儿童少期常见的精神障碍课件

儿童精神障碍（二 ） 北京大学第六医院 李 雪 LOGO LOGO LOGO 孤独症 Autism 通常起病于3岁之前、由于神经 发育异常导致的广泛发育障碍， 以社会交往障碍、交流障碍、局 限性兴趣和刻板的行为方式为主 要临床表现。 LOGO 孤独症流行病学调查 0.45 1.5 6 - 0.5 LOGO 2014年美国CDC的新数据 1/68 LOGO 录像观察点？ 目光 交流 互动 分享 同伴 关系 表情 情感 核心症状（一） LOGO 社会交往障碍 Impairment in social interaction 目光 交流 互动 分享 同伴 关系 ？ 表情 情感 核心症状（一） LOGO 交流障碍 Impairment in communication 核心症状（二） 言语语性交流：重复、刻板 非言语语交流：手势势缺乏 LOGO 言语交流障碍 核心症状（二） 即刻模仿 人称代词词混淆 语音、语调、节奏的异常 重复、刻板言语 50%无语语言 LOGO 想象性的游戏 核心症状 自发地运用自己的身体或者玩具、物 品，模仿、再现、创造生活中的存在或者 不存在的场景。 LOGO 过家家，老鹰捉小鸡 LOGO 局限性兴趣和刻板行为 Restricted interests and stereotyped behavior 刻板的怪异行为 核心症状（三） 局限性的兴兴趣 LOGO 其他症状 精神发发育迟迟滞 75% 癫痫发癫痫发 作 42% 睡眠障碍 11% % 冲动动、自伤伤行为为 2443% LOGO 15 诊 断 v详细而正确的病史资料 v详细的精神检查 v症状及心理发育评定 v躯体和神经系统检查 v辅助检查 无明确的病理变化作为诊断依据 LOGO 16 孤独症相关评定 v智力和发育水平的评定 v社会适应能力的评定 v筛查和诊断量表的评定 v教育训练用量表 LOGO LOGO 17 智力和发育水平的评定 v丹佛发育筛查量表（DDST） v图片词汇测验（PPVT) v绘人测验 v斯坦福比奈智力量表 v韦氏儿童智力量表 v瑞文测验 LOGO 18 社会适应能力的评定 v儿童适应行为调查表 v婴幼儿适应行为量表 LOGO 19 儿童孤独症筛查量表 v 克氏孤独症行为量表（Clancy Autism Behavior Scale，CABS） v 儿童孤独症行为量表（Autism Behavior Checklist, ABC） v 婴幼儿孤独症量表（Checklist for Autism in Toddlers，CHAT） v 改良婴幼儿孤独症量表（Modified Checklist for Autism in Toddlers，M-CHAT） v 改良婴幼儿孤独症量表（Modified Checklist for Autism in Toddlers，M-CHAT） v不能单纯凭借上述量表来确定诊断 LOGO 20 儿童孤独症诊断量表 v 儿童孤独症评定量表（CARS） Schopler等于1980年编制，15个项目，界限分 30 v 孤独症诊断访谈量表（ADIR） v 孤独症诊断观察量表（ADOS） LOGO 21 教育训练用量表 v教育心理量表（PEP) v早期教育训练纲领 LOGO 22 Asperger综合征 v社会交往障碍 v兴趣与活动方式的局限、重复和刻板 v无明显言语和语言发育障碍 v认知发育正常 v运动技能发育障碍，动作较笨拙 LOGO 23 v对人际关系感兴趣，喜欢交往，但 不会以正确方式与人交往 v喜欢交谈，但内容虚饰、粗鲁、卖 弄学问或总集中在同一话题，特别 好争论，用语言虐待他人 v对暴力感兴趣，攻击行为多 v预后较孤独症好 Asperger综合征 LOGO 24 童年瓦解性精神障碍 （Heller综合征） v患病率0.11/10，000 v起病于2-3岁，之前发育完全正常 v已获得的各种能力迅速衰退，甚至消失：语言 、交往、认知、生活自理、大小便控制等 v对环境普遍丧失兴趣 LOGO 25 v刻板重复的行为，自伤行为 v77%伴有癫痫 v无运动功能受损 v倒退期后，进入平台期，相对稳定多年 v可能略有进步：40%可能重新说字词 20%可能重新说句子 v病因不清 v预后差 童年瓦解性精神障碍（Heller综合征） LOGO 26 孤独症的治疗 v教育训练（唯一有效的方法） v药物治疗（辅助作用） v家庭支持、咨询与指导 v其他：感觉统合训练、听力统合 训练、音乐治疗等 LOGO 27 教育训练 v目的：发展缺陷行为，促进各方 面能力的发展 v越早开始效果越好 v方法 ABA（应用行为分析） 结构式教学 图片交流系统 LOGO 28 预 后 v73%患者社会适应商小于70 v269% 适应良好 v269% 帮助下生活自理 v462% 不能适应社会生活，需照顾和 养护 LOGO 29 影响预后的因素 v5岁时有无交流性语言 v智商水平是否在50以上 v早期干预是否及时、充分 LOGO 学习困难与学习技能发育障碍 LOGO 学习困难概念 v一般是只有适当学习机会的学龄期儿 童，由于环境、心理和素质等方面的 问题，致使学习技能的获得或发展障 碍。 v表现经常性的学业成绩不良。 v一般无智力缺陷，智商在70分以上。 LOGO 流行病学特征 v国外：20% v国内：13.2-17.4%。 v男：女：2：1。 LOGO 学习障碍儿童特点 类 型 能力与个性特征百分比 暂时性困难能力没有偏常，观察力中上水平；个性特征指标（包括 动机、意志、自我意识等）均在中上水平。 18.4 能力型困难思维、言语、数理、空间能力低；个性特征指标为中等 水平，坚持性较强，自我意识水平较高。能力差是主要 问题。 5.7 动力性困难能力基本没有偏常；个性特征指标水平基本偏低，焦虑 水平偏高。动机不足。 57.8 整体性困难思维、言语、数理能力低；动机、意志水平低。基本学 习技能匮乏，缺乏自信。 12.2 LOGO 学习困难的评价 v智力测验：智力水平，分析治理结构是否均衡和存 在缺陷。 v学业成就测验： v国外：广泛成就测验（WRAT）、个人成就测验 (PIAT) v国内：任课老师评价，一致性0.85 LOGO 学习困难儿童的评估 v历史资料：出生史、生长发育史、学习史等。 v现状资料：包括学业状况、学习能力、学习动机、 态度、社会技能以及兴趣特长等。 v背景资料：包括家庭教育背景、学校教育背景、社 区背景等。 LOGO 学习困难儿童的筛查方法 v课堂行为分析 v作业错误分析 v能力诊断 v出声思维诊断 v行为问题诊断 LOGO 特殊学习技能发育障碍 LOGO 概念 v 世界卫生组织对“学习障碍”的定义 : 从发育的早期阶段起，儿童获得学习技能的正常方式受 损。这种损害不是单纯缺乏学习机会的结果，不是智力发展 迟缓的结果，也不是后天的脑外伤或疾病的结果。这种障碍 来源于认识处理过程的异常，由一组障碍所构成，表现在阅 读、拼写、计算和运动功能方面有特殊和明显的损。 v 美国全国学习障碍委员会1981年定义： 学习障碍这样一个异质群体，在获取和利用聆听、说话 、阅读、书写、推理和数学能力方面，表现出显著的困难， 这些困难起因于个人内在因素，一般认为是中枢神经系统功 能失调。 LOGO 病因 v生物学因素： 遗传因素：单卵双胎同病率84%，双卵双胎同病率 29%。 解剖、生理异常：有轻度的脑结构异常、脑血流灌 注不足、脑电图轻度异常。 围产期与发育异常： v心理学因素 心理素质问题 认知结构与神经心理学异常 学习方法与策略问题 v环境因素 LOGO 临床表现 v特定阅读障碍： 阅读理解困难，阅读时容易出现错误，长时间停顿 或不知读到哪里了，短语划分不准确，词序颠倒， 错漏多。