下腰痛的诊断及防治策略之腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症课件

下腰痛的诊断及防治策略之 椎间盘突出症与椎管狭窄症 脊柱外科脊柱外科 下腰痛的概述 一、概念：下腰痛（low back Pain，LBP）是一组以下背、腰 骶、臀部疼痛为主要症状的综合征。 2017/3/9 二、下腰痛的流行病学特点 大约70-80的人一生中至少要经历一次腰痛。 我国下腰痛的患病率为11.5 治疗费用及误工所致的经济损失占国民生产总值的1.7。 具有病因复杂、症状多样、治疗周期长、复发率高等特点，复 发率高达85。 2017/3/9 下腰痛的概述 下腰痛的概述 三、下腰痛的分类 1. 腰部软组织病变或损伤（韧带、肌肉、筋膜） 常见疾病： 急性腰扭伤；慢性腰肌劳损 2.椎间盘病变（退变、膨出、突出） 常见疾病：椎间盘源性疼痛；腰椎间盘突出症； 3.腰部关节炎（增生性、强直性） 常见疾病：退行性腰椎滑脱；腰椎管狭窄症 4.腰椎骨本身病变（骨折、结核、肿瘤、骨质疏松症） 5.内脏病变（肾盂肾炎、尿路结石、盆腔炎、胰腺癌） 2017/3/9 2017/3/9 二、腰椎间盘突出症 1、发病机制：腰椎间盘突出症又名“腰椎间盘纤维环 破裂症”。 是指腰椎间盘退变与损伤，使纤维环部分或 完全破裂，髓核向外膨出或突出，压迫神经根，或刺激 脊髓，而引起的一组以腰腿痛为主的等症候群。 椎间盘病变-腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症示意图： 2017/3/9 椎间盘病变-腰椎间盘突出症 2.诊 断 症 状 临 床 诊 断 影像检查 体 征 特殊查体 椎间盘病变-腰椎间盘突出症 （1）临床症状： 病史：腰部的扭、挫、闪伤史，或慢性劳损等病史。 腰痛：反复发作，疼痛程度轻重不一，咳嗽等可诱发症状加重。 下肢放射痛：多为一侧下肢放射痛，疼痛沿坐骨神经区域放射。 双侧突出是两侧下肢交替发作，中央型突出则出现马尾神经症 状。 感觉障碍：日久可出现感觉迟钝、麻木等。中央型突出可以马鞍 区麻痹，重者出现大小便失禁。 2017/3/9 椎间盘病变-腰椎间盘突出症 （2）体征： 脊柱外观：变形（变直、脊柱侧弯） 腰部活动受限 压痛点：病变节段同侧椎间旁深压痛，重按压时下肢可有放射 痛。 根功能征：感觉减退、肌力减弱或消失，腱反射减弱或消失。 2017/3/9 椎间盘病变-腰椎间盘突出症 （3）体格检查 直腿抬高试验（） 痛 椎间盘病变-腰椎间盘突出症 直腿抬高加强试验（） 椎间盘病变-腰椎间盘突出症 (4)影像学检查 正、侧位X光片表现： 椎间隙变窄; 椎体边缘唇样增生。 X光片不能作为本症唯一影像学诊断依据！ 确诊需CT、MRI等检查的支持！ 椎间盘病变-腰椎间盘突出症 CT 检 查 正常椎间盘病变椎间盘 椎间盘病变-腰椎间盘突出症 MRI 检 查 椎间盘病变-腰椎间盘突出症 电生理检查-肌电图、体感诱发电位 2017/3/9 椎间盘病变-腰椎间盘突出症 2017/3/9 症 状 临 床 诊 断 影像检查 体 征 特殊查体 椎间盘病变-腰椎间盘突出症 2017/3/9 3.治疗： 椎间盘病变-腰椎间盘突出症 大多数病人可经非手术治疗缓解。 只有少数病人需手术治疗。 但部分严重病例，因突出的髓核很 大，神经压迫严重，需早期手术解除神经的压迫，否则神经将出 现不可恢复性改变。 