快速型心律失常的临床诊疗课件

LOGO 心律失常的临床诊疗 （一） 快速性心律失常的临床诊断与治疗 麦瑞林 东莞市企石医院内二科 C o m p a n y L o g o Contents 快速型心律失常的病因病理 1 快速型心律失常的临临床表现 2 快速型心律失常的诊断3 快速型心律失常的治疗 4 Company Logo 窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏 2017/3/53 Diagram 快速型 房性早搏、房性心动过动过 速、心房纤颤纤颤、心房扑 动动、陈发陈发性室上性心动动 过过速、室性早搏、心室 颤动颤动等。 按心率快慢的分类类 缓缓慢型 （窦窦性心动过动过 缓缓、房室传导传导 阻 滞） Company Logo Hot Tip 快速型心律失常的病因病理 概述： 心脏传导系统的解剖 心脏传导系统由负责正常冲动形成与传导的特殊心肌组成。 分为窦房结，结间束，房室结，希氏束，左、右束支以及浦氏纤维 网等几个部分。 Company Logo 快速型心律失常快速型心律失常病因病理病因病理 Company Logo 过早搏动：过早搏动：指起源于窦房结以外的异位起搏点提前提前激动引起的心脏搏动，简称早搏。 产生机制：折返激动；触发活动；异位起搏点兴奋性增高产生机制：折返激动；触发活动；异位起搏点兴奋性增高 部部 位：位： 房性、房室交界、室性房性、房室交界、室性 异位性心动过速（异位性心动过速（室上性心动过速、室性心动过速）： 异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律。异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律。 （实则期前收缩连续出现（实则期前收缩连续出现3 3次或次或3 3次以上，因此机制及部位同早搏）。次以上，因此机制及部位同早搏）。 注：房性与交界性心动过速，因注：房性与交界性心动过速，因PP不易辨认，故统称为不易辨认，故统称为“室上性心动过速室上性心动过速”。 扑动与颤动：扑动与颤动：是一种比阵发性心动过速更快的自身性房性或室性异位节律。是一种比阵发性心动过速更快的自身性房性或室性异位节律。 包括：房扑、房颤；室扑、室颤包括：房扑、房颤；室扑、室颤 产生机制：心肌的兴奋性增高，不应期缩短，同时伴有一定的产生机制：心肌的兴奋性增高，不应期缩短，同时伴有一定的 传导障碍，形成环行激动及多发微折返。传导障碍，形成环行激动及多发微折返。 vv 期前收缩常用术语期前收缩常用术语 (1)(1)联律间期（联律间期（coupling intervalcoupling interval） 异位波动与其前窦性搏动之间时距异位波动与其前窦性搏动之间时距 (2)(2)代偿间歇（代偿间歇（compensatory pausecompensatory pause） 异位波动代替窦性波动后出现长间歇异位波动代替窦性波动后出现长间歇 Company Logo (3)(3)插入性期前收缩插入性期前收缩 插入在两个相邻正常窦性搏动之间插入在两个相邻正常窦性搏动之间 (4)(4)单源性期前收缩单源性期前收缩 同一异位起搏点，形态联律间期相同同一异位起搏点，形态联律间期相同 (5)(5)多源性期前收缩多源性期前收缩 同一导联出现两种以上形态、联律同一导联出现两种以上形态、联律 间期间期 互不相同互不相同 Company Logo (6) (6)频发性期前收缩：常见二联律、三联律频发性期前收缩：常见二联律、三联律 二联律二联律 1 1正常正常+1+1早搏早搏 33次次 三联律三联律 2 2正常正常+1+1早搏或早搏或1 1正常正常+2+2早搏早搏 Company Logo Hot Tip Company Logo 心律失常的临床表现：心律失常的临床表现：图 发作可由情绪激动，疲劳等应激性因素引起，亦可无明显诱因; 发作时限可由数秒、数分至数日、数周不等; 少数慢性房性心动过速发作持续时间较长，有持续数年不终止者。 轻症：轻症：心悸、心悸、胸闷、胸痛、头晕、乏力等。 重症：重症：显著血流动力学障碍，显著血流动力学障碍，表现为面色苍白、虚脱、休克或发展为猝死虚脱、休克或发展为猝死 （主要室颤）（主要室颤）。 