博士2016冠心病介入治疗课件

冠 心 病 介 入 治 疗 (Percutaneous Coronary Intervention PCI) 本次授课内容 一、冠脉解剖 二、冠脉介入方面基础知识 三、冠脉介入策略（2014年ESC心肌血运重建 指南） 四、常用的介入器材 一、冠脉解剖 冠状动脉主要分支 左冠状动脉（LCA, Left Coronary Artery） 左主干（LM, Left Main Coronary Artery ） 左前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch） 左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ） 右冠状动脉（RCA, Right Coronary Artery ） 冠状动脉解剖 UC200004872 EN 冠状动脉 升主动脉 Valsalva窦 右冠开口 左冠开口 主动脉左瓣 主动脉后瓣 主动脉右瓣 Copyright 1989. Novartis. Reprinted with permission from the Atlas of Human Anatomy, illustrated by Frank H. Netter, M.D. All rights reserved. 冠状动脉解剖和分段 冠脉优势分型 l主要看左心室下壁、后壁由右冠还是回旋支供 血。 l由右冠发出后降支与后侧壁支者为右冠优势型 ；由回旋支发出者为左冠优势型；回旋支与右 冠均发出者为均衡型。 l国人右冠优势型占绝大多数，86%左右，左冠 优势型4%左右，均衡型10%左右； 左冠状动脉 LAO45 Caudal30 LM LCX LAD OM 左冠状动脉 AP Cranial 30 间隔支 对角支 左冠状动脉 LAO45 Cranial 30 LAD LCX 左冠状动脉 RAO Cranial 支架置入处 3.0*24mm 左冠状动脉 RAO Caudal LCX OM1 右冠状动脉 LAO 45 圆锥支圆锥支 PLVPLV PDAPDA 右室支右室支 锐缘支锐缘支 房室结支房室结支 80%80%狭窄狭窄 部位部位 右冠状动脉 LAO 45 圆锥支圆锥支 右室支右室支 PDAPDA PLVPLV 支架置入处支架置入处 4.0*19mm4.0*19mm 右冠状动脉 RAO 30 PDAPDA PLV1, 2PLV1, 2 右室支右室支 右冠状动脉 AP Cranial 30 二、冠脉介入方面基础知识 1. 冠脉造影的入路 经股动脉法 经桡动脉法 经肱动脉法 1. 冠脉造影的入路 2. 冠脉斑块的形态学分类 局限性病变：病变长度20mm 偏心性病变：病变斑块偏向管腔一侧 同心性病变：斑块以管腔中心均匀分布 成角性病变：病变处血管成角45度 狭窄性病变：病变血管管腔狭窄但未闭塞 闭塞性病变：病变血管无造影剂显影 不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变90。 Classification of bifurcation lesions according to plaque burden A:Duke B:Sanborn C:Safian D:Lefevre 软斑块病变 钙化病变 溃疡病变 瘤样病变 夹层病变 血栓病变 冠脉痉挛 冠脉肌桥 3. 冠脉斑块的组织学分类 钙化病变分级 度（轻度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前能模糊看 到冠状动脉血管影和走形，但不能清晰地看到血管轮廓，注 射造影剂后血管钙化模糊影消失。 度（中度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前能基本看 到冠状动脉血管影和走形，而且能基本看清冠状动脉血管的 轮廓，造影剂能完全覆盖血管阴影。 度（重度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前能清楚地 看到冠状动脉血管影和走形，冠状动脉血管轮廓清晰可见， 造影时造影剂能部分覆盖血管阴影。 度（极重度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前冠状动 脉血管影、轮廓和走形完全清晰可见，是否注射造影剂与血 管阴影密度变化不大。 