临床医学概要第三节水肿课件

水肿 教学目的及要求 掌握全身性水肿的常见原因及发生机制、心源 性水肿与肾源性水肿的鉴别。 熟悉水肿发生的影响因素。 了解水肿中全身性水肿、局限性水肿、体腔积 水的界定，全身性水肿少见病因及局限性水 肿成因。 定义 水肿是指过多体液在组织间隙或体腔内积聚。 水肿可分为局限性水肿和全身性水肿。 体液积聚在体腔时(如胸腔、腹腔)称为积水 。 根据指压皮肤是否凹陷，水肿可分为凹陷性 和非凹陷性。 体液 （60% ） Total body fluid 细胞内液 （40%） Intracellular fluid (ICF) 细胞外液 （20%） 血浆(5%) Plasma 组织间液(15%) Interstitial fluid(ISF) 组织间隙 Interstitial 体腔 coelom Extracellular fluid (ECF) 正常体液分布 体液 （60% ） Total body fluid 细胞内液 （40%） Intracellular fluid (ICF) 细胞外液 （20%） 血浆(5%) Plasma 组织间液(15%) Interstitial fluid(ISF) 组织间隙 Interstitial 体腔 coelom Extracellular fluid (ECF) 细胞水肿 Cellular edema 稀血症 hyperdilution 水肿 积水 hydrops 正常体液分布 发生机制 组织液形成增多 血管内外液体交换平衡失调 体内外液体交换平衡失调（球 管失衡） 球管平衡基本形式 H2O Na 球-管平衡 0.5-1% 60-70% 近曲小管 远曲小管 集合管 39% 球 - 管失平衡 肾小球 滤过率 60-70% 39% 近曲小管 重吸收 远曲小管 集合管重 吸收 钠水潴留钠水潴留 球管平衡基本形式 60-70% H2O Na 球-管平衡 0.5-1% 近曲小管 远曲小管 集合管 39% 球 - 管失平衡 肾小球 滤过率 60-70% 39% 广泛的肾 小球病变 有效循环 血量 交感-肾上腺髓质S（+） 肾素-血管紧张素S（+） 球管平衡基本形式 H2O Na 球-管平衡 0.5-1% 60-70% 近曲小管 远曲小管 集合管 39% 球 - 管失平衡 肾小球 滤过率 60-70% 39% 近曲小管 重吸收 肾血流量 重新分布 肾小球滤 过分数 钠水潴留钠水潴留 球管平衡基本形式 Na 球-管平衡 0.5-1% 60-70% 近曲小管 远曲小管 集合管 39% 醛固酮 ADH 球 - 管失平衡 肾小球 滤过率 60-70% 39% 近曲小管 重吸收 远曲小管 集合管重 吸收 H2O 血管内外液体交换平衡失调 保持组织间液量平衡的主要因素(1)毛细 血管内静水压;(2)组织液的胶渗压;(3) 组织间隙机械压力(组织压);(4)血浆胶( 体)渗(透)压 【病因、发生机制和临床表现特点】 1全身性水肿 (1)心源性水肿 1)病因 任何原因引起的右心功能不全，如风心病 、心包积液。 2)水肿机制 静脉压增高：由于右心衰导致体循 环淤血，静脉压升高，致使毛细血管静脉端静水压 增高，血管内水分滤过到组织间隙的量增多。水 钠潴留：由于右心衰有效循环血量下降，肾血流量 减少，肾小球滤过率降低，导致肾素一血管紧张素 一醛固酮系统活跃，最终导引起水钠潴留。 3)表现特点 低位性、对称性、凹陷性；重者 出现胸、腹腔积液；右心衰竭表现。 (2)肾源性水肿 1)肾炎性 如急性肾小球肾炎。 水肿机制：炎症引起毛细血管通透性增高、肾血 流减少，继发性醛固酮增多导致水钠潴留。 表现特点：眼睑及颜面水肿出现早、快； 水肿指压凹陷不明显；血尿。 2)肾病性 如肾小球肾病。 水肿机制：低蛋白血症引起血浆胶体渗透压下 降，血容量减少，继发性醛固酮增加导致水钠潴留 。 3)表现特点：水肿出现快而重；指压凹陷明 显；低蛋白血症。 3)肝源性水肿 1)病因 各种原因所致的肝硬化。 2)水肿机制 低蛋白血症；继发性醛固酮增多 ；门脉高压。 3)表现特点 起病缓慢，腹水及下肢水肿逐 渐形成，往往腹水先出现；慢肝病表现， AG比值倒置。 (4)营养不良性水肿 1)病因 可因摄人不足或吸收障碍引起。 2)水肿机制 主要因营养不良导致低蛋白血症、血 浆胶体渗透压下降所致。 3)表现特点 先消瘦和体重下降，以后出现由低位 向上发展的水肿。 (5)黏液性水肿 1)病因 见于甲状腺功能减退症。 2)水肿机制 因甲状腺功能减退症者，组织液蛋白 质含量高，导致组织液胶体渗透压增高，水分聚集 于组织间隙。 3)表现特点 颜面及双下肢水肿较明显，呈非凹陷 性伴有甲状腺功能减退的其他表现。 2局限性水肿 (1)局部静脉回流受阻 见于上腔静脉或下腔静 脉阻塞综合征、血栓性静脉炎等。 (2)淋巴回流受阻 见于丝虫病引起的下肢淋巴 液画流受显表理为阴囊肿胀、下肢象皮肿 ： (3)毛细血管壁的渗透性增加 见于局部炎症、 创伤、过敏等因素引起的水肿。 【伴随症状】 1伴有肝大、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳 性，见于右心衰竭、心包积液等。 2伴有肝缩小变硬，消瘦，慢性肝病面容、蜘 蛛痣、黄疸，腹壁静脉呈放射状曲张，见于 肝硬化。 3伴尿少、血尿、蛋白尿、腰痛，见于急、慢 性肾炎。 1.年龄、性别、病程。 2.水肿发生的时间特点，有无诱因和前驱症状。首 发部位和发展顺序，累及的范围，是否受体位影响 。水肿发展的速度，是否为凹陷性，有无胸水、腹 水。 3.伴随症状：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹 。全身：有无心悸、气短、咳嗽、咳痰等心肺疾病 表现；尿量、尿色有无改变，有无高血压、尿检和 肾功能异常；有无胃肠道表现，皮肤黄染和出血倾 向；有无食欲不振、怕冷、反应迟钝、便秘等。 问诊要点 4.诊疗经过。 5.一般情况，尤其注意体