字符分辨困难，分不清p和b、甲与由等。 常常出现省略、替代、歪曲或添加单词或词组，不 能回忆阅读的内容。 听觉性阅读困难：不能记住所听到的内容。 视觉性阅读困难：不能记住所看到的内容。 LOGO 特定拼写障碍： v类型： 书写困难：视觉-运动整合障碍 再现困难：不能重现和复制所看到的形状、字符等 。 v表现：会说、会阅读，思维过程无问题，但不能产 生书写时所需要的精细运动，既不能自发地书写， 也不能临摹字母、数字或图形。视觉和运动功能都 正常，其缺陷不能把二者整合起来。 LOGO v特定性计算能力障碍： v不能记住数学公式，数字与符号联系困难，空间图 形概念混淆； v解应用题困难，心算、口算能力差。 v在认识时间、使用钱、解释地图或图表等方面困难 。 LOGO 特定学习技能障碍的筛查要点 v有一种或一种以上的阅读、书写、计算等学习技能 障碍，较应有的水平相差一年以上，或标准化成就 测验结果在第20百分位以下。 v这种损害必须具有特定性，即没有明显的智力低下 。 v损害必须在上学最初几年已存在，而不是受教育过 程中出现。 v没有任何外在因素可充分说明其学习困难。 v不是视觉、听觉损害或神经系统损害的直接结果。 LOGO 学习障碍儿童筛查量表 共24个项目，每个项目分5级评分。 vA1-4：理解记忆 vB5-9：语言表述 vC10-13：时间与空间知觉 vD14-16:运动能力 vE17-24：社会行为 v评定标准：量表总分 65，为LD可疑儿童; vA+B 20,为言语型LD； C+D +E 40，为非言 语型LD。 LOGO 儿童饮食与排泄障碍 LOGO 儿童饮食与排泄障碍 v 非器质性遗尿症：5岁以上或者智龄相当于5岁的儿童反复出 现的发生于白天或者夜间排尿失控现象。 v 病因：遗传因素、膀胱功能控制障碍，精氨酸加压素分泌障 碍，睡眠障碍，心理因素 v 治疗： v 改善父母教养方式 v 心理治疗 v 药物治疗：丙咪嗪、去氨基精加压素 v 预后良好：两个好转期5-7岁，12岁。 LOGO 儿童饮食与排泄障碍 v 非器质性遗粪症：4岁及智龄相当于4岁的儿童反复出现不自 主或者有意的在不适当的地点大便。 v 病因：排便控制不良、心理因素、生理因素 v 治疗： v 改善父母教养方式 v 保持肠道体内汞长 v 心理和行为治疗 v 生物反馈治疗 v 药物治疗：丙咪嗪 v 预后良好 LOGO v 异食癖：儿童持续的进食非食物性物质：土、石头、钉子、 香皂等，持续1月。 v 注意区别儿童将非食物性物品放在嘴里 v 病因：微量元素、心理因素 v 治疗： v 父母教育 v 行为和心理治疗 v 药物治疗：SSRI v 预后：良好，青春期以后好转。 儿童饮食与排泄障碍 LOGO v 神经性厌食 v 起病与青少年，多见于女性，以自己造成的有意的体重减轻 为特征的一种精神障碍。 怕胖观念 刻意节食、过度运动、诱吐、导泻 明显体重下降 正常下限的15%，体重指数17.5(成人) 内分泌紊乱：闭经等 v 治疗：综合性治疗 对症支持 行为矫正和心理治疗 药物治疗：SSRI 小剂量抗精神病药物 儿童饮食与排泄障碍 LOGO 儿童饮食与排泄障碍 v 神经性贪食 v 反复发作的暴食以及强烈的控制体重的先占观念而出现的大 量进食后诱吐、导泻、过度运动。 v 大量进食后诱吐有一种“快感” v 治疗： 药物治疗：抗抑郁剂、抗焦虑、情绪稳定剂 心理和行为治疗 LOGO 儿童期睡眠障碍 LOGO 正常的生理睡眠 v根据脑电脑发生的一系列变化， v非快速眼动睡眠（non-rapid eye movement, NREM） v快速眼动睡眠（rapid eye movement, REM） LOGO 儿童各年龄阶段睡眠结构变化特点 （一）非快速眼动睡眠变化 v1、新生儿非快速眼动睡眠与快速眼动睡眠时间大 致相等，此时非快速眼动睡眠四期之间界限模糊， 出生后第六周才出现第二期睡眠。 