医学--母乳喂养基础知识与临床干预

母乳喂养基础与临床干预 目录 第一部分：母乳喂养基础知识 第二部分：爱婴 医院母乳喂养十条措施 第三部分：常见母乳喂养临床问题 孕妇课 堂科普教育母乳喂养篇 母乳是活的 母乳是变的 母乳是个性化的 配方奶没有活细胞 初乳 产量小，密度高,富含各 种营养成分和免疫球蛋白。 过渡乳 是初乳向成熟乳的过渡。 成熟乳 大约10天后，产量高密度 低 初乳生成不小肠肠収育的协协同性 成熟乳初乳 Figure 3-29 Summary model for temporal sequence of changes in mammary gland function during lactogenesis in women. (From Neville MC: Determinants of milk volume and composition. In Jensen RG, editor: Handbook of Milk Composition, San Diego, 1995, Academic Press.) 小肠屏障功能 肠壁薄，通透性高，屏障功能差 小肠通透性高 毒素、病菌和过敏原经肠 粘膜进入体内， 易引起感染和过敏 肠道微生态未建立 初乳生成不小肠肠収育的协协同性 小肠肠腔 肠肠上皮细细胞 细胞旁路途径开放，让初乳中癿大分子抗体进入，然后 这个途径关闭，阻止病菌通过 未消化异源蛋白 延迟通道关闭 致病菌/毒素/ 过敏原侵入 感染/过敏 丌必要 的添加 配方奶 初乳帮助新生儿适应外环境 初乳是哺乳动物宫内营养-宫外营养的过渡 营养过渡 免疫调节 ，促进免疫功能的发育 免疫调节 显著增加小肠表面积，改善小肠屏障功能 提供益生菌和益生元，促进肠 道正常菌群形成 肠道収育 各种酶和消化程序的活化，如：乳糖酶、脂肪酶 消化功能活化 孕妇课 堂科普教育母乳喂养篇 “前奶”与“后奶” 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 乳汁的种属特异性 100% 90% 80% 70% 脂肪 蛋白质 乳糖 母乳为宝宝量身定制 乳白蛋白 乳铁蛋白 溶菌酶 低聚糖 尿素 抗体 上皮生长因子 免疫 二十二碳六烯 酸 花生四烯酸 上皮生长因子 乳糖 发育 乳白蛋白 酪蛋白 葡萄糖 乳糖 钠 营养 特应性湿疹 短期影响长期影响 人工喂养增加婴儿疾病发生率 2 1.8 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 中耳炎异位性皮炎消化道疾病哮喘II型糖尿病儿童白血病SIDS肥胖 Source: Ip, AHRQ, 2007 Risk Difference -28% -21% -12% -15% -20% -25% -30% 母乳喂养对对母亲亲的好处处 0% -5% -10% Ip, AHRQ, 2007 增加母亲发 病几率： 乳腺癌39%，宫颈 癌27%，糖尿病14%。 世界卫生组织（WHO） 联合国儿童基金会（UNICEF） 联合倡议 每个孩子至少纯母乳喂养6个月, 并在添加辅食的基础上坚持哺乳24个月以上。 孕妇课妇课 堂科普教育母乳喂养篇 Q1 母乳喂养喂多久？ 