脉注射咪达唑仑0.1mg. kg-1 、芬太尼20g. kg-1、哌库溴胺0.2 mg. kg -1、丙泊酚0.5 mg. kg-1,肌松完全后明视 下经口插入单腔气管导管。 呼吸参数设置:潮气量450ml,频率16bpm, 气流量2.0L. min-1,FiO2 80%。经右颈内静 脉放置双腔和三腔中心静脉导管各一根。麻 醉维持:持续输注丙泊酚,芬太尼总量 52g. kg-1,间断静注哌库溴胺,间断吸入 0.61.0MAC异氟烷。 麻醉诱导后,头部放置冰帽。CPB过程中,持 续监测上肢和下肢BP,用5cmH2O的气道压静 态膨肺,开放主动脉后除颤一次复跳。CPB时 间361min,主动脉阻断时间254min,深低温 停循环时间37min。 术中使用多巴胺210g. kg-1. min-1, 肾上腺素0.050.08g. kg-1. min-1, 硝普钠0.55g. kg-1. min-1。鱼精蛋 白中和肝素后,输注血小板、新鲜血浆 、凝血酶原复合物和纤维蛋白原。 手术进行至胸膜剥脱和复张左侧肺叶时 ,逐渐增加潮气量至600ml,并相应降低 呼吸频率。肺叶完全复张后设置PEEP值 为 8cmH2O。 1h后,气道压力由16 cmH2O增加至26 cmH2O ,SpO2降至92%,PaO2 69.5mmHg,BP、HR和 CVP无明显变化。经气管插管行气道内吸引, 可见大量淡黄色稀薄分泌物。急行纤支镜检 查,见分泌物来源于左支气管,确诊为复张 性肺水肿。 静脉注射氨茶碱、地塞
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