心律失常完美心电图课件

1 心心 律律 失失 常常 cardiac arrhythmiacardiac arrhythmia 滨州医学院附院心内科滨州医学院附院心内科 刁树玲刁树玲 2 脆弱的生命脆弱的生命 2007.6.23 爱立信中国总裁杨迈 云南电视台主持 人张小燕因突发 心脏病猝死在电 视台2005-2 麦当劳全球董事长兼麦当劳全球董事长兼 CEOCEO吉姆吉姆 坎塔卢波坎塔卢波 20042004 巴西球员塞尔吉奥猝死巴西球员塞尔吉奥猝死 球场球场功夫明星李小龙功夫明星李小龙 小品演员高 秀敏 侯耀文突发心脏病 猝死 2007.6.23 3 概述概述心脏的传导系统心脏的传导系统 4 心脏传导系统示意图心脏传导系统示意图 5 概述概述心律失常的分类心律失常的分类 心律失常分类 冲动形成异常冲动传导异常 窦性心律失常生理性异位心律病理性预激综合征 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 被动性 主动性 逸搏 逸搏心律 期前收缩 阵发心动过速 房扑 房颤 室扑 室颤 干扰房室分离窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 束支室内阻滞 6 概述概述心律失常的发生机制心律失常的发生机制 n n 冲动形成异常：冲动形成异常： 自律性异常自律性异常 触发活动触发活动 n n 冲动传导异常：冲动传导异常： 折返折返 生理性阻滞或干扰生理性阻滞或干扰 病理性传导阻滞病理性传导阻滞 7 概述概述心律失常的诊断心律失常的诊断 电生理 检查 食管 心电图 运动试验 动态 心电图 心电图 体检 病史 诊断 8 窦性心律失常 9 心电图图形心电图图形 10 窦性心律窦性心律( (sinus rhythm)sinus rhythm) n n P P波规律出现，波规律出现，P-PP-P间隔大致相等。通常间隔大致相等。通常P P波的振幅波的振幅 在在II II导联和导联和V V 1 1 导联最高，导联最高，I I、II II、aVFaVF导联导联P P波直立波直立 ，在，在aVRaVR倒置，倒置，正常窦性心律时心率在正常窦性心律时心率在60-10060-100次次/ / 分分 11 窦性心动过速窦性心动过速( (sinus tachycardia)sinus tachycardia) n n ECGECG： 窦性心率窦性心率100100次次/ /分分 n n 意义：意义： 活动、饮酒、激动、咖啡、发热、甲亢、活动、饮酒、激动、咖啡、发热、甲亢、 贫血、休克、缺血、心衰、药物贫血、休克、缺血、心衰、药物 n n 处理：处理： 治疗病因；治疗病因； 受体阻滞剂受体阻滞剂 12 窦性心动过缓窦性心动过缓( (sinus bradycardia)sinus bradycardia) n n ECGECG：窦性心率窦性心率0.10.12s2s 14 窦性停搏窦性停搏(sinus arrest)(sinus arrest) n n 定义：窦房结在一段时间内不产生冲动定义：窦房结在一段时间内不产生冲动 n n ECGECG：规则的：规则的P P波间距中突然出现波间距中突然出现P P波、波、QRSQRS波脱漏，形成长波脱漏，形成长P PP P间距，且长间距，且长 P PP P间距与正常间距与正常P PP P间距不成倍数。常出现逸搏或逸搏心律间距不成倍数。常出现逸搏或逸搏心律 n n 临床意义临床意义 1 1. .病因：病因：迷走神经张力增高；迷走神经张力增高；颈动脉窦过敏；颈动脉窦过敏；AMIAMI；病窦；病窦；脑血脑血 管意外管意外药物反应（洋地黄、乙酰胆碱）药物反应（洋地黄、乙酰胆碱） 2 2. .临床表现：头晕、黑蒙、晕厥、临床表现：头晕、黑蒙、晕厥、AdamsAdamsStokesStokes综合征，以至死亡综合征，以至死亡 3. 3.治疗：见病窦内容治疗：见病窦内容 15 窦房传导阻滞（窦房传导阻滞（SABSAB） n n SABSAB指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞 n n ECG: ECG: 心电图只能诊断二度心电图只能诊断二度SABSAB，分为两型：分为两型： 1. 1.莫氏（莫氏（MobitzMobitz）型：文型：文 氏（氏（WenckebachWenckebach）阻滞，阻滞，P PP P 间期逐渐缩短，直至出现一次长间期逐渐缩短，直至出现一次长P PP P间期，该长间期，该长P PP P间期间期 短于基本短于基本P PP P间期的两倍间期的两倍 2 2. .莫氏莫氏型：长型：长P PP P间期为基本间期为基本P PP P间期的整倍数间期的整倍数 n n 临床意义：参见窦停临床意义：参见窦停 16 莫氏莫氏I I型窦房阻滞型窦房阻滞 17 二度二度型窦房阻滞型窦房阻滞 18 窦房传导阻滞（窦房传导阻滞（SABSAB） 二度二度型窦房传导阻滞（型窦房传导阻滞（3 32 2文氏周期）文氏周期） 二度二度型（型（4 43 3）窦房传导阻滞）窦房传导阻滞 19 病窦综合征（病窦综合征（SSSSSS） n n 由窦房结病变导致起搏或由窦房结病变导致起搏或/ /和传导功能减退，产生多种心律失常的综和传导功能减退，产生多种心律失常的综 合征合征 n n 病因病因 1 1. .