出生第二年的母乳 31% 38% 45% 95% 0% 20% 100% 80% 60% 40% 能量蛋白质维生素A维生素C 500 ml母乳提 供婴儿每天需 要癿百分比 From: Breastfeeding counselling:A training course. Geneva, World Health Organization, 1993 (WHO/CDR/93.6). Slide 2.6 哺乳动物的大脑发 育 哺乳动物大脑体积/体重比与母亲为繁 育后代所进行的“投入”相关 孕期长短决定后代出生时大脑体积 哺乳期长短决定后代出生后的大脑发 育。 怀胎九月，哺乳三年，让人类大脑体 积大大超过其他哺乳动物 表现出更为有利的智商和生存寿命 PNAS vol. 108 no. 15 6169-6174 , 2011 Maternal investment, life histories, and the costs of brain growth in mammals 上班前准备好一些母乳的库存； 上班时定时将乳汁吸出冷藏，给宝宝第二天吃； 投资选择 合适的吸乳器。 孕妇课 堂科普教育母乳喂养篇 妈妈 上班了怎样进 行母乳喂养？ 冰箱冷藏室（4）-3-5天 冷冻室（-16） -6个月 深冻冰柜（-18）-12个月 孕妇课 堂科普教育母乳喂养篇 母乳的储存 母乳必须冷藏 乳汁吸出后马上放入冰箱或冰包冷藏 冷冻乳汁不能超过容器体积的四分之三 解冻后的乳汁就不能再次冰冻 母乳的保存时间 如下： 冷藏母乳可使用37 温水里加热 解冻的最好方法： 提前一晚从冷冻室里取出放在冷 藏室里解冻 或者把乳汁放在室温条件下，或 37温水里解冻 解冻的母乳可在冰箱存放10个小时 孕妇课 堂科普教育母乳喂养篇 正确解冻和加热母乳 第一部分：爱婴 医院母乳喂养十条措施 促使母乳喂养成功的十点措施 1、有书面的母乳喂养政策，并常规地传达到所有的保健人员； 2、对所有保健人员进 行必要的技术培训，使他们能实施这一政策； 3、要把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇； 4、帮助母亲在产后半小时内开奶； 5、指导母亲如何喂奶，以及在需与其婴儿分开的情况下如何保持泌乳； 6、除母乳外，禁止给新生儿喂任何食物或饮料，除非有医学指征； 7、实行母婴同室一起； 8、鼓励按需哺乳让母亲与婴儿一天24小时在一起； 9、不要给母乳喂养的婴儿吸橡皮奶头，或使用奶头作安慰物； 10、促进母乳喂养支持组织 的建立，并将出院母亲转给这 些组织 。 母乳喂养该怎么做？ 1st 小时 1st 天 1st 周 1st 半年 1stHr正帯新生儿反应应 觅觅食反射 吸吮吞咽反射 惊跳反射 爬行反射 哺乳征兆 早吸吮 友善环环境 自行觅觅乳 正常新生儿的反应 出生后20分钟 出生后50分钟 开始爬向乳房 寻乳反射开始明显 开始吸吮乳头 Righard L. Lancet 1990;336:1105-07 早接触 早吸吮 孕妇课堂科普教育母乳喂养篇 早吸吮的重要性 可促进催产素的释放，刺激子宫收缩减少产 后出血； 可强化婴儿的吸吮能力； 促进催乳素分泌，促进乳汁分泌； 早吸吮可增加母子之间的感情； 初乳富含抗体，提高婴儿抵抗力；促进胎便 排出，减少新生儿黄疸的发生。 第一口奶的重要性 产后1st开始哺乳，有助于刺激泌乳 产后1st婴儿比较清醒，吸吮本能强 哺乳是有菌喂养，摄入益生菌和共生菌 母体和婴儿肠道的发育协同性 （结构-成分-作用） 避免过敏和感染性疾病的发生 按需哺乳 孕妇课堂科普教育母乳喂养篇 定义：当孩子饿了或母亲乳房胀了就应喂 哺，喂奶的次数和间隔时间不受限制。 重要性:按需哺乳能保证婴儿生长发育的 需要,频繁有效的吸吮能刺激泌乳素的分 泌,加速产后子宫的复旧,并且预防奶胀。 