危重病人的发现与处理课件

危重病人的发现与处理 乐清市第三人民医院 急诊科 概述 及时发现危重病的重要性： 1、从病人角度：时间就是生命，抓住抢救 最佳时机，给予病人第二次生命。 2、从医师角度：消除医疗纠纷，自我保护 。 3、从医院角度：提高医院声誉。 一、病情危重的征象ABCDE法 A、气道（Airway） B、呼吸（Breathing） C、循环（Circulation） D、神经功能障碍（Disability） E、全身检查（Exposure） （一）气道评估 （Airway asses sment） 氧是生命之源 气道是氧气进入的门户 气道梗阻的体征 打鼾 辅助呼吸肌运动 喘鸣 胸廓反常运动 吸气性呼吸困难 发绀 谵妄（低氧） 三凹征 最危急的是急性会厌炎 最危急是气道阻塞 鼾声表示阻塞在咽部 喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三 凹征，抢救价值大 （二）呼吸评估 （Breathing assessment） （1）呼吸运动 （2）呼吸节律 （3）呼吸频率 （4）SpO2 、自然呼吸 气道压力：吸气期、呼气期 肺泡的通气/血流比（V/Q）0.8 RR：HR1：5 、异常呼吸 呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼 吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征 中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化 概念不如血压、心率明显。 异常呼吸的观察 异常呼吸分 类 频率异常 呼吸过速、呼吸过慢 深度异常 呼吸过度、呼吸浅快 性质异常 节律异常 潮式呼吸、间停呼吸、点头呼吸、叹气式呼 吸 声音异常 蝉鸣样呼吸、鼾声呼吸 形式异常 胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强 腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强 呼吸频率可初步判断病情 呼吸频率 病情 12,20次/分正常 2025次/分轻症 2530次/分重症 3035次/分危症 40次/分濒死 深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸: 休克心肺疾病药物中毒 潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停 中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变 长吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变 丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变 共济失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害 呼吸节律异常 A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸 B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸 C.脑桥上部病变-长吸式呼吸 D.脑桥下部病变-丛集式呼吸 E.延髓下部损害-共济失调式呼吸 、呼吸困难 端坐呼吸：急性左心衰、支气管哮喘、自 发性气胸 肺部感染+呼吸困难病情极危重，提示病 变广泛或ARDS？ 呼吸肌麻痹：如：低钾血症、格林巴列 ，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促 。 概念：呼吸困