窦房结退行性变，纤维化、脂肪浸润、硬化窦房结退行性变，纤维化、脂肪浸润、硬化 2 2. .冠心病：窦房结动脉供血减少冠心病：窦房结动脉供血减少 3 3. .其它心脏疾患：心肌炎、心肌病、淀粉样变性等其它心脏疾患：心肌炎、心肌病、淀粉样变性等 4. 4.其它因素：药物、甲减、迷走神经张力高其它因素：药物、甲减、迷走神经张力高 n n 临床表现临床表现 1 1. . 起病缓慢起病缓慢 2 2. .心、脑供血不足：头晕、乏力、黑蒙，严重者晕厥；胸心、脑供血不足：头晕、乏力、黑蒙，严重者晕厥；胸 闷、气短闷、气短 3. 3.异位心动过速者：心悸、心绞痛等异位心动过速者：心悸、心绞痛等 20 n n 心电图：心电图： 1. 1.持续而显著的窦缓（持续而显著的窦缓（5050bpmbpm） 2. 2.窦性停搏与窦房阻滞窦性停搏与窦房阻滞 3. 3.合并房室传导阻滞合并房室传导阻滞 4. 4.心动过缓心动过缓心动过速综合怔心动过速综合怔 5. 5.其它：其它：在没有抗心律失常药物的在没有抗心律失常药物的 情况下，房颤的心室率缓慢；情况下，房颤的心室率缓慢；交界区逸搏心律等交界区逸搏心律等 窦缓合并窦房传导阻滞窦缓合并窦房传导阻滞 21 病窦综合征（慢-快综合征） 房颤+窦停+交界性逸搏 22 病窦综合征（病窦综合征（SSSSSS） n n 窦房结功能测定窦房结功能测定 1. 1. 初步筛选试验：初步筛选试验：阿托品试验；阿托品试验；床边运动试验床边运动试验 2 2. .固定频率（固定频率（IHRIHR）测定：计算公式：测定：计算公式：111.8-111.8-（0.570.57 年龄）年龄） 3. 3.SNRTSNRT与与cSNRTcSNRT： 正常值：正常值：SNRTSNRT2000ms2000ms cSNRT cSNRT525ms525ms 4. 4. SACTSACT：正常值：正常值： SACTSACT147ms 147ms 23 病窦综合征（病窦综合征（SSSSSS） n n 治疗治疗 n n 不伴快速心律失常者：阿托品、异丙不伴快速心律失常者：阿托品、异丙 肾等，无效时起搏器治疗肾等，无效时起搏器治疗 n n 伴快速心律失常者：用药物可加重心伴快速心律失常者：用药物可加重心 动过缓，应起搏器治疗动过缓，应起搏器治疗 24 房性心律失常 25 房性期前收缩房性期前收缩 (atrial premature beats)(atrial premature beats) n n 心房异位起搏点提前发出的心脏激动心房异位起搏点提前发出的心脏激动 n n 心电图心电图 1. 1.提前出现提前出现P P 波，形态与窦波，形态与窦P P不同不同 2. 2.P P -R-R间期间期0.120.12s s。P P 波可重叠于窦性激动波可重叠于窦性激动 的的T T波上，发生波上，发生P P 波未下传，也可发生波未下传，也可发生P P -R-R间期延长间期延长 3. 3.多数为不完全性代偿间歇，少数为完全性代偿间歇多数为不完全性代偿间歇，少数为完全性代偿间歇 4. 4.下传的下传的QRSQRS波群形态正常，亦可出现宽大畸形，称为室波群形态正常，亦可出现宽大畸形，称为室 内差传内差传 26 27 n n 房性早搏（二联律）房性早搏（二联律） 28 房性期前收缩房性期前收缩 (atrial premature beats)(atrial premature beats) 29 房性期前收缩房性期前收缩 (atrial premature beats)(atrial premature beats) 30 房性期前收缩房性期前收缩 (atrial premature beats)(atrial premature beats) n n 临床意义临床意义 1. 1. 病因：可见于各种器质性心脏病，并可能病因：可见于各种器质性心脏病，并可能 是快速性房性心律失常的先兆。吸烟、饮是快速性房性心律失常的先兆。吸烟、饮 酒、咖啡等可诱发酒、咖啡等可诱发 2. 2. 临床表现：心悸临床表现：心悸 3. 3. 治疗：治疗：病因治疗。病因治疗。药物治疗：药物治疗： 受体阻受体阻 滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪等滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪等 31 二、房性心动过速二、房性心动过速 ( (atrial tarchycardia)atrial tarchycardia) n n 1 1自律性房速自律性房速 n n 2 2折返性房速折返性房速 n n 3. 3. 紊乱性房速紊乱性房速 P P 波形态与窦性波形态与窦性P P波不同，心率常在波不同，心率常在150-200150-200次次/ / 分之间。其中分之间。