血液动力学障碍程度取决于心脏是否有器质性病变及其功能状态及心律失血液动力学障碍程度取决于心脏是否有器质性病变及其功能状态及心律失 常的性质。常的性质。 如原有器质性心脏病者可使病情加重，如冠心病者，诱发心绞痛，甚至心 肌梗死； 原有脑动脉硬化者，可加重脑缺血，一过性失语，偏瘫，甚至脑血管意 外。 Hot Tip Company Logo 心律失常的诊诊断：各种快速性心律失常的诊断主要依据临床表现结合心电图诊 断。（主要依据心电图） (一) 病史 (二) 体检检 (三)辅辅助检查检查 1.心电图电图 （ECG） 2.Halter心电图电图 （24小时动态时动态 心电图电图 ）图 3.运动试验动试验 心电图电图 （运动动平板心电图电图 ）图 4.食管心电图电图 （食道调调搏）图 5.心内电电生理检查检查 6.心脏脏彩超 7.电电解质质、T3、T4、TSH及原发发病的一些相关检检 查查 Diagram 1 期前收缩期前收缩 房性房性 房室交界房室交界 室性室性 2 异位性心动过速异位性心动过速 室上性心动过速（ 房性与交界性房性与交界性） 室性心动过速 3 扑动与颤动扑动与颤动 房扑、房颤房扑、房颤 室扑、室颤室扑、室颤 Company Logo 各种快速型心律失常的诊断 房性期前收缩房性期前收缩(premature premature atrialatrial contraction contraction) P P波提前出现波提前出现 形态与窦形态与窦P P不同，不同，P-RP-R 0.120.12s s QRSQRS形态一致形态一致, ,亦可出现室 内差异性传导而使QRS波 增宽或未下传 有不完全代偿间歇有不完全代偿间歇 Company Logo 交界性期前收缩交界性期前收缩(premature junctional contration) QRSQRS提前提前而其前无相关P波,如有 逆行P波可出现在QRS波群 之前（PR5分钟）iv(35-70mg)。无效者20分钟后可重复上述剂量，Max:10分钟，无效于首剂后10-30分钟重复第2剂。 静注：+NS/GS,5-10mg/h,Max:50-100mg/d。 v由于有负性心律、负性肌力、负性传导作用，有窦房结功能不全，房室传导阻滞 和心功能不全者慎用，禁忌与普罗帕酮等交替使用或与受体阻滞剂联合应用。 v三磷酸腺苷或腺苷：三磷酸腺苷5-20mg iv，一般应静脉途径快速静脉注射，也可 用腺苷6-12mg，2秒内静注（腺苷半衰期为6秒）。 v病窦或窦房结功能不全者应慎用，对老年患者，特别是合并冠心病者亦应慎用， 有过敏史者不宜使用。 v受体阻滞剂：普萘洛尔开始剂量为2-5mg iv，20-30分钟后可追加5mg。艾司洛 尔为短效剂，可用2.5-5mg iv以迅速控制室率. v对有低血压、心衰、哮喘者不宜应用受体阻滞剂终止室上速。 v洋地黄制剂：西地兰0.2-0.4mg+GS20-48ml iv，对伴心功能不全者可作为首选。 v其他药物：如胺碘酮、索他洛尔等亦可选用。 Company Logo Hot Tip Company Logo 2）过早搏动 房性期前收缩：频繁发作伴明显症状的房性期前收缩，应适当治疗。 对伴胆道、胃肠道及感染病灶，应积极治疗原发病，适当给予镇静剂。 由心力衰竭引起的房性期前收缩，适量洋地黄可达治疗目的。 用于抑制房性期前收缩的药物:受体阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮以及 胺碘酮等。 房室交界性过早搏动： 通常不需治疗，但起源点较低或出现过早可能会诱发室性快速心律失常， 应予控制。 心力衰竭患者合并交界性期前收缩，洋地黄治疗有一定作用。 此外受体阻滞剂，I类抗心律失常药及钙拮抗剂等也有一定疗效。 v室性期前收缩 v无器质性心脏病，但室性期前收缩频发引起明显心悸症状影响工作及生活 ，可酌情选用美西律、普罗帕酮。 v低危性室早：指5次/min/成对性/多源性/RonT，多见于器质性心脏病。( 可恶化为室速、室颤而猝死)。口服药物同低危性室早。 Company Logo v注：心率偏快，血压偏高者适宜用受体阻滞剂，如阿替洛尔或美托洛 尔。 