左主干局限性同心性病变 治疗前治疗后 开口病变 成角病变 溃疡及偏心病变 迂曲病变 严重钙化病变 弥漫病变 血栓病变 冠状动脉痉挛 夹层病变 SVG病变 分叉病变 4. 分叉病变 铲雪效应 5. 对吻球囊 Kissing Balloon 6. 冠脉血流分级 TIMI分级（Thrombolysis in Myocardial Infarction Trail, TIMI） TIMI 0级：闭塞远端血管无血流 TIMI 1级：病变远端血管有前向血流, 但不能 充盈 远端血管床 TIMI 2级：造影剂能缓慢充盈远端血管床（3 个 心动周期） TIMI 3级：造影剂迅速充盈和清除 （ 140。 次要标准 糖尿病 肾功能不全 eGFR140。(推荐等级，证据等 级A) ESC2015：非ST段抬高型急 性冠脉综合征指南 中度危险特征，推荐介入治疗(120 min，对有 适应证的患者，应于30 min内尽早启动溶栓治 疗 溶栓后早期实施冠状动脉造影的时间宜在324 h，其最佳时间窗尚需进一步研究 STEMI 2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南 对STEMI的再灌注策略主要建议如下： 美国2015年STEMI指南更新中，建议对STEMI 合并多支病变、血液动力学稳定患者，可考虑 干预非IRA(可与直接PCI同时或择期完成)。 对于合并心原性休克和严重心力衰竭的STEMI 患者，应由经验丰富的医师完成PCI STEMI 心肌再灌注直接 PCI 对于所有症状出现12小时缺血持续存在、出现危及生命 的心动过速或间歇性疼痛和心电图改变的患者：建 议直接PCI 对于因STEMI引起急性心衰或心源性休克患者：建 议直接PCI （与症状出现时间无关） 2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南 对以下冠状动脉病变推荐置入新一代DES：开口处病变、静脉 桥血管病变及支架内再狭窄病变。 对左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变，优先考虑应用新一代 DES。 对3个月内计划接受择期非心脏外科手术的患者行PCI时，可考 虑置入裸金属支架或经皮冠状动脉腔内血管成形术 对高出血风险、不能耐受12个月DAPT，或因12个月内可能接 受侵入性或外科手术必须中断DAPT的患者，建议置入BMS或 行PTCA 近年完全生物可吸收支架成为新一代支架的发展方向。目前多 种完全生物可吸收支架已开始在中国进行临床试验。 急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的血运重建治疗 溶栓后管理和血运重建： 溶栓成功24小时内建议冠脉造影并行梗死相关动脉血运重建 溶栓后出现心源性休克或重度急性心衰建议急诊造影并血运重 建指 溶栓失败，ST段下降50%或持续胸痛60分钟：建议行急诊补 救性PCI 出现再发缺血、血流动力学不稳定、危及生命的实行心动过速 或最初溶栓成功后再次出现阻塞等情况建议急诊PCI 成功溶栓后病情稳定患者最佳造影时间 3-24小时 术中辅助诊断及治疗技术 1血管内超声(intravascular ultrasound, IVUS)： IVUS通常用于造影结果不明确、或者不可靠的情况下，如开口 病变、血管重叠及分叉病变等。 采用IVUS指导有助于查明支架失败原因 IVUS对PCI有非常重要的指导价值，尤其是对高危病变(包括左 主干、钙化及分叉病变等)，可明确支架大小、膨胀是否充分以 及定位是否准确等。 对选择性的患者(无保护左主干、三支、分叉、慢性闭塞及支架 内再狭窄病变等)，推荐IVUS指导的优化支架置入(a，B)。 对慢性闭塞病变，IVUS指导有助于明确闭塞始点及帮助判断指 引导丝是否走行在真腔，提高PCI成功率。 术中辅助诊断及治疗技术 2. FFR FFR能特异地反映心外膜下冠状动脉狭窄的功 能学严重程度，对开口、分支、多支和弥漫性 病变均有一定的指导意义。 对没有缺血证据的SCAD患者，推荐对冠状动脉 造影目测直径狭窄50%90%的病变行FFR评 估。 FFR在0.750.80以上的病变，介入治疗联合最 佳药物治疗较单纯药物治疗预后更好。 术中辅助诊断及治疗技术 3. 