其中P P 波形态各异，波形态各异，P P - P- P 、 P P -R-R不等不等 者称为者称为“ “多形性多形性” ”或或“ “紊乱性紊乱性” ”房性心动过速房性心动过速 32 33 房性心动过速（房性心动过速（atrial tachycardiaatrial tachycardia） 阵发性房速伴阵发性房速伴2 21 AVB1 AVB 34 房性心动过速（房性心动过速（atrial tachycardiaatrial tachycardia） 紊乱性房速紊乱性房速 35 心房扑动（心房扑动（atrial flutteratrial flutter） n n 病因：各种器质性心脏病、甲亢、酒精中毒等，亦可无器质病因：各种器质性心脏病、甲亢、酒精中毒等，亦可无器质 性病变性病变 n n 临床表现临床表现 1 1. .不稳定倾向。按摩颈动脉窦心率成比例减慢不稳定倾向。按摩颈动脉窦心率成比例减慢 2 2. .可无症状。心室率快时，可诱发心绞痛、心衰可无症状。心室率快时，可诱发心绞痛、心衰 3 3. .快速的颈静脉扑动，快速的颈静脉扑动，S S 1 1 有变化，可听到心房音有变化，可听到心房音 n n 心电图改变心电图改变 1.P1.P波消失，规律的锯齿状扑动波（波消失，规律的锯齿状扑动波（F F波），频率波），频率 250350 250350bpmbpm 2. 2.心室律规则或不规则，一般为心室律规则或不规则，一般为2:12:1或或4:14:1传导传导 3.QRS 3.QRS波群形态正常，亦可出现室内差传波群形态正常，亦可出现室内差传 36 房扑房扑 37 心房扑动（心房扑动（atrial flutteratrial flutter） 38 心房扑动（心房扑动（atrial flutteratrial flutter） n n 治疗治疗 1 1减慢心室率药物：洋地黄、减慢心室率药物：洋地黄、 受体受体 阻滞剂，减慢心率后可能转为窦律阻滞剂，减慢心率后可能转为窦律 2. 2. 复律：复律：直流电复律；直流电复律；普罗帕酮；普罗帕酮； 胺碘酮；胺碘酮；超速抑制；超速抑制；射频消融术射频消融术 39 心房颤动（心房颤动（atrial fibrillationatrial fibrillation） n n 病因病因 1 1. .各种器质性心脏病：各种器质性心脏病：风心病；风心病；冠心病；冠心病；甲心病；甲心病；高心病；高心病； 其它其它 2 2. . 其它疾病：缺氧、酒精中毒等其它疾病：缺氧、酒精中毒等 3 3. . 孤立性房颤孤立性房颤 4. 4. 慢慢快综合征快综合征 n n 临床表现临床表现 1 1. . 可无症状。心室率快时（可无症状。心室率快时（150150bpmbpm）发生心绞痛、心衰发生心绞痛、心衰 2 2. S1. S1强弱不一，心律绝对不规则，脉搏短绌，颈静脉搏动强弱不一，心律绝对不规则，脉搏短绌，颈静脉搏动a a波消失波消失 3. 3. 动脉栓塞并发症动脉栓塞并发症 40 房颤的发生机制房颤的发生机制 During sinus rhythm,the SA node serves as the hearts pacemaker while the AV node acts as the gatekeeper to the ventricles Illustration depicting macro reentrant circuit activity during a run of complex atrial fibrillation 41 心房颤动（心房颤动（atrial fibrillationatrial fibrillation） n n 心电图心电图 1. 1.P P波消失，形态、间距、振幅不一致的房颤波（波消失，形态、间距、振幅不一致的房颤波（f f波），频率波），频率 350600350600bpmbpm 2. 2. R-RR-R间距极不规则间距极不规则 3. QRS3. QRS波群形态正常，可发生室内差传波群形态正常，可发生室内差传 42 心房颤动（心房颤动（atrial fibrillationatrial fibrillation） n n 治疗治疗 1. 1.急性房颤：急性房颤：24482448h h以内。以内。 先减慢心室率后，可复律。洋先减慢心室率后，可复律。洋 地黄、地黄、 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，静注；受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，静注；无效时，无效时， 可采用电复律或药物复律可采用电复律或药物复律 2. 2.慢性房颤：慢性房颤：控制心室率：洋地黄、控制心室率：洋地黄、 受体阻滞剂或非二氢受体阻滞剂或非二氢 吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓）；吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓）；复律：电复律或药复律：电复律或药 物复律：普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮等物复律：普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮等 3. 3. 预防栓塞并发症：预防栓塞并发症：华法林，华法林，INR2.03.0INR2.03.0；阿司匹林阿司匹林 4. 4. 