18 （一）非手术治疗 （1）首先是要完全绝对卧床，早期急性期包括大 小便都不要下床，这样可以解除体重、肌力和外 来负荷对椎间盘的压力，是椎间盘突出症的基本 治疗方法。 椎间盘病变-腰椎间盘突出症 19 卧硬板床，急性病人一般于卧床3周后可明显好 转。此时即应逐惭开始腰背肌锻炼，并可在腰围 保护下起床活动。起床后继续加强腰背肌锻炼， 逐渐取消腰围。 注意：不可长期使用腰围而不加强背肌锻炼， 否则将使腰背肌肉萎缩，以后将更无法脱离腰围 。 椎间盘病变-腰椎间盘突出症 20 （2）牵引：牵引疗法是临床应用最多、最广泛 的一种疗法。牵引方法的疗效肯定, 牵引可以增 宽病变椎间隙, 减轻神经根受压, 缓解症状。牵引 方法是治疗方法中最基本, 并且应列为首要的一 步。特别是早期病人。 椎间盘病变-腰椎间盘突出症 21 （3）推拿按摩：单纯手法治疗不能使突出的髓核 还纳。但在改善局部微循环、缓解肌肉痉挛、改善 关节功能。手法应轻柔，不宜用暴力！。 （4）药物：使用脱水药、激素类药主要是使受压 的神经根水肿消退，减轻炎症反应，同时使用一些 对症的止痛药物。 （5）可同时配合中药热敷、理疗，效果肯定。 椎间盘病变-腰椎间盘突出症 22 手术适应证 (1) 病史超过半年，经过严格保守治疗无效，或保守治 疗有效，但经常复发且疼痛较重者； (2)首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，因疼痛难以 行动及入眠，被迫处于屈髋膝侧卧位，甚至跪位； (3)出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹； (4)患者中年，病史较长，严重影响工作和生活； （二）手术治疗 椎间盘病变-腰椎间盘突出症 23 手术方法： 1、微创治疗； 2、常规腰椎间盘摘除术； 3、腰椎间盘切除椎间融合内固定术； 4、椎间盘假体的运用； 椎间盘病变-腰椎间盘突出症 24 1.微创治疗 化学髓核溶解术； 经皮穿刺髓核切除术； 经皮激光椎间盘切除术； 射频消融髓核形术; 椎间孔镜手术 . 椎间盘病变-腰椎间盘突出症 2017/3/9 射频消融髓核形术 优点：微创性、费用低、疗效显著及并发症少。缺点：复发率较高。 椎间盘病变-椎间盘源性疼痛 适用： 突出小； 年轻； 不愿手 术。 26 五大优点： 创口小:微小切口，5mm-7mm,基本不留疤痕,有“钥匙孔”之 称。 疼痛轻:患者疼痛感小，手术采取局部麻醉，患者在清醒的状 态下完成手术。 恢复快:不对骨质造成损伤，使术后恢复时间缩短。 住院时间短:一般情况下手术后24小时可下床，即刻可以进食 ，费用相对降低。 出血少:术中几乎不出血。 缺点：复发；部分老年患者不适用。 椎间盘病变-腰椎间盘突出症 摘除髓核示意图 C型臂下显示 椎间孔镜下看到 椎间孔镜下看到摘取髓核碎片 摘除的髓核碎片 手术后神经根清晰可见 29 腰椎间盘摘除术 u 此手术方式是一种公认的、应用广泛的、疗效可靠的手术 方式，目前仍然被广泛的应用。通过手术直接摘除突出的髓核 组织，扩大神经根管以解除压迫，达到治疗的目的。手术要经 过切开皮肤，剥离骶棘肌，牵开以充分显露，咬除黄韧带及椎 板。根据咬除椎板的多少分为：1全椎板切除髓核摘除术，切 除双侧椎板及棘突，显露充分，减压彻底。2半椎板切除髓核 摘除术，切除一侧椎板，保留对侧椎板和棘突。3“开窗”式髓 核摘除术。 