v2、新生儿睡眠和清醒时的脑电图无大差别，2岁时 睡眠纺缍波才发育成熟。 v3、新生儿非快速眼动睡眠占50%，至青少年时期 占每日睡眠总量的80%。 LOGO 儿童各年龄阶段睡眠结构变化特点 （二）快速眼动睡眠变化 v 快速眼动睡眠总量随年龄增长而逐渐减少。在妊娠30-32周，胎儿在母 体内已建立了较规律的睡眠-觉醒周期，30周的胎儿快速眼动睡眠占全 日睡眠时间总量的80%，36周为60%，新生儿为50%，1岁时减至30% ，青少年则为20%。 v 新生儿入睡第1阶段即为快速眼动睡觉，而成人则无。 v 自出生后第4个月起，睡眠模式渐渐由新生儿的“觉醒-快速眼动睡眠”模 式向成人的“觉醒-非快速眼动睡眠”模式转变。 v 快速眼动睡眠周期逐渐延长，新生儿快速眼动睡眠周期短，约50分出现 一次快速眼动睡眠，青少年和成人为90分钟一次。 LOGO 儿童各年龄阶段睡眠结构变化特点 （三）正常睡眠模式的建立 v 新生儿时期睡眠时间有个体差异，平均每日睡眠为16-17小 时，睡眠和觉醒周期相对短。 v 3个月婴儿睡眠量略减，但周期较长些。3个月婴儿70%夜 间能顺利入睡，至6个月时，85%入睡顺利。 v 1岁儿童中约有10%每晚有夜醒，此时大多数儿童已建立了 较稳定的睡眠模式，即长时间夜间睡眠和早、午小睡模式， 但随着年龄的增加，逐渐过渡为一个夜间睡眠周期而无白天 小睡的睡眠模式，直至儿童末期或少年期。 LOGO v婴幼儿期睡眠障碍 夜醒 夜间摇头 v儿童期睡眠障碍 磨牙症 梦魇 心理应激因素和养育方式有关 无需特殊治疗，改善养护方式，减少应激 LOGO v异态睡眠（发生在非快速动眼期的睡眠障碍） 夜惊 睡行症 梦呓 LOGO 夜惊症 v定义： 夜惊症（night terrors)又称睡惊症，是指 一种常见于幼儿的睡眠障碍，主要表现为 睡眠中突然惊叫、哭喊、伴有惊恐表情和 动作和心跳加快、呼吸急促、出汗、瞳孔 扩大等自主神经兴奋症状。 LOGO 夜惊症 v起病时间 通常在夜间睡眠后较短时间内发作，每次 发作持续1-10分钟。 发作后对发作时体验完全遗忘。 多见于4-12岁儿童，4-7岁为发病高峰。 男略多于女。 患病率为1%-4%。 LOGO 夜惊症 v病因 v遗传因素 Kales（1980年）报道50%的患儿有家族史。 v心理因素 睡前听了紧张、兴奋的故事，看了惊险的电影等会 诱发本病发生有关。 家庭气氛紧张和意外生活事件也可引起夜惊。 LOGO 夜惊症 v治疗 v夜惊一般不致带来严重的后果，无需特殊治疗。 1. 保持良好的习惯。 2. 心理治疗 3. 药物治疗 4. 针炙和推拿 5. 其他治疗 LOGO 夜惊症 治疗保持良好的习惯 v良好的卫生习惯及舒适的睡眠环境可起一定的预防 作用。 v要避免白天过度兴奋紧张，合理安排生活程序，改 善睡眠环境，消除影响睡眠的不良因素。 v夜惊发生时，父母及时安慰，使患儿重新入睡。 v对频繁发作者，可在入睡后1小时左右叫醒患者， 可能改变其睡眠结构，消除发作。 LOGO 夜惊症 v心理治疗 v主要是帮助患儿找出发病的原因，解决紧张情绪， 特别是夜惊影响到正常的生活及学习时，患儿往往 产生烦恼的情绪反应，此时夜惊更易发作。 v心理治疗对解除患儿的烦恼情绪相当有益。 LOGO 夜惊症 v药物治疗 v效果目前尚不确定。 v发作频繁者，可用小剂量镇静剂，可试用阿普唑仑 ，每晚睡前服用0.4mg，或氯硝西泮1-2mg,每晚睡 前口服，或者丙咪嗪12.5-25mg，或卡马西平50- 100mg，每晚睡前口服。 LOGO 夜惊症 v针炙和推拿 v也可采用，针炙可安眠，内关、大椎等穴位。 v其他治疗 v如有