射频消融、外科手术、植入式心房除颤器射频消融、外科手术、植入式心房除颤器 43 房室交界区性心律失常房室交界区性心律失常 44 房室交界区性期前收缩房室交界区性期前收缩 （premature atrioventricular junctional beatspremature atrioventricular junctional beats） n n 心电图心电图 1 1分别产生提前的分别产生提前的QRSQRS波群和逆行波群和逆行P P波。逆波。逆P P可位于可位于QRSQRS之前（之前（PRPR 0.12s0.12s）、）、之中或之后（之中或之后（RPRP0.20s0.20s） 2. QRS2. QRS波群形态正常，可发生室内差传波群形态正常，可发生室内差传 3. 3. 代偿间歇一般为完全性代偿间歇一般为完全性 45 n n 房室交界区性逸搏与心律房室交界区性逸搏与心律 46 n n 非阵发性房室交界区性心动过速（非阵发性房室交界区性心动过速（ 加速性交界区性自主心律）加速性交界区性自主心律） 47 房室交界区相关的折返性心动过速房室交界区相关的折返性心动过速 n n 阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（PSVTPSVT） n n 窦房结折返性心动过速（窦房结折返性心动过速（SNRTSNRT） n n 心房内折返性心动过速（心房内折返性心动过速（IARTIART） n n 房室结内折返性心动过速（房室结内折返性心动过速（AVNRTAVNRT） n n 房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（AVRTAVRT） 通常无器质性心脏病通常无器质性心脏病 48 房室交界区相关的折返性心动过速房室交界区相关的折返性心动过速 n n 临床表现临床表现 n n 突然发作，突然终止，持续时间长短不一。心悸突然发作，突然终止，持续时间长短不一。心悸 、胸闷、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心衰、休、胸闷、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心衰、休 克克 n n 心率心率150250150250bpmbpm，律绝对规则，律绝对规则，S S 1 1 强度恒定强度恒定 49 房室交界区相关的折返性心动过速房室交界区相关的折返性心动过速 n n AVNRTAVNRT的心电生理与发生机制的心电生理与发生机制 n n 房室结双径路：房室结双径路： n n 快（快（ ）径路传导速度快而不应期长径路传导速度快而不应期长 n n 慢（慢（ ）径路传导速度慢而不应期短径路传导速度慢而不应期短 n n 发生机制：发生机制： n n 心房刺激或房早正遇快径路不应期时，激动从慢径心房刺激或房早正遇快径路不应期时，激动从慢径 路下传至心室，路下传至心室，S-RS-R或或P P -R-R间期延长，经快径路返回间期延长，经快径路返回 心房，产生逆心房，产生逆P P，再经快径路下传，再经快径路下传，AVNRTAVNRT发作发作 n n 心房期前刺激可诱发和终止室上速心房期前刺激可诱发和终止室上速 50 房室交界区相关的折返性心动过速房室交界区相关的折返性心动过速 n n 发生折返必备的发生折返必备的3 3个条件个条件 折返环折返环 单相阻滞单相阻滞 缓慢传导缓慢传导 n n 功能性双径路的存在功能性双径路的存在 快径路（传导速度快，不应期长）快径路（传导速度快，不应期长） 慢径路（传导速度慢，不应期短）慢径路（传导速度慢，不应期短） n n 异位激动进入折返环异位激动进入折返环 51 房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速 n n AVNRT AVNRT示意图示意图 52 房室交界区相关的折返性心动过速房室交界区相关的折返性心动过速 n n 心电图心电图 n n 心率心率150250150250bpmbpm，节律规则节律规则 n n QRSQRS波群形态正常，亦可发生室内差传或原有束支阻滞波群形态正常，亦可发生室内差传或原有束支阻滞 n n 逆行逆行P P波常埋藏于波常埋藏于QRSQRS波群内或位于其终末部分波群内或位于其终末部分 n n 起始突然，常由房早诱发，第一个起始突然，常由房早诱发，第一个P-RP-R间期显著延长间期显著延长 53 房室交界区相关的折返性心动过速房室交界区相关的折返性心动过速 n n 治疗治疗 n n 急性发作期急性发作期 n n 刺激迷走神经：刺激迷走神经：颈动脉窦按摩；颈动脉窦按摩； ValsalvaValsalva动作；动作；诱导恶诱导恶 心反射；心反射；冷水浸面冷水浸面 n n 药物：药物：腺苷腺苷612mg612mg，iv iv；钙通道阻滞剂：维拉帕米钙通道阻滞剂：维拉帕米5mg5mg， iv iv；或地尔硫卓；或地尔硫卓0.250.35mg/kg 0.250.35mg/kg ，iv iv；洋地黄：毛花甙丙洋地黄：毛花甙丙 0.4mg0.4mg，iv iv； 受体阻滞剂：艾司洛尔受体阻滞剂：艾司洛尔50200g/kg50200g/kg，iv iv（1min1min ）或美托洛尔）或美托洛尔5mg5mg，iv iv；普罗帕酮普罗帕酮12mg/kg12mg/kg，iv iv； 其它药物：升压药物等其它药物：升压药物等 