哺乳征兆 哭泣是最后通牒 051015202530 20 16 12 8 4 0 婴儿年龄 (周) 喂多少次是频频繁哺乳？ Van den Driessche, M et al J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999,29:46-51 母婴同室 孕妇课堂科普教育母乳喂养篇 定义：母婴24小时在一起,每天分开的时间 不超过1小时。 重要性：母婴同室可保证按需哺乳，促进 乳汁分泌，增加母子感情。母亲可以学到 母乳喂养的知识，保证6个月纯母乳喂养。 母乳喂养的正确方法 正确的哺乳姿势 1. 母亲放松舒适； 2. 孩子身体贴近母亲，脸向着 乳房，鼻子对着乳头； 3. 孩子头与身体呈一直线； 4. 下颌紧贴 乳房； 5. 新生儿可用手托住臀部。 孕妇课堂科普教育母乳喂养篇 正确的哺乳姿势 摇篮 式 橄榄球式 交叉式 侧卧式 母乳喂养的正确方法 孕妇课堂科普教育母乳喂养篇 正确的衔乳姿势 婴儿嘴张大，下唇外翻； 舌呈勺状环绕乳房； 面颊鼓起呈圆形； 可见到上方的乳晕比下方多； 慢而深的吸吮，有吞咽动作和 声音。 婴儿的衔乳姿势 婴儿出生 皮肤接触 （延迟检查 ，称重，洗澡） 1. 拥抱和爱抚婴 儿 2. 乳头触碰婴儿的鼻和嘴 3. 识别哺乳迹象（咂嘴、吃手、 快速眼动） 医院级吸乳器吸乳 （间隔3hr，8-12/d） 支持和信心 哺喂 （手指喂奶或喂杯） 衔乳并吸吮 Y 正常按需哺乳 N 母乳喂养宣传海报 第二部分 母乳喂养常见问题 /images/charts/lactogenesis.gif 内分泌（激素）控 制，催乳素水平由乳 房刺激频率决定 泌乳I期：开始泌乳， 分泌细胞分化乳泡细胞 雌激素孕激素刺激下 导管和腺体系统增生 泌乳III期：维持固定 癿分泌直至退化 自分泌（供求）控制 泌乳II期：开奶，激素控 制转为自分泌供求控制 泌乳生理学不母乳丌足 乳腺II期程序化改变变 泌乳II期前 乳腺细胞通透性大 大分子免疫物质容易穿透 乳糖扩散进入血液 泌乳II期后 血乳屏障形成，细胞旁路关闭 初乳逐渐转变为 成熟乳 乳糖形成渗透压 泌乳相关激素 吸吮泌乳相关激素 催产产素：乳汁流出催乳素：下次泌乳量 什么是有效刺激？ 6767 59.7 双 侧 同时单 侧 交替手挤手 动 吸乳器电 池 吸乳 器 双 侧 吸乳能够提高血清催乳素 136 92.1 Source: Riordan Otoo, et al., J Hum Lact, 2009 泌乳II期延迟迟的因素 内环境 激素 胎盘残留 贫血 乳腺 乳腺发育 导管神经 完整 引流 乳汁排空 哺喂频率 Neville and Morton 2001 泌乳II期延迟迟的内分泌影响 孕酮 产前孕酮低，可能影响乳腺収育 产后孕酮下降是泌乳开始癿触収点 残留癿胎盘碎片、脂肪细胞残留孕酮 胰岛素 胰岛素水平不乳糖合成上调有关 甲状腺疾病、PCOS、肥胖、糖尿病等 Laurie A. Nommsen-Rivers, Lawrence M. Dolan, and Bin Huang. Breastfeeding Medicine. February 2012, 7(1): 43-49 剖腹产不泌乳II期延迟 （Sacramento Cohort） 泌乳期延迟迟的产产科因素 产次不泌乳II期延迟 产程不泌乳启动时间 (Dewey, Pediatrics 2003) （Sacramento