光学相干断层成像(optical coherence tomography ，OCT)： OCT较IVUS具有更好的空间分辨率，但穿透力较差， 因此对发现靠近冠状动脉腔内病变及支架边缘损伤的 细微解剖学变化更有价值，但对判定斑块负荷及组织 内部特征依然不够准确 OCT对明确血栓、造影未识别的斑块破裂及支架膨胀 不良的价值优于IVUS，有助于查明支架失败原因 对选择性患者，OCT可优化支架置入 术中辅助诊断及治疗技术 4. 药物洗脱球囊 推荐用药物洗脱球囊治疗BMS或DES支架内再 狭窄病变 对BMS和DES相关的再狭窄病变、多层支架病 变、大的分支病变及不能耐受DAPT的患者，药 物洗脱球囊可考虑作为优先选择的治疗方案 也有研究显示药物洗脱球囊治疗小血管病变有 一定的疗效，但不优于新一代DES。 术中辅助诊断及治疗技术 5. 血栓抽吸装置 对STEMI患者，行常规冠状动脉内手动血栓抽 吸不推荐 在直接PCI时，对经过选择的患者(如血栓负荷 较重、支架内血栓)，可用手动或机械血栓抽吸 ，或将其作为应急使用。 术中辅助诊断及治疗技术 6. 冠状动脉斑块旋磨术 对无法充分扩张的纤维性或严重钙化病变，置入支架 前采用旋磨术是合理的 可提高钙化病变PCI成功率，但不降低再狭窄率。不推 荐对所有病变(包括首次行PCI的病变或支架内再狭窄) 常规使用旋磨术 完全生物可降解支架置入前需要在血管病变处行充分 预扩张，当球囊导管预扩张效果不理想时，可考虑应 用旋磨术。 术中辅助诊断及治疗技术 7. 主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)及左 心室辅助装置 对STEMI合并心原性休克患者，不推荐常规应用IABP，但对药 物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定者，可用IABP支持 急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)合并 机械性并发症患者，发生血液动力学不稳定或心原性休克时可 置入IABP 在严重无复流患者中，IABP有助于稳定血液动力学 少量国内外经验表明，体外膜肺氧合系统等左心室辅助装置， 可降低危重复杂患者PCI病死率，有条件时可选用。 四、常 用 的 介 入 器材 PTCAPTCA的手术过程示意图的手术过程示意图 右冠造影 RCA RCA 第一转第一转 折前完全闭折前完全闭 塞，塞，TIMI TIMI 血流血流0 0级级 RCA 球囊扩张 球囊球囊 Stormer Stormer 2.0*20mm 2.0*20mm 10atm10atm扩张扩张 15”15” RCA 球囊扩张后造影 扩张后扩张后RCARCA血血 流恢复接近流恢复接近 TIMI 3TIMI 3级级 原闭塞处仍原闭塞处仍 75%75%残余狭窄残余狭窄 ， RCA 支架定位 将支架定位将支架定位 于原闭塞部于原闭塞部 位，位， 支架为支架为 Devon Devon 4.0*24mm 4.0*24mm 最终结果 1. 常用诊断导管 2. PCI基本器械 导引导管（guiding catheter） 导引导丝（guiding wire） 球囊（balloon） 支架（stent） 2.1 2.1 指引导管分类指引导管分类 按形态分类 Judkins Amplatz XB、 EBU 、 Voda、Q curve 3DRC、WRP 其他 按大小、结构分类 5F-6F-7F-8F 短头、带侧孔、大腔 87 2.1 导引导管选择 导引导管与 冠脉开口的同轴性 支持力 足够管腔直径 冠脉内压力（内径大小、侧孔） 选择合适的指引导管选择合适的指引导管 良好的开端是成功的一半良好的开端是成功的一半 支撑力：提供较好的支撑力 导管型号大小：升主动脉宽度 内腔：介入器械在导管内通过顺畅 手术路径 89 Judkins LeftJudkins Left 操作简单 适用于常规简单病变 根据头端的长短分为：JL（ 标准头）和JL ST（短头） 91 Judkins导管型号 短头导管 正常 Judkins RightJudkins Right 适用开口正常的常规简单病变 根据头端的长短分为：JR（标 准头）和JR ST（短头） 94 短头导管 正常 Amplatz LeftAmplatz Left 适用于偏前或偏后开口的 LCA 同时适用于RCA，特别是开 口偏高偏前的RCA 适用于大多数起源异常冠脉 提供较强的被动支持力 96 Amplatz RightAmplatz Right 适用于开口向下的RCA 