n n 食管心房调搏术：超速抑制食管心房调搏术：超速抑制 n n 直流电复律术：洋地黄中毒者不能应用直流电复律术：洋地黄中毒者不能应用 54 房室交界区相关的折返性心动过速房室交界区相关的折返性心动过速 n n 治疗治疗 n n 预防复发预防复发 n n 药物：洋地黄、长效钙通道阻滞剂、药物：洋地黄、长效钙通道阻滞剂、 受体受体 阻滞剂、普罗帕酮等阻滞剂、普罗帕酮等 n n 射频消融术：根治射频消融术：根治 55 预预 激激 综综 合合 征征 （Preexcitation syndromePreexcitation syndrome） n n 概念：房室之间传导途径异常，存在旁路概念：房室之间传导途径异常，存在旁路 ，心房冲动提前激动心室的一部分或全体，心房冲动提前激动心室的一部分或全体 n n 显性旁路显性旁路 n n 隐匿性旁路隐匿性旁路 56 形成预激综合征的解剖基础形成预激综合征的解剖基础 n n WPWWPW综合征综合征(Kent(Kent束束) ) (A(A型型 B B型型) ) n n Mahaim(Mahaim(马海姆马海姆) )纤维纤维 n n JamesJames氏束氏束 57 预预 激激 综综 合合 征征 （Preexcitation syndromePreexcitation syndrome） 病因及临床表现病因及临床表现： n n 1. 1. 大多无器质性心脏病。大多无器质性心脏病。 n n 2. 2. 预激本身不引起症状。预激本身不引起症状。 n n 3. 3. 并发快速性心律失常（并发快速性心律失常（1.8%1.8%）：）： n n AVRTAVRT：占占80%80% n n 房颤：占房颤：占1530%1530% n n 房扑：占房扑：占5%5% n n 频率过快的心动过速，如预激并房颤，可发生室频率过快的心动过速，如预激并房颤，可发生室 颤或心衰、低血压颤或心衰、低血压 58 预预 激激 综综 合合 征征 （Preexcitation syndromePreexcitation syndrome） n n 心电图心电图 n n 典型预激：典型预激：PRPR间期间期0.120.12s s；QRSQRS波起始部波起始部 有预激波（有预激波（ 波）；波）；QRSQRS波群增宽；波群增宽；继发性继发性 ST-TST-T改变改变 n n 分型分型 n n A A型：型：V V 1 1 VV 6 6 导联导联 波及波及QRSQRS主波均向上，一般为左主波均向上，一般为左 侧旁路或右室后底部侧旁路或右室后底部 n n B B型：型：V V 1 1 导联导联 波及波及QRSQRS主波向下，主波向下，V V 5 5 、V V 6 6 导联向上导联向上 ，一般为右侧旁路，一般为右侧旁路 59 预预 激激 综综 合合 征征 （Preexcitation syndromePreexcitation syndrome） 60 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndromesyndrome, WPW syndrome V V 1 1 V V 2 2 V V 3 3 V V 4 4 V V 5 5 V V 6 6 aVR aVL aVF aVR aVL aVF 61 62 右侧隐匿性旁道参与的右侧隐匿性旁道参与的AVRTAVRT 63 预激合并房颤预激合并房颤 64 65 预预 激激 综综 合合 征征（Preexcitation syndromePreexcitation syndrome） n n 治疗治疗 n n 射频消融术射频消融术 n n 正向正向AVRTAVRT发作时，参照发作时，参照AVNRTAVNRT n n 并发逆向并发逆向AVRTAVRT、房扑、房颤时，选择延长旁房扑、房颤时，选择延长旁 路不应期的药物，如普罗帕酮、胺碘酮、普鲁路不应期的药物，如普罗帕酮、胺碘酮、普鲁 卡因胺等，不能应用洋地黄、维拉帕米、利多卡因胺等，不能应用洋地黄、维拉帕米、利多 卡因等药物卡因等药物 n n 预防发作预防发作 66 室性心律失常室性心律失常 67 68 室性期前收缩室性期前收缩 （PVCPVC） n n 心室异位起搏点提前发出的心脏激动心室异位起搏点提前发出的心脏激动 n n 病因病因 n n 功能性：见于正常人，神经症候群功能性：见于正常人，神经症候群 n n 器质性心血管疾病：冠心病、心肌炎、心肌病器质性心血管疾病：冠心病、心肌炎、心肌病 等等 n n 其它：药物、手术、物理、化学刺激、电解质其它：药物、手术、物理、化学刺激、电解质 紊乱等紊乱等 69 室性期前收缩室性期前收缩 n n 临床表现临床表现 n n 偶发者一般无症状偶发者一般无症状 n n 功能性期前收缩者敏感性高，休息时增多；器功能性期前收缩者敏感性高，休息时增多；器 质性期前收缩者活动时增多质性期前收缩者活动时增多 n n 心悸、间歇、停顿、有力跳动、胸闷、咳嗽、心悸、间歇、停顿、有力跳动、胸闷、咳嗽、 咽部不适等症状咽部不适等症状 n n 闻及提前心音，闻及提前心音，S S 1 1 增强，增强，S S 2 2 减弱或消失。桡动减弱或消失。桡动 脉搏动减弱或消失。颈静脉可见巨大的脉搏动减弱或消失。