Cohort） 泌乳期延迟迟的产产科因素 泌乳延迟迟的婴婴儿吸吮影响因素 吸吮时癿密封性（唇腭裂） 吸吮时癿肌张力（早产儿） 吸吮持续时间 （晚期早产儿等） 哺喂方法和频率 婴婴儿生理异帯 舌系带过 短： 晚期早产产儿特征不表现现 晚期早产产儿特征 吸吮力弱 吸吮持续时间 短 嗜睡，觉醒时间短 晚期早产产儿表现现 含接易脱落 吸吮持续时间 短， 摄入量少 睡眠需求超过饥饿 足月儿 吃饱了自己吐出乳 头 吸吮力强癿哺乳时 间短 吃完睡上3-4小时 晚期早产儿癿母乳喂养表现可导致误读 ，让母亲认为 已经 摄入足够，导致低血糖、黄疸等潜在问题 収生。医护人员 加强指导和治疗性吸乳，保证泌乳和摄入。 Tomashek et al. Seminars in Perinatology 2006; 30: 61-68. Escobar et al. Arch Dis Childhood 2005; 90: 125-131. 泌乳II期失败败的风险风险 因素 乳房手术术 多囊卵巢综综合症PCOS 黄体功能丌全 吸烟 甲减 乳腺収育丌良 胎盘盘残留 伴席汉汉氏综综合症的产产后出血 journal of pharmacy research 6 (2013) 68e7 2 泌乳I延迟对纯迟对纯 母乳喂养的影响 泌乳II期延迟迟不产产后4周中断： 母乳喂养(OR 1.62;CI 1.14-2.31) 纯纯母乳喂养（OR 1.62; CI 1.18-2.22) 有关 Brownell et al. J Pediatr 2012;161:608-14 每天体重变化 大小便情况 哺乳前后称重 4小时吸乳法（Lai C，2004） 泌乳情况评评估 生理性体重下降 新生儿出生后第1周内会有体重癿下降， 这种体重下降丌会超过出生体重癿7%， 一般在14天内恢复至出生体重 因为新生儿出生后排出胎便和尿液、幵通 过皮肤、肺等途径丢失了一些水分，加上 生后头几天摄入初乳量较少所致。医学上 称之为生理性体重下降，是正常现象 新生儿胃容量：一顿顿的喂养量 如何判断婴儿摄入足够母乳？ 泌乳延迟癿临 床干预 临临床3原则则： 1. 喂饱饱宝宝 2. 维维持泌乳 3. 寻寻找幵解决问题问题 泌乳延迟迟的临临床干预预 增加哺乳次数和有效性 评估乳房排空和入量 皮肤接触 一线措施：哺乳支持 吸乳器 手挤 喂杯/奶瓶/SNS补授 二线措施：保证泌乳 乳房筛查（乳头异常、乳房发育异常、既往手术史） 其他高危因素筛查和对症治疗 三线措施：寻找病因并针对 性治疗 增加哺乳次数和有效性 哺乳姿势 哺乳征兆 乳头问题 哺乳+手挤 Jack Newman 乳头护头护 罩 Nipple shields 原理： 婴儿吸吮力弱，无法保持哺乳所需癿基线负压 ， 乳头容易在哺乳中松脱影响哺乳 作用 保证乳头拉长，利于婴儿保持衔乳 能纠正早产儿吸力弱 注意点 丌能作为首选方案 硅胶护罩丌影响催乳素水平和泌乳量 持续续皮肤接触改善泌乳延迟迟 （Sacramento Cohort） 吸乳器吸乳 优优点： 增加乳房刺激，改善排空，特别适合母婴分离或 无效吸吮时 建议议 使用时机和正确方法 选择高效吸乳设备 弹性吸乳时间 心理支持减压 吸乳器的选择选择 和使用 喷乳反射最关键 效率 最大舒适压力很重要舒适性 吸乳护罩尺寸 有效舒适 吸乳时姿势 有效 单侧 vs双侧 效率 73 产产后早开奶辅辅助措施 医院级级吸乳器帮助建立产产后泌乳 母婴分离或产后6小时丌能有效吸吮癿婴儿 产后6小时开始吸乳 哺乳+吸乳24hr 