椎间盘病变-腰椎间盘突出症 30 u在后腰作纵 形皮肤切口 u用髓核钳摘除髓核 及游离的纤维环组织 椎间盘病变-腰椎间盘突出症 腰椎间盘摘除术 31 优点： 彻底切除椎间盘，本节段无复发； 神经减压彻底，效果肯定； 直视下神经损伤见险较小 缺点：创伤较大、出血稍多、术后恢复所需时间较长 、邻近节段退变 椎间盘病变-腰椎间盘突出症 32 腰椎间盘切除椎间融合内固定术； 椎间盘病变-腰椎间盘突出症 预防 1、同慢性腰肌劳损。 2、避风寒，注意休息，适当进行腰部功能锻 炼。 3、劳动时腰部宜用腰围固定，以保护腰椎的稳 定性。 椎间盘病变-腰椎间盘突出症 腰椎骨质病变-骨质疏松症 腰椎管狭窄症 下腰痛的概述 内容内容 腰椎管 狭窄症 腰部软组织病变或损伤-急性腰扭伤；慢性腰肌劳损 2017/3/9 总结 椎间盘病变-椎间盘源性疼痛；腰椎间盘突出症 1.腰椎管狭窄症：腰椎管狭窄症是一组慢性进行性脊髓、马尾 及脊神经疾病。是由椎管发生的骨性和（或）纤维性狭窄引起 的脊髓、马尾及脊神经根的压迫而出现相应的神经功能障碍。 分类： 1.原发性（3%）：由于先天椎管发育不全，以致椎管本身和神经根管矢状径狭窄 ，使脊神经根或马尾神经遭受刺激和压迫，出现一系列临床症状。 2.继发性（97%）：后天因素如椎间盘突出、黄韧带增厚、小关节增生、 腰椎滑脱等多种原因导致椎管容积变小，神经受压而出现以腰痛、下肢胀 痛、活动受限等症状的综合征。 2017/3/9 腰椎管狭窄症 2.临床表现： 1、间歇性跛行：当患者步行一定距离（数米-数百米）后，出现一侧和双侧腰 酸、腿疼、下肢麻木、无力以致跛行，当蹲下或坐下休息数分钟后有可继 续步行，严重者不能下地行走。 2、腰部后伸受限及疼痛：当腰椎由中立位到后伸位时，管腔内压力急剧增高 ，并由此出现各种症状。 3、主述与客观检查的不符合：主述多，休息后客观检查常为阴性。 4、除上述三大症状外，临床还可以出现以下症状和体征： (1)腰部症状：主要表现为腰痛、无力、易疲劳，但屈颈试验阴性。 (2)下肢根性症状：多为双侧性，可与腰椎间盘突出症相似，尤以步行时为甚 ，但休息后缓解或消失。 5、慢性病程反复发作。 腰椎管狭窄症 3.辅助检查： （1）X线 腰椎管狭窄症 神经根 侧隐窝 椎间盘 3.辅助检查： （2）CT 腰椎管狭窄症 CT:中央性椎管狭窄 腰椎管狭窄症 椎管狭窄硬膜囊受压 腰椎管狭窄症 4.诊断： 1、病史、症状 2、查体 3、辅助检查 腰椎管狭窄症 5、治疗 一、保守治疗指征： 适用于轻度腰椎管狭窄，症状较轻，并对 生活、工作影响不严重者。普遍认为，腰椎 管狭窄症总的自然发展趋向不良，应尽早手 术。 2017/3/9 腰椎管狭窄症 保守治疗方法： 1、卧床休息 2、消炎止痛药物治疗（吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬） 3、物理治疗(解除肌肉痉挛，局部热敷) 4、骨盆牵引 5、腰背肌锻炼（同前） 6、腰围保护 2017/3/9 腰椎管狭窄症 保守治疗方法： 1、卧床休息 2、消炎止痛药物治疗（吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬） 3、物理治疗(解除肌肉痉挛，局部热敷) 4、骨盆牵引 5、腰背肌锻炼 6、腰围保护 2017/3/9 腰椎管狭窄症 二、手术治疗指征： 1.症状、体征严重影响生活、工作，经系统保守 治疗3个月以上明显无效者。 2.神经根和马尾神经广泛被压受损或瘫痪者。