消化系统七制课件

Good afternoon! Last time, we have studied the examination methods , the normal representations and the essential lesions in digestive system, now we begin to learn the common diseases. 食管静脉曲张 esophageal varices Esophageal varices result from dilatation of submucosal veins in the esophagus acting as collateral venous drainage in the presence of obstruction elsewhere. Usually this is caused by cirrhosis of the liver so that portal blood flow is rerouted via the esophagus to the superior vena cava. pathomechanism 病理机制 Because of portal hypertension, the excess blood from the left gastric vein and the short gastric vein flow into the submucosal veins in the distal region of esophagus and the perioesophageal venous plexus. Azygos vein and IVC dilatation result in the esophageal varices. 门V系统高压，大量静脉血液自胃冠状V和胃短V食管 远段粘膜下V和食管周围V丛奇静脉上腔V，致胃底V和 食管下段V曲张(上行性V曲张)。 esophageal varices 食管静脉曲张 clinical symptoms 临床症状 The main symptoms is haematemesis. The patient may have cirrhosis in the history. 主要为呕血(有肝硬化等门V高压史) 门静脉高压侧支循环的建立途径 1）胃底食管下端交通支 门静脉经胃冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉，门 静脉高压时，门静脉血液科经食管静脉和奇静脉流 入上腔静脉。 2）直肠下端、肛管交通支 门静脉经肠系膜下静脉、直肠上静脉与上述静脉 汇合流入下腔静脉，门静脉高压时可形成顽固性痔 疮。 3）前腹壁交通支 在脐周脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉相同 ，分别流入上、下腔静脉、附脐静脉与腹壁上下静脉 以及胸壁静脉相交通，门静脉高压时，脐周围腹壁浅 静脉曲张，形成“海蛇头”。 4）腹膜后交通之 脾静脉、肠系膜上、下静脉分别与下腔静脉分 支相互交通吻合。包括腰静脉、低位的肋间静脉、膈 下静脉及睾丸（卵巢）静脉相吻合，形成Retzius静 脉。腰静脉向上汇合成奇静脉和半奇静脉。 肝静脉及下腔静脉回流示意图 the hepatic veins and inferior vena cava circum 门 脉 高 压 侧 支 循 环 示 意 图 下腔静脉与腰静脉侧支循环示意图 Esophageal varices are a common - and dangerous complication of alcoholic cirrhosis , and the bleeding from the varices is a medical emergency. Esophageal Varices Endoscope veiw 食管静脉曲张食管吞钡表现： 轻度：病变局限于下段，粘膜皱襞稍增宽、 迂曲，管壁锯齿状，蠕动正常 中度：范围可延至中段，粘膜呈蚯蚓状、串 珠状、管腔收缩欠佳，排空延迟 重度：范围更广，甚至全食管，食管明显扩 张，不易收缩，腔内可见环状、囊状充盈缺 损，但管壁柔软 胃底静脉曲张胃钡餐表现： 空泡状葡萄样充盈缺损 gastric fundus varices 胃底静脉曲张 空泡状葡萄样充盈缺损 MR表现 门脉造影加MIP重建可显示曲张的食管静脉网 ，效果近似于血管造影。食管周围可见管状或圆点 状流空低信号影 血管造影 采用经肠系膜上动脉插管的间接门静脉造影 CT表现 平扫食管壁增厚，食管周围可见管状或圆点状 软组织密度影。增强扫描和静脉密度一致，显示更 清晰。 