8次（15min，双侧） 吸乳后配合手挤 Journal of Perinatology (2009) 29, 757764 吸乳器的研究-开始吸乳时间时间 母婴婴分离产产后吸乳开始时间对时间对 泌乳量的影响 20例分2组组，实验组实验组 （n=10）产产后60分钟钟内开始 吸乳，对对照组组6小时时内开始吸乳 检测产检测产 后1-7天，21天，42天泌乳量 实验组实验组 7天内泌乳量高于对对照组组，泌乳II期启动时动时 间显间显 著高于对对照组组 Journal of Perinatology (2012) 32, 205209 相关研究 产产后1hr早吸乳 推测测：产产程中催产产素的影响 Journal of Perinatology (2012) 32, 205209 吸乳量（ml） 母婴婴分离后早吸乳对对泌乳的作用 400 D1D2D3D4D5D6D7 1hr6hr 160 120 80 40 0 0 泌乳II期启动时间动时间 （Hr） 1hr 6hr Journal of Perinatology (2012) 32, 205209 4.4 3.4 双侧同时 单侧 交替 Source: Prime DK, A comparison of simultaneous and sequential breast expression in women. Presented at the 15th International conference of ISRHML 82.3 69.5 双侧同时单侧交替 双侧侧吸乳 更多喷喷乳 反射 双侧侧吸乳引収更 多次喷喷乳反射 更多乳汁 双侧侧吸乳吸乳量 提高18% 母乳不足的解决方案 常规方案：不设限哺乳 勤吸吮 正确的哺乳姿势和含接 哺乳频率：每天8-12次 夜间哺乳 乳房挤压 哺乳评估 不轻易使用配方奶或安抚奶嘴 母乳不足的解决方案 吸乳器“追奶”+乳旁加奶 哺乳后吸乳/两次哺乳间吸乳一次 双侧吸乳 哺乳后或哺乳后1hr，各15分钟，每天2-3次 刺激喷乳反射 正常衔乳的婴儿可使用SNS /updates/Devices.pdf 母乳不足的解决方案 辅助方案 保证休息放松 适当的液体摄入和营养 发奶食物或草药 处方促泌乳药物 医院级吸乳器吸乳 双侧吸乳，每次15min，8-12次 乳房按摩挤压 刺激泌乳+吸乳（反复刺激） 哺乳后或者两次哺乳间吸乳 评估哺乳姿势、衔乳、有 效吸吮情况、哺喂次数 支持疗法： 1. 不用奶瓶奶嘴、安抚奶嘴 2. 保证休息、液体摄入 皮肤接触 3. 症状缓解 哺乳方法： 1. 增加次数缩短间隔 2. 哺乳时交替两次 3. 乳房按摩挤压 4. 调换哺乳姿势 哺乳后检查是否有未排空区域 5. 直接哺乳，避 免母乳代用品 婴儿直接哺乳 No Yes 判断母乳不足的标准： 出生四天后，每周增重120- 210克 4天后每24小时5-6块尿布 每24小时2-5次排便 每天平均8-12次哺喂 宝宝精神好，皮肤紧绷 Yes 乳旁加奶哺喂： 辅助哺乳系统 （SNS） No 7天内体重下降超过 10%，儿科会诊 48hr后情 况未改善 No 处方多潘立酮 头 “正常“乳 扁平乳头 凹陷乳头 扁平乳头 凹陷乳头 2.1 乳头扁平凹陷 皮肤接触和乳房做型 /images/LVFebMar04c-hold.jpg U型 C型 2.1 乳头扁平凹陷 帮助乳头突出 a. 乳房按摩 b. 乳头矫正器矫正 孕前、孕后哺乳间隙使用； C. 吸乳器（物理牵引作用） 吸乳后，乳头扁平凹陷可逐步改善 乳盾帮助宝宝衔乳 1. 