v急性心肌梗死发病早期出现高危性室早均应治疗，宜静脉使用利多卡因； 利多卡因无效者，可用普鲁卡因酰胺或胺碘酮。 v急性肺水肿或严重心力衰竭并发室性期前收缩，治疗应针对改善血流动力 学障碍。 v慢性心脏病变如心肌梗死后或心肌病变患者并发室性期前收缩，特别是伴 随左室射血分数明显下降时，心脏性猝死的危险性将显著增加，故需药物治 疗。 v目前研究表明,应用低剂量胺碘酮能有效减少心脏性猝死。受体阻滞剂 虽对室性期前收缩疗效不显著，但能降低心肌梗死后猝死发生率。 Company Logo Hot Tip Company Logo 3）室性心动过速：图。 阵发性室速如无显著的血流动力学障碍，首先给予利多卡因50-100mg iv，2- 5min后可重复，有效后+GS以1-2mg/min（500-1000mg）继续静滴 或同步直流电复律50-100J； 或无效时可选胺碘酮75-150mg iv+GS20ml iv,后予300-450mg+GS250ml 静滴 0.5-1.0mg/min。 注： 持续性室速应及早行同步电复律。 尖端扭转型室速可用异丙肾上腺素0.5-1.0mg+10%GS250-500ml静滴，同 时 补钾补镁。图 洋地黄中毒引起室速者禁电复律（因易致室颤），应苯妥英钠+补钾。 并行心律引起室速者，如室率不快，没血流动力学障碍，可不予药物治疗， 针对病因治疗则可。 （并行心律指除主导心律（窦律）外，尚存在一个或多个异位起搏点，因这些异位起搏点周围具有保护性传入阻滞，可阻止其他激动传入，从而间断或持 续激动心房或心室，导致主导心律（窦律）与异位心律同时存在并争夺心房或心室，构成并行心律。ECG特点：各异位起搏点的联律间距明显不等（ 0.08s）;各异位起搏点的距离总是少于某一最小公倍数的倍数；伴或不伴室性融合波。图） vv易颤期或易损期易颤期或易损期( (vulnerable period)vulnerable period) 概念：从绝对不应期到相对不应期前一概念：从绝对不应期到相对不应期前一 半的半的 时间。受到刺激，可发生多处单向阻时间。受到刺激，可发生多处单向阻 滞和折返激动引起颤动。滞和折返激动引起颤动。 相当于心电图相当于心电图T T波顶峰前波顶峰前30ms30ms处。处。RonTRonT现象现象 出现室速、室颤。出现室速、室颤。 Company Logo Company Logo 电复律：图有血流动力学障碍，如患者已发生低血压、休克、 心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足，应迅速施行直流 电复律（单相除颤器360J或双相除颤器200J），电复律后仍有 复发可静滴胺碘酮稳定节律。图 室扑、室颤抢救原则：立即CPR和电除颤，预防复发和心源性 猝死。 电除颤：如快速性室性心律失常导致的心脏骤停，用单相除颤 器360J或双相除颤器200J）； 凡有室颤者应立即电除颤，“盲目”除颤可明显提高复苏率。 当心脏骤停超过5 min,除颤前先予短时（90-180s内）CPR（可 提高电复律成功率） 药物：电复律后仍有复发可静滴胺碘酮稳定节律。肾上腺素为一线药（因可使室颤波变粗，利于电除颤）。阿托品在严重心动过缓时使用；多巴胺、 间经胺在低血压是用。 同时纠正如低氧、低血容量、电解质紊乱、酸碱失衡等可逆病因及诱因。 Hot Tip Company Logo 4）房颤：心室率 55mm）、冠心病等均为发生栓塞的危险因素，应 口服华法令抗凝，不适合用华法令者，可改用阿司匹林100mg，每日1次。 Hot Tip Company Logo (3)非药物治疗 1）心脏电复律： 适应症：主要有急性快速异位心律失常及持续性心房颤动或心房扑动 两种。 阵发性室性心动过速可引起明显血流动力学改变而影响循坏功能，需 积极处理，一般选用药物，如无效就应尽早进行电复律。 心房颤动伴有下述情况，可行同步电复律：病程在1年以内，左房直 径小于50mm；心室律快，药物治疗无效；二尖瓣病变已矫治6周以上 ；甲状腺功能亢进已得到控制。 阵发性室上速包括房性心动过速，交界性心动过速，经药物治疗无效 时可用同步电复律。 同步直流电复律禁忌症：洋地黄中毒引起的心律失常；室上性心 律失常伴完全性房室传导阻滞；病态窦房结综合征中的快速性心律 失常；4电复律后使用药物无法维