Azygos vein Hemiazygos vein Oesophageal varices. Barium swallow. Revealing longitudinal serpiginous filling defects in middle and distal portion of the oesophagus. CT at mid-chest level demonstrates multiple tubular and rounded contrast enhanced structures surrounding the oesophagus and representing perioesophageal varices (large arrows). Enhancement of the thickened oesophageal wall (small arrow) is due to enlarged submucosal contrast enhanced varices. Oesophageal varices 贲门失驰缓症 achalasia Histological examination of esophagus usually demonstrates degeneration of the vagus nerve plexus in the region of the gastro-esophageal junction. The end result is a failure of relaxation of the gastro- esophageal junction, but in most cases probably the whole of the esophagus is abnormal. Clinical manifestations 临床表现 女性多于常见，下咽不畅，胸骨后阻 塞感，病程长，周期性呕吐，有时可用 热水、药物缓解。 影像学表现 轻度：食管轻度扩张，食管下端光滑，呈纺锤状 、鸟嘴状，有锯齿样收缩 中度：食管中度扩张，46cm，典型鸟嘴状 重度：食管高度扩张，6cm，正位可见纵隔增宽 ，常有呼吸道并发症。 食管癌 (carcinoma of esophagus) Esophageal carcinoma is one of the most common malignant tumors, the vast majority are males. About 80%- 90% of these tumors are squmous cell carcinomas, and the remaining 10%-20% are adenocarcinomas. The lesions are often located in the middle third of esophagus. The main symptoms is progressive dysphagia, accompanying retrosternal burning-like or thorn-like pain. 常见的恶性肿瘤，男多于女，40岁以上 细胞类型：多为鳞状上皮癌，少数为腺癌多见于 (食管下端)，以食管中段为好发部位 。 临床症状：以进行性吞咽困难为主要症状， 伴有 胸骨后疼痛，灼疼、刺疼。 Definition: Eearly esophageal cancer is defined histologically as cancer limited to the mucosa or submucosa without lymph node metastases. The other term is that small esophageal cancer used to describe tumors less than 3.5 cm in size, regardless of the depth of invasion or the presence or absence of lymph node metastases. 定义：癌仅浸润食管粘膜及粘膜下层，无淋巴结转移者. 另一概念是小食管癌，指病变不大于3.5 cm ，而不管病 变侵犯的深度和有无淋巴结转移。 大体病理形态：平坦型、轻微凹陷型、轻微隆起型 Early esophageal cancer 早期食管癌 The mucosa changes ： The mucosa is thickening, discontinue, winding in mucosal reliefrelief . It usually is manifested on double contrast studies by coarse, multiple small plaque or irregular reticular in esophageal mucosa. Slightly papillose or small nodulose filling defect (protrude type). irregular and small light barium fleck(slightly obtuse) X-manifestaions ： The outline changes ： The esophageal wall may be irregular, slightly stiff or lightly spasm. X线表现： 粘膜改变： 增粗、中断、迂曲不均(粘膜相) 粘膜面粗糙、呈细颗粒状或不规则网格状( 双重对比相) 小息肉状或小结节状充盈缺损(隆起型) 不规则小浅钡斑(轻凹型) 轮廓改变：局部管壁轻微不规则、略硬、轻度 痉挛 Advanced esophageal carcinoma 中晚期食管癌 X线表现： 粘膜改变：粘膜皱襞消失、紊乱、中断、破坏 癌肿侵犯肌层病变区管壁僵硬、扩张受限、蠕动减弱 甚至消失。 