皮肤接触 2.识别哺乳征兆 3.按需、勤哺乳 3. 4. 注意：合适负压、吸乳护罩 吸乳前可继续尝试 直接哺乳 Yes 婴儿有效吸吮 No 亲密接触型乳头护罩 使用前后哺乳情况评估 Yes 产妇已开奶？ No 医院级吸乳器吸乳：目的：建立泌乳 频率：24hr 8-10次 1. 时间：双侧，15min 2. 直接哺乳 哺喂：用喂杯或手指喂奶器哺喂 尝试直接哺乳 母乳喂养门诊随访 2.2乳头损伤 和疼痛 衔乳不正确导致乳头皲裂 不应只含住乳 头。应含住大 部分乳晕 乳头疼痛、皲裂是最常见的放弃哺 乳的原因之一 哺乳姿势：确保婴儿含住更多乳晕部分 哺乳前，先挤出少量母乳帮助乳汁流出。 哺乳时乳头疼痛，断开再衔乳。 检查 宝宝的哺乳姿势 乳头疼痛 乳汁：乳后将母乳涂在乳头上，有助于皲裂乳头 的复原 纯羊脂膏：哺乳间隙使用纯羊脂膏，保持伤口湿 润，减少疼痛促进愈合 吸乳器：严重时暂 停哺乳，用吸乳器吸乳，待伤 口恢复后继续 哺乳 水凝胶：皲裂的伤口，缓解疼痛，促进愈合 乳头疼痛或者皲裂 检查婴 儿口腔 （是否舌系带短，口腔负压过 大、 高拱形腭、斜颈、颞下颌关节过紧 ） 正常哺乳 乳头疼痛 哺乳后涂乳汁，自然风干 哺乳后涂纯羊脂膏 暂停哺乳，吸乳哺喂 1. 2. 最大舒适负压 合适的吸乳护罩 1.评估纠正哺乳姿势和衔乳 2.哺乳疼痛断开重衔乳 3.哺乳前后评估乳房乳头情况 乳头损伤 疼痛改善 伤口改善 乳汁样品培养与敏感性 测试（MC&S） 参见乳头感染 HCV阳性 Yes Yes No No Yes 医院级吸乳器吸乳乳 汁丢弃至伤口愈合 No 正常哺乳 哺乳时使用 亲密接触型 乳头护罩 No 乳胀、乳导管堵塞、乳腺炎 乳胀/乳导管堵塞 母亲原因： 乳胀淤积（哺乳频率不足/排空不彻底/姿势错误 ） 外源压迫（紧身衣/安全带/婴儿背带/吸乳护罩压 迫） 免疫力下降（疲劳/抑郁/烦躁/贫血） 婴儿原因： 不能有效吸吮（吸吮方式/频率不足/限制时间 ） 断奶 乳胀乳导管堵塞 双侧单侧 整体红肿热 痛局部肿块触痛、深处刺痛或 痒 乳房皮肤发红乳头可有白点或白色水泡 体温可高于38.5体温38.4 妈妈感觉疼痛不适妈妈感觉良好 乳胀/乳导管堵塞 常规方案： 哺乳 不设限哺乳或吸乳，24小时8-12次 正确的哺乳姿势、衔乳和吸吮动作 避免使用人工奶嘴或母乳代用品 调整哺乳姿势（下巴或鼻子对硬块） 热敷+按摩 吸乳器 吸乳器 适应症： 哺乳后乳胀未缓解 乳导管堵塞无法吸空 婴儿拒绝吸吮、衔乳 乳胀超过24小时未缓解 最大舒适压力 合适的吸乳护罩 双韵律吸乳模式时：先吸乳，再刺激+吸乳 超声理疗+20分钟内吸乳排空 乳胀/乳导管堵塞 辅助方案 保证休息放松 着宽松内衣 排空后冷敷 抗炎镇痛药 反复性导管堵塞：卵磷脂 乳头白点：无菌针挑 回顾预防措施： 按需哺乳或医院级吸乳器吸乳24hr 8-12次 正确的姿势、衔乳和吸吮 避免奶嘴或代乳品 1. 乳房按摩促发喷乳反射 2. 挤出少量乳汁，便于衔乳 3. 吸空一侧再换另侧 4. 冷敷有助于乳汁流出 乳房排空 乳胀超过24hr 婴儿无法或拒绝吸吮 乳房红肿热胀缓 解 发红未缓解： 考虑乳腺炎 肿块未缓解： 考虑乳导管堵塞 婴儿直接哺乳 No 医院级吸乳器适应症： 哺乳后未缓解充盈 导管堵塞无法吸空 Yes Yes No 正常按需哺乳 超声波理疗，理疗后20分钟 内吸空乳房 No Yes 可选措施 哺乳或医院级吸乳器吸乳前 医院级吸乳器：每2-3hr 直接吸乳（双韵律第二阶段） 合适的吸乳护罩