颈静脉可见巨大的a a波波 70 71 室性期前收缩室性期前收缩 n n 心电图心电图 n n 提前出现提前出现QRSQRS波群，宽大畸形，波群，宽大畸形，STSTT T方向与方向与QRSQRS主波主波 方向相反方向相反 n n 偶联间期（配对间期）恒定偶联间期（配对间期）恒定 n n 完全性代偿间歇，也可为间位性完全性代偿间歇，也可为间位性 n n 偶发、频发、联律（二联律、三联律等）、成对出现偶发、频发、联律（二联律、三联律等）、成对出现 ，连续三个为短阵室速，单形性、多形性或多源性，连续三个为短阵室速，单形性、多形性或多源性 72 73 室性期前收缩室性期前收缩 n n 治疗治疗 n n 无器质性心脏病无器质性心脏病 n n 解除思想顾虑，避免诱发因素解除思想顾虑，避免诱发因素 n n 药物治疗：药物治疗： 受体阻滞剂、美西律、受体阻滞剂、美西律、 普罗帕普罗帕 酮、莫雷西嗪等酮、莫雷西嗪等 74 室性期前收缩室性期前收缩 n n 治疗治疗 n n 急性心肌缺血：尤其是急性心肌缺血：尤其是AMIAMI。危险性室性期危险性室性期 前收缩：频发、多源、多形、成对、连续前收缩：频发、多源、多形、成对、连续3 3个以个以 上、上、RonTRonT、RonPRonP等。首选等。首选 受体阻滞剂，可选受体阻滞剂，可选 用利多卡因；用利多卡因；有心衰、休克者，改善血流动有心衰、休克者，改善血流动 力学，注意有无洋地黄中毒、低钾、低镁等力学，注意有无洋地黄中毒、低钾、低镁等 n n 慢性心脏病变：慢性心脏病变：类药物有效，总死亡率增类药物有效，总死亡率增 加；加；胺碘酮；胺碘酮； 受体阻滞剂降低受体阻滞剂降低MIMI后猝死后猝死 发生率、再梗死率和总死亡率发生率、再梗死率和总死亡率 75 室性心动过速室性心动过速 （ventricular tachycardia VTventricular tachycardia VT） n n 病因病因 n n 大多有器质性心脏病：冠心病、心肌病、心衰大多有器质性心脏病：冠心病、心肌病、心衰 、二脱、风心病等、二脱、风心病等 n n 其它病因：代谢障碍、电解质紊乱、长其它病因：代谢障碍、电解质紊乱、长QTQT综合综合 征等征等 n n 少数无器质性病变少数无器质性病变 76 室性心动过速室性心动过速 连续三外或以上室性期前收缩称为室性心动过速 室率140200次/分 QRS波宽大畸形 遇合适机会时可发生心室夺获 77 室性心动过速室性心动过速 n n 临床表现临床表现 n n 非持续性室速（非持续性室速（3030s s），），通常无症状通常无症状 n n 持续性室速（持续性室速（3030s s）伴血流动力学障碍与心肌伴血流动力学障碍与心肌 缺血。低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等缺血。低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等 n n 律轻度不规则，律轻度不规则，S S 1 1 、S S 2 2 分裂，分裂，S S 1 1 强度经常变化，强度经常变化， 间歇出现巨大间歇出现巨大a a波波 78 室性心动过速室性心动过速 n n 心电图心电图 n n 心电图特征心电图特征 n n 发作突然，发作突然，3 3个或个或3 3个以上的室性期前收缩连续出现个以上的室性期前收缩连续出现 n n 心室率通常为心室率通常为100250100250bpmbpm，律基本规则律基本规则 n n QRSQRS波群宽大畸形，波群宽大畸形，ST-TST-T方向与方向与QRSQRS主波方向相反主波方向相反 n n 干扰性房室分离；干扰性房室分离；心室夺获；心室夺获；室性融合波室性融合波 79 paroxysmal ventricular tachycardia, PVTparoxysmal ventricular tachycardia, PVT 80 室性心动过速室性心动过速 81 室性心动过速室性心动过速 n n 治疗治疗 n n 治疗原则治疗原则 n n 病因治疗病因治疗 n n 无器质性病变、非持续性无器质性病变、非持续性VTVT同室性期前收缩同室性期前收缩 n n 持续性持续性VTVT给予治疗给予治疗 n n 充分认识抗心律失常药物致心律失常作用（充分认识抗心律失常药物致心律失常作用（ 受体阻受体阻 滞剂、胺碘酮能改善预后）滞剂、胺碘酮能改善预后） 82 室性心动过速室性心动过速 n n 治疗治疗 n n 终止终止VTVT发作发作 n n 积极药物治疗，无效时改用直流电复律积极药物治疗，无效时改用直流电复律 n n 常用药物有：胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、普常用药物有：胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、普 罗帕酮。洋地黄中毒者不宜电复律罗帕酮。