管腔轮廓不规则，伴腔内充盈缺损、狭窄 钡剂通过受限，病变区上方食道扩张，有逆蠕动 如肿瘤向腔外生长明显可于纵隔内见肿块影 大体病理形态： 髓质型：肿瘤向腔内外生长，故腔内可见充盈缺损， 纵隔内可见软组织肿块 蕈伞型：腔内不规则充盈缺损、管腔偏心狭窄 溃疡型：长行扁平状钡斑，底部不规则，周围有结节 状充盈缺损 缩窄型：管壁内浸润收缩狭窄，呈环形或漏斗状 食管癌并发症： 食管癌穿孔和瘘道形成 食管癌淋巴结转移 鉴别诊断： 食管静脉曲张 贲门失驰缓症 食管裂孔疝伴食管炎引起的食管狭窄 left figure：esophago- mediastinal fistula 食管纵隔瘘 right figure：esophago-tracheal fistula 食管气管瘘 食管癌术后吻合口狭窄 Postoperation: anastomosis stricture anastomosis stenosis: implantation a esophageal stent CT： 管壁增厚，管腔肿块，食管周围脂 肪层模糊消失，周围器官受累，淋巴结和 血源性转移。 MRI 可多方位成像 增强扫描 有强化 食管异物 (foreign body of esophagus) 儿童因误咽含在口内的硬币、别针 等所致，成人常为食物中的鱼刺、碎骨 片及脱落假牙等。 临床资料：有吞咽异物史，症状常为异物梗阻 感、疼痛、吞咽困难等。 X线检查 不透线异物：异物易停留在食管狭窄处，X 线透视、摄片均能见到。圆形物在正位呈片 状，侧位呈扁平条状影；长形物其长轴与食 管长轴相一致 透线异物：经造影检查可明确 第五节 胃肠疾病 临床资料 胃溃疡是一种常见的慢性消化道疾病，病程 长，反复发作，影响生活、学习和工作。其危险 性在于有出血、梗阻、穿孔等并发症，也会有恶 变可能。多发于成年人，临床上以长期反复发作 的上腹痛，痛为钝痛、胀痛、刺痛和烧灼痛，有 时也可有放射痛，进食后痛可缓解。 胃、十二指肠溃疡 部位、种类： 最多发生于胃小弯角切迹附近，幽门前区次 之，大弯侧少见。 分类： 急性、慢性(以病程分) 浅溃疡、深溃疡(以病变深度分) 单发、多发(以病灶数目分) 胃溃疡 胃溃疡 胃溃疡(gastric ulcer) 直接征象：龛影直接征象：龛影(crater)(crater) 急性期：粘膜水肿带(粘膜线、项圈征、狭 颈征) 慢性期：肉芽纤维组织(粘膜纠集) 间接征象 功能性改变 疤痕变形 Barium examination of the stomach (a) shows a 1 cm- sized ulcer (arrow) on the lower curvature of the stomach. Axial CT examination of the upper part of the abdomen (b) reveals a small air collection (arrow) in the ulcer within the thickened gastric wall (arrowheads). 胃溃疡 胃溃疡 直接征象：龛影 急性期：粘膜水肿带急性期：粘膜水肿带( (线征线征Hamptons Hamptons lineline、项项 圈征、狭颈征圈征、狭颈征) ) 慢性期：肉芽纤维组织(粘膜纠集) 间接征象 功能性改变 疤痕变形 胃溃疡 胃溃疡 直接征象：龛影 急性期：粘膜水肿带急性期：粘膜水肿带( (粘膜线、粘膜线、项圈征项圈征collar collar sign sign 、狭颈征、狭颈征narrow neck signnarrow neck sign) ) 慢性期：肉芽纤维组织(粘膜纠集) 间接征象 功能性改变 疤痕变形 胃溃疡 胃溃疡 直接征象：龛影 急性期：粘膜水肿带(粘膜线、项圈征、狭 颈征) 慢性期：肉芽纤维组织慢性期：肉芽纤维组织( (粘膜纠集粘膜纠集) ) 间接征象 功能性改变 疤痕变形 粘膜纠集：胃体后壁示一较大溃疡钡斑，其密度不 均（溃疡底部凝血块所致），周围粘膜向溃疡集中 小儿溃疡：胃体后壁一小圆形钡斑（患儿5岁） 胃溃疡 胃溃疡 直接征象：龛影 急性期：粘膜水肿带(粘膜线、项圈征、狭 颈征) 慢性期：肉芽纤维组织(粘膜纠集) 间接征象间接征象 功能性改变 疤痕变形 间接征象(代表溃疡造成的功能和疤痕改变) ： 功能性改变： 痉挛切迹 胃分泌增加 蠕动增加或减弱 龛影处有不同程度压痛 疤痕性改变： 胃小弯缩短 幽门狭窄梗阻 痉挛切迹 Barium fleck 间接征象 (代表溃疡造成的功能和疤痕改变)： 功能性改变： 痉挛切迹 胃分泌增加 蠕动增加或减弱 龛影处有不同程度压痛 疤痕性改变： 胃小弯缩短 幽门狭窄梗阻 Chronic peptic ulcer disease of the stomach localized to the lesser curvature has led to shrinkage and foreshortening of the lower curvature (arrows). 