适用于开口向下的RCA静脉桥 根据R的长短分为AR1、AR2 97 XBXB指引导管指引导管 适用于水平开口的LCA 适用于向上开口的LCA 适用于LAD和LCX病变 提供较强的对侧支撑 选择时比JL导管小1/2号 98 XBRCA XBRCA 指引导管指引导管 适用于水平或向上开口的RCA病变 对侧壁支撑 操作与AL有相似之处 99 导引导管选择 同轴 LCA导引导管选择 u 通常选 JL4 u 开口高或主动脉根部小，可用JL3.5 u LM短，用短头 u 扭曲、钙化、闭塞用支撑力强的 RCA导引导管选择 u 通常 JR4 u 开口向上，用Amplatz或Hockey stick 冠脉起源异常导管选择 u 左冠口起源于右冠窦，选JR4或Amplatz u 右冠起源于左冠窦，选Amplatz或JL u 升主动脉造影或CTA有帮助 LCA起源右冠窦 经桡动脉PCI导引导管选择 u 和经股动脉基本原则一致 u 右侧桡动脉导管型号比股动脉小半号， 左侧和股动脉相同 2.2 导引导丝 PTCA导丝 交换导丝 2.2 导引导丝的结构 柔软尖端 连接尖端 核心杆中间段 近端推送杆段 2.2 导引导丝的分类 通俗分法: 软; 中; 硬 根据病变分: 通用型导丝: BMW; Floppy; Whisper; ATW; Supersoft; Soft; Wizdom; PT2; Runthrough NS; Cross NT(Terumo); Rinato; Miracle (ASAHI) 闭塞型导丝: 超滑导丝: Pilot; PT2 缠绕型导丝: Cross IT; Miracle; Conquest 2.2 导引导丝的选择 对于普通病变以及血栓性病变： 建议选用软头 通用型导引导丝 尤其对于血栓性病变（如AMI）应避免使用带有亲水涂 层的超滑导丝，因为引起闭塞的血栓病变很软，比较容 易通过，而使用超滑导丝容易误入不稳定的粥样斑块内 造成夹层的形成，导致手术失败。 2.2 导引导丝的选择 扭曲、成角病变： 要求导丝具有易于通过扭曲血管的柔软 尖端，还应具备良好的血管跟踪性及顺应性，同时 应有较强的拉伸扭曲血管的能力，以使球囊、支架 能够顺利通过扭曲、成角血管到达病变。 可以选择Whisper MS导丝、ATW导丝 、PT2系列导丝、Runthrough NS、Rinato。 对于重度狭窄合并 夹层、钙化的病变， 建议选用 ChoICE PT 导引导丝，该导丝 尖端为超滑尼龙头（又滑又软），通过力好， 适合钙化、长扭曲病变。 还可以选择 Runthrough 导引导丝。 对于CTO病变闭塞段有残端合并 扭曲、钙化 时： 建议选用 LIPOT系列超滑导引导丝。 对于闭塞前有分支、闭塞段短、硬，不扭曲的CTO 病变 建议选用 Shnobi， CrossIT，conquest等导引导丝 ，此类导丝硬，表面有亲水涂层，通过闭塞病变非常轻松， 但很容易刺穿血管壁，因其尖端硬操纵性差，不宜用于长闭 塞及扭曲病变，很难保证其尖端始终走行于真腔内。 该导丝推送经过闭塞病变时不宜旋转，只需直接推送 ，如能顺利通过病变达闭塞段远端真腔，则手术成功。 2.3 冠脉球囊 整体交换换型-带带指引导丝导丝 (Over the wire): 结结构:导导 管尖端(导导管远远端) , 球囊, 推送杆(导导管近端)；- 目前一般用于CTO病变变 快速交换换型-不带带指引导丝导丝 (Monorail): 结结构: 导导管 尖端，球囊，推送杆，球囊与推送杆的连连接段。 2.3 冠脉球囊 根据球囊材料特点可分为顺应性（很少 用）、半顺应性（单纯球囊扩张和病变处支架置 入前的预扩张处理）及非顺应性球囊（主要用 于支架植入后的后扩张和钙化较重病变的预处理）； 根据其设计特点可分为普通球囊、切割 球囊、双导丝球囊、药物涂层球囊 球囊直径和长度 直径范围为围为 1.54.5mm，每0.5mm递递增,常用 直径是2.02.5mm. 长长度范围围930mm，常用1020mm，短病变变 或分叉病变变建议选择议选择 短球囊. 切割球囊 切割球囊：切割球囊是一种将常规球囊与显微外科的刀片 有机地结合在一起的装置。在切割球囊扩张时，锋利的刀 片暴露，沿血管壁的纵向切开动脉粥样硬化斑块和管壁， 减轻环状压力，可以用最小的力量和时间最大程度地扩张 靶病变。与常规PTCA相比，切割球囊是将扩展的力量集中 在血管34个特定的点上，结果对动脉的损伤较小。 主要用于再狭窄、开口病变、小血管病变。 双导丝球囊