洋地黄中毒者不宜电复律 n n 必要时经静脉右室超速抑制必要时经静脉右室超速抑制 83 室性心动过速室性心动过速 n n 治疗治疗 n n 预防复发预防复发 n n 寻找和治疗病因与诱因寻找和治疗病因与诱因 n n 选择有效药物，注意药物不良反应选择有效药物，注意药物不良反应 n n 受体阻滞剂能降低受体阻滞剂能降低AMIAMI后猝死发率后猝死发率 n n 维拉帕米可用于维拉帕米可用于“ “维拉帕米敏感性室速维拉帕米敏感性室速” ”患者（右束患者（右束 支阻滞图形伴电轴左偏）支阻滞图形伴电轴左偏） n n 植入式心脏复律除颤器植入式心脏复律除颤器 n n 外科手术外科手术 n n 射频消融术射频消融术 84 三、特殊类型的室速三、特殊类型的室速 n n 1 1加速性心室自主加速性心室自主节节律：自律性律：自律性 n n （缓慢性或缓慢性或非阵发性室速）非阵发性室速） 频率频率 60100bpm60100bpm，易发生干扰性房室脱节，易发生干扰性房室脱节， 可出现心可出现心 室夺获和心室融合波室夺获和心室融合波 85 l2. 尖端扭转型室速 ：QRS波群的振幅与波 峰呈周期性改变， l宛如围绕等电位线连续扭转，见于低钾血症 、先天性长Q-T间期综合征等。 86 四、心室扑动与心室颤动四、心室扑动与心室颤动 n n （一）定义（一）定义 n n 1 1室扑：心室快而微弱的无效收缩，其室扑：心室快而微弱的无效收缩，其 心电图心电图QRSQRS波群与波群与T T波无法区分称为室扑。波无法区分称为室扑。 n n 2. 2. 室颤：心室肌纤维更快而不协调的乱颤室颤：心室肌纤维更快而不协调的乱颤 ，心电图，心电图QRSQRS波群与波群与T T波消失，代之以室颤波消失，代之以室颤 波。波。 87 n n （二）病因（二）病因 n n 见于各种心血管疾病，尤其是冠心见于各种心血管疾病，尤其是冠心 病、病、AMIAMI； n n 电解质紊乱电解质紊乱、抗心律失常药物、严抗心律失常药物、严 重缺血缺氧、预激并房颤、重缺血缺氧、预激并房颤、电击伤等；电击伤等； 88 n n （三）心电图（三）心电图 n n 1 1室扑：波幅大而规则、呈正室扑：波幅大而规则、呈正弦弦图图 形，频率形，频率150300150300bpmbpm。 n n 2. 2. 室颤：波形、振幅、频率极不规室颤：波形、振幅、频率极不规 则，无法辨认则，无法辨认QRSQRS、STSTT T。 89 n n3. 3. 心室扑动心室扑动(ventricular flutter(ventricular flutter ) ) 大振幅波动，频率达到大振幅波动，频率达到200-250bpm200-250bpm，且，且QRSQRS与与 ST-TST-T无从分辨无从分辨 90 n n 4. 4.心室颤动心室颤动(ventricular fibrillation(ventricular fibrillation ) ) 频率达到频率达到200-500bpm200-500bpm，波形及振幅均不规则，波形及振幅均不规则， 呈混乱细小的波动呈混乱细小的波动 91 n n （四）临床表现（四）临床表现 n n 两者均为心脏骤停，突然停止有效两者均为心脏骤停，突然停止有效 排血，突然意识丧失、抽搐、呼吸停排血，突然意识丧失、抽搐、呼吸停 顿、听诊心音消失，脉搏触不到，血顿、听诊心音消失，脉搏触不到，血 压无法测到，抢救不及时，很快死亡压无法测到，抢救不及时，很快死亡 。 92 n n ( (五五) )治疗治疗 n n 参见参见“ “心脏骤停与心脏性猝死心脏骤停与心脏性猝死” ”。主。主 要措施为人工胸外按压、人工呼吸、要措施为人工胸外按压、人工呼吸、 电复律、药物复律等。电复律、药物复律等。 93 心脏传导阻滞心脏传导阻滞 94 心脏传导阻滞心脏传导阻滞 n n 定义和分类定义和分类 冲动在传导系统的任何部位传导时发冲动在传导系统的任何部位传导时发 生的减慢或阻滞生的减慢或阻滞 按发生程度分为：按发生程度分为： n n 一度（传导延缓）一度（传导延缓） n n 二度（部分冲动传导中断）二度（部分冲动传导中断） n n 三度（传导完全中断）三度（传导完全中断） 95 房房 室室 传传 导导 阻阻 滞滞 （atrioventricular block AVBatrioventricular block AVB） n n 病因病因 n n 功能性病变：迷走神经张力增高功能性病变：迷走神经张力增高 n n 器质性心脏病变：冠心病、器质性心脏病变：冠心病、AMIAMI、心肌炎、心心肌炎、心 肌病、风心病、先心病等肌病、风心病、先心病等 n n 传导系统或心肌退行性变：传导系统或心肌退行性变：LevLev病、原因不明的病、原因不明的 传导系统纤维化等传导系统纤维化等 n n 其它：手术、损伤、电解质紊乱、药物中毒等其它：手术、损伤、电解质紊乱、药物中毒等 96 房房 室室 传传 导导 阻阻 滞滞 n n 临床表现临床表现 n n 一度一度AVBAVB：常无症状，常无症状，S S 1 1 n n 二度二度AVBAVB：心悸、自觉心搏脱漏心悸、自觉心搏脱漏 n n 三度三度AVBAVB：乏力、胸闷、头晕、心绞痛、心衰乏力、胸闷、头晕、心绞痛、心衰 症状，症状，AdamsAdamsStokesStokes综合征。严重者可猝死。综合征。严重者可猝死。 S S1 1 强弱不一、大炮音、强弱不一、大炮音、S S 2 2 可有分裂。颈静脉巨大可有分裂。