预后： 溃疡愈合 溃疡恶变 Benign ulcers A smooth ulcer mound with tapering edges An edematous ulcer collar with overhanging mucosal edges An ulcer projecting beyond the expected lumen Radiating folds extending to the crater Depth of ulcer greater than width Sharply marginated contour Hamptons line (a thin, sharp, lucent line that traverses the orifice of the ulcer) Attention please: The size, depth, location and the contour of the ulcer are of no diagnostic value in differentiating benign from malignant ulcers. Malignant ulcers An ulcer within the lumen of the stomach Eccentrically located within the tumor mound A shallow ulcer with a width greater than depth Nodular, rolled, irregullar, shouldered edges Carmen meniscus sign (describes as a large flat-based ulcer with heaped-up edges that fold inward to trap a lens-shaped barium collection that is convex toward the lumen) 十二指肠溃疡 (duodenal ulcer disease) 多见于球部 十二指肠溃疡的病理改变和X线表现与胃 溃疡相同，不同的是恒久的球部变形也 能作出溃疡的诊断 胃癌 (carcinoma of stomach) 是我国最常见的恶性肿瘤之一。多发生于 4060岁男性，男女之比为34:1。以胃窦部为 好发部位，其次是胃底及贲门部。早期无特殊 症状，一般可有胃痛、胃部不适、胀满感、恶 心、呕血或黑便。晚期可出现恶液质及腹部包 块 病理： 起自于粘膜的上皮细胞，大都为腺癌 ，其他尚有粘液细胞癌、鳞癌和类癌 等。 早期胃癌的病理改变：仅浸润于粘膜 和粘膜下层，无论病变范围大小及有 无淋巴结或远处转移。 分型： 隆起型(型)：病灶向腔内隆起，高度5mm 表浅型(型)： 浅表隆起型(a型)：病变隆起5mm 进展期胃癌病理：按Borrman分型法 巨块型(型) 限局溃疡型(型) 浸润溃疡型(型) 浸润型(型) 溃疡癌变： 溃疡边缘有癌细胞 溃疡底部肌层完全破坏，为肉芽纤维组织取代 溃疡周围血管有闭塞性动脉内膜炎 溃疡周围的粘膜肌层和肌层互相连合 影像学表现： 进展期胃癌表现典型，分为蕈伞型、溃疡型、浸 润型和混合型 各型共同特点： 粘膜皱襞破坏、中断、消失 胃壁肌层破坏，致胃壁僵硬，蠕动消失 肿瘤占据胃腔或胃壁致胃部不同程度狭窄 胃体部及窦部的肿瘤可触及包块，包块移动 度的好坏可估计病变对周围脏器有无侵犯。 各型胃癌的特殊征象： 蕈伞型(Borrman型)： 胃腔内有充盈缺损，双对比时充气良好的腔内可 见软组织块影 溃疡型(Borrman、型)： 龛影呈盘状、不规则，系腔内或腔内外龛影。边缘 不规则有指压征、裂隙征 龛影周围为不规则癌组织围绕构成“环堤征” 浸润型(Borrman型)： 弥漫浸润型：全胃或大部胃被浸润革袋胃 局限浸润型：漏斗胃等 半月综合征：溃疡大而浅，位于位于胃轮廓之内，形态不规则，呈半 月状，外缘平直，内缘不整，呈大小不一尖角样指向外周，龛影周围 绕以较宽的透亮带，称为“环堤”，环堤内常见指压迹状充盈缺损。 胃溃疡癌变的X线表现 龛影口部指压迹征 龛影口部之内的结节状影 个别粘膜纹呈杵状中断 环堤形成 龛影口部呈钝角状 溃疡变浅变大 特殊部位的胃癌 贲门癌 贲门部软组织块 胃底变形和胃体上部的浸润 贲门区龛影 食管下端浸润 钡流分叉、转向和喷射现象 胃窦癌 胃窦狭窄，呈漏斗状、长条状、线状 狭窄近端，肩胛征、袖口征 狭窄远端，球底部压迹或幽门梗阻 Adenocarcinoma of the stomach, polypoid form. Barium double contrast study. a. and b. there is a rough lobulation of surface of polypoid tumour involving the fundic region of the stomach. Adenocarcinoma of the stomach, linitis plastica. Barium double contrast study. There is a. irregular lining and rigid aspect with retraction of greater curvature of the stomach, and b. loss of normal musocal pattern and wall irregularity of the antrum due to infiltrative tumour extension. CT