高血压的综合治疗课件

高血压的综合治疗 辽宁省肿瘤医院 高血压的定义高血压的定义 高血压：是一种以体循环动脉压升高为主 要特点，由多基因遗传，环境及多种危险 因素相互作用所致的全身性疾病。 高血压分为：原发性高血压（95%以上） ； 继发性高血压（少见）； 高血压的诊断标准高血压的诊断标准 原发性高血压诊断：于安静休息、坐 位时上臂肱动脉非同日三次或三次以 上监测血压，均超过正常血压上限值 （收缩压140mmHg和/或舒张压 90mmHg）且排除继发性高血压即 可诊断。 表表1 1 血压的定义和分类血压的定义和分类 类别类别 收缩压（收缩压（mmHg) mmHg) 舒张压（舒张压（mmHg) mmHg) 理想血压理想血压 120 120 和和 8080 正常血压正常血压 130 130 和和 8585 正常高值正常高值 130130139 139 或或 85858989 高血压高血压 1 1级（轻度）级（轻度） 140140159 159 或或 90909999 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140140149 149 或或 909094 94 2 2级（中度）级（中度） 160160179 179 或或 100100109109 3 3级（重度）级（重度） 180 180 或或 110110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 和和 9090 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压 140140149 149 和和 9090 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准 高血压的流行病学高血压的流行病学 我国的高血压病现状： 三高：高患病率，高致残率，高死亡率； 三低：低知晓率，低治疗率，低控制率； 10月8日是世界高血压日！ 病病 因因 遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素： 饮食 l 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群； l 钾摄入与血压呈负相关； l 多数认为低钙与高血压发生有关； l 高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。 精神应激 l 脑力劳动者发病率高于体力劳动者； l 精神紧张的职业发病率高； l 噪声。 其他因素： 体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。 临床表现及并发症临床表现及并发症 症状 大多无明显症状； 可有头晕、头痛、视力模糊； 疲劳； 心悸； 鼻出血等。 并发症 高血压危象（Crisis of hypertension） l 机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力 突然上升。 l 症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛， 左心衰或高血压脑病。 高血压脑病（Hypertensive brain disease） l 机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制， 脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。 l 症状：出现颅内压增高的临床表现。 脑血管病 心力衰竭 慢性肾功能衰竭 主动脉夹层 l 靶器官损害 左室肥厚（心电图或超声心动图）； 蛋白尿和或血肌酐轻度升高； 超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块； 视网膜局灶或广泛狭窄。 实验室检查实验室检查 常规项目 血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电图。 特殊检查 动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层 中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。 治治 疗疗 降压治疗的目标值 一般 主张控制血压140/90mmHg; 糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压130/80mmHg; 老年人 收缩压在140150mmHg，舒张压在90mmHg ，但不低于6570mmHg。 改善生活行为 适用于：所有高血压患者 减轻体重； 减少钠盐摄入； 补充钙钾； 减少脂肪摄入； 限制饮酒； 增加运动。 降压药物治疗 适用于： 血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制； 高血压2级或以上； 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。 l 降压药物（5类一线药物） 1、利尿剂 机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。 利尿剂 适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖 或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于 肾功不全时。 禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与 ACEI合用、肾功不全者禁用。 2、受体阻滞剂剂 机理：抑制中枢和周围的肾素-血管紧张素-醛固酮系统； 降低心排量。 分类：1受体阻滞剂剂、非选择选择 性 （ 1 与2）受体阻滞 剂剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂剂。 代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。 受体阻滞剂剂 适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者 或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。 禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合 征、房室传导阻滞、外周血管病。 糖尿病患者慎用。 3、钙通道阻滞剂 机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管 平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管 反应；减轻A和受体的缩缩血管效应应。 分类：二氢氢吡啶类啶类 、非二氢氢吡啶类啶类 。 代表药药物：硝苯地平、维维拉帕米和地尔硫卓。 钙通道阻滞剂 适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应 用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心 病、外周血管病。 禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结 综合征、心脏传导阻滞。 4、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 机理：抑制周围和组织的血管紧张素转换酶，使血管紧张 素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。 分类：巯巯基、羧羧基、磷酰酰基。 代表药药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高 血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭 、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。 禁忌证：高钾血症 、妊娠、双侧肾动侧肾动 脉狭窄。 5、血管紧张素受体阻滞剂(ARB) 机理：阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血管紧 张素；阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素增加，可激活 AT2 ，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应。 代表药药物：氯氯沙坦、缬缬沙坦。 适应证应证 、禁忌证证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起 干咳。 l 降压治疗方案及原则 无合并症及并发症：单独或联合应用5类一线药物； 有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物； 有效剂量开始，逐步递增剂量； 2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用。 合理的两种降压药物联用方案：利尿剂 受体阻滞剂剂 ; 利尿剂 ACEI /ARB ; 二氢氢吡啶类钙啶类钙 拮抗剂剂 受体阻 滞剂剂 ；钙钙拮抗剂剂 ACEI /ARB 。 3种降压药压药 物联联用除非有禁忌证证，否则则必须须包含利尿剂剂； 血压获得控制后可调整剂量但不能停药！ 鼓励患者自我监测监测 血压压！ 有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病 l 可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂； l 单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。 冠心病 l 和并稳定性心绞痛应选用受体阻滞剂剂和长效钙拮抗剂； l 发生过心肌梗死应选用ACEI和受体阻滞剂剂，以防心室重 构。 l 选选用长长效制剂剂，减少血压压波动动。 心力衰竭 l 和并无症状左室功能不全应选用ACEI和受体阻滞剂，并 从小剂量开始； l 有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、受体阻 滞剂联合治疗。 慢性肾功衰竭 l 通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平； l ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或 病情晚期反而使肾功恶化。 糖尿病 l 通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用； l ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的 选择； l ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善 血糖的控制。 高血压急症 概念：指短期内（数小时或数天）血压重度升高，收缩压 200mmHg合（或