颈静脉巨大 a a波波 97 房房 室室 传传 导导 阻阻 滞滞 n n 心电图心电图 n n 一度一度AVBAVB：PRPR间期间期0.200.20s s，每个每个P P波后波后 均有均有QRSQRS波群波群 98 一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞 P-R大于0.22秒 P-R间期虽正常，但较过去延长0.04秒 P波均能下传 99 100 房房 室室 传传 导导 阻阻 滞滞 n n 二度二度AVBAVB n n I I型：又称文氏阻滞（型：又称文氏阻滞（Wenckebach blockWenckebach block）。）。 PRPR间期逐渐延长（通常每次延长的绝对增加值多呈间期逐渐延长（通常每次延长的绝对增加值多呈 递减），直至递减），直至P P波受阻，后边无波受阻，后边无QRSQRS波群；波群；RRRR间期逐间期逐 渐缩短，直至渐缩短，直至P P波受阻；波受阻；包含受阻包含受阻P P波在内的波在内的RRRR间期间期 小于正常窦性小于正常窦性PPPP间期的两倍；间期的两倍；P P波受阻后，周而复始。波受阻后，周而复始。 101 二度一型房室传导阻滞二度一型房室传导阻滞 P-R间期逐渐延长，直至心室脱漏,周而复始 R-R进行性缩短，长R-R短R-R的两倍 102 房房 室室 传传 导导 阻阻 滞滞 n n 型：型：P P波突然受阻，下传的波突然受阻，下传的PRPR间期恒定间期恒定 不变，连续不变，连续2 2次或次或2 2次以上次以上QRSQRS波群脱漏者波群脱漏者 为高度房室传导阻滞，例如为高度房室传导阻滞，例如3:13:1，4:14:1传导传导 103 二度二型房室传导阻滞二度二型房室传导阻滞 P-R间期固定，时限可正常或延长 QRS波规律地或不定时脱漏，长R-R为窦律周期整倍数 104 房房 室室 传传 导导 阻阻 滞滞 n n 三度三度AVBAVB：称完全性房室传导阻滞：称完全性房室传导阻滞：P P波与波与 QRSQRS波群无关，各自有规律；波群无关，各自有规律；P P波频率快于波频率快于 QRSQRS波群频率；波群频率；交界区逸搏心律者，心室率交界区逸搏心律者，心室率 40604060bpmbpm， QRSQRS波群形态正常；波群形态正常；室性逸搏心室性逸搏心 律者，律者，QRSQRS波群波群4040bpmbpm，宽大畸形宽大畸形 105 三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞 106 房房 室室 传传 导导 阻阻 滞滞 n n 治疗治疗 n n 病因治疗病因治疗 n n AVBAVB的治疗的治疗 n n 一度和二度一度和二度I I型型AVBAVB：一般无需特殊治疗一般无需特殊治疗 n n 二度二度型和三度型和三度AVBAVB： 药物：阿托品、异丙肾等药物：阿托品、异丙肾等 ； 临时性或永久性心脏起搏治疗临时性或永久性心脏起搏治疗 107 室内传导阻滞室内传导阻滞 n n 定义、分类定义、分类 希氏束分叉以下部位的传导阻滞希氏束分叉以下部位的传导阻滞 可分为：可分为：右束支阻滞右束支阻滞 左束支阻滞左束支阻滞 左前分支阻滞左前分支阻滞 左后分支阻滞左后分支阻滞 可单支、双支或三支阻滞可单支、双支或三支阻滞 108 109 n n （二）病因（二）病因 n n 右束支阻滞较常见，可见于正常人，右束支阻滞较常见，可见于正常人， 常发生于各种心血管疾病。常发生于各种心血管疾病。 n n 左束支阻滞少见，绝大多数见于各种左束支阻滞少见，绝大多数见于各种 心血管疾病。心血管疾病。 n n 左前分支阻滞较为常见，左后分支阻左前分支阻滞较为常见，左后分支阻 滞较少见。滞较少见。 n n AMIAMI合并束支、分支阻滞者，病情重死合并束支、分支阻滞者，病情重死 亡率高。亡率高。 110 n n （三）临床表现（三）临床表现 n n 单支、双分支阻滞通常无症状。单支、双分支阻滞通常无症状。 可闻及可闻及S S 1 1 、S S 2 2 分裂。完全性三分支阻滞分裂。完全性三分支阻滞 的临床表现与三度的临床表现与三度AVBAVB相同，心室逸相同，心室逸 搏频率搏频率更更慢而不稳定，可发生心室停慢而不稳定，可发生心室停 搏，预后极差。搏，预后极差。 111 n n （四）心电图（四）心电图 n n 1 1右束支阻滞（右束支阻滞（RBBBRBBB）：）：RBBBRBBB后心室除后心室除 极的初始向量和中间向量基本不变，终末极的初始向量和中间向量基本不变，终末 向量指向右前方（右室除极）。向量指向右前方（右室除极）。 n n QRSQRS时限增宽，时限增宽， 0.120.12s s为完全性，为完全性， 0.120.12s s为不完全性；为不完全性； n n V V1 1、 、 V V2 2 导联呈导联呈rsRrsR ，RR粗钝，粗钝，V V 5 5 、V V 6 6 及其及其 他以他以R R波为主的导联波为主的导联S S波宽钝；波宽钝； n n V V 1 1 、V V 2 2 STST- -T T方向与方向与QRSQRS主波方向相反。主波方向相反。 112 1 2 2 1：正常心室除极始于室间隔中部，自左向右除极 2：随后左右心室游离壁从心内膜朝心外膜方向同时除极 1 2 V1 1 2 V5 正常 rSqR 113 1 2 3 右束支阻滞 1：心室除极仍始于室间隔中部，自左向右除极 2：随后通过浦氏纤维快速激动左室 3：最后通过缓慢的心室肌传导激动右室 V1 V5 1 2