following oral tap water and intravenous contrast medium, demonstrating a polypoid tumour originating on the posterior wall of the stomach. No invasion of pancreatic tail is noted as evident from the preserved fat plane between the stomach and the pancreas (arrow). Carcinoma of the fundus of the stomach, linitis plastica. CT following oral water and intravenous contrast medium. There is an infiltrating squamous carcinoma of the fundus characterized by circumferential thickening of the gastric wall up to 1.5 cm (arrows) with loss of the normal rugal pattern. 鉴别诊断： 溃疡型胃癌与良性胃溃疡的X线鉴别诊断 胃窦良恶性狭窄鉴别诊断 溃疡型胃癌与良性胃溃疡的X线鉴别诊断 胃窦良、恶性狭窄鉴别要点 十二指肠憩室 (duodenal diverticulum) 比较常见，多发生于十二指肠降部内后壁 发病机理： 肠壁生长发育过程中的薄弱点 肠内压力增加或肠肌收缩不协调 炎症时可见憩室内壁粘膜充血、水肿、糜烂或溃疡 形成 X线表现： 十二指肠降部内侧壁向腔外突出的 圆形或椭圆形囊袋，轮廓光滑，有狭颈 ，可见肠粘膜伸入憩室内. 肠 结 核 病理： 溃疡型 淋巴滤泡干酪坏死溃疡 增殖型 结核性肉芽、纤维结节肠壁增厚、 肠腔狭窄 临床表现： 腹痛、腹泻、便秘、低热、腹部肿块 X线表现 溃疡型 功能改变动力加速、痉挛激惹 激惹征 形态改变粘膜紊乱破坏、肠壁边缘不 规则 肠管变形及小刺状龛影 溃疡型结核:全消化道 检查，小肠动力过快 ，造影后1h摄片，回 盲部局限性狭窄。 溃疡型肠结核 溃疡型结核CT X线表现 增殖型： 功能改变动力改变 形态改变粘膜改变 息肉样充盈缺损 肠腔缩短、粘膜粗细不均 肠壁增后、管腔狭窄、僵硬 增殖型小肠结核 小肠增殖型结核 增殖型肠结核 Ileocaecal tuberculosis. Barium enema revealing marked retraction of the ileocaecal area with incompetent ileocaecal valve. 结核性腹膜炎 变现为腹水 小肠胀气，蠕动减慢。 肠系膜结核 X线征象较少，CT可以发现病变。 小 肠 Crohn 病 病理： 早期：粘膜充血、水肿、炎性浸润、 溃疡形成 晚期：肠壁增厚、肉芽肿结节 Crohns Disease Signs and symptoms Abdominal pain or cramping Weight loss Diarrhea Fluid and electrolyte imbalance Diagnosis Endoscopy with biopsy Barium enema 小 肠 Crohn 病 临床表现： 急性症状： 发热、下腹痛、肌卫、便秘、腹泻 慢性症状： 似肠梗阻表现，渐进加重，大便隐血阳性， 并发穿孔、瘘管时可有局限性腹膜炎或脓肿 小 肠 Crohn 病 X线表现 早 期：粘膜改变、肠段形态固定、其它 肠道功能改变 进展期：充盈缺损、尖刺状龛影、肠腔狭窄 、扩张，粘连 晚 期：肠管纠集成团、排空延迟 并发症：脓肿形成；瘘管形成；肠梗阻 狭窄，假性憩室形成 Barium follow through study shows jejunal dilatation secondary to a segment of Crohns disease in the low jejunum, which is strictured causing proximal obstruction. (arrows). 9-year-old boy with terminal ileal Crohns disease. Note the long, narrowed “string“ like terminal ileum which has shallow ulcers. Crohn病的回肠改变 1、远段病变最显著，肠腔狭窄、僵硬， 呈“线”征或鹅卵石形，粘膜纹消失 2、中间段病变较轻，分布不对称 3、近段肠曲较扩张，粘膜接近正常 鉴 别 诊 断 急性坏死性肠炎 病情重，病变范围广，肠管充气，粘膜皱襞 粗，外形固定 肠结核 鉴别困难 以痉挛、激惹为主，肠外形不固定，少有节 段性狭窄扩张，较少形成瘘管。 结肠癌(carcinoma of colon) 为常见的消化道癌肿，多发生于左半结肠的乙 状结肠及直肠 病理改变： 根据病变组织学的不同有腺癌（最多见）、 髓样癌（癌细胞丰富，质软）、胶样癌（内 有胶样变者）、硬癌（以纤维组织为主） 分型：增生型、溃疡型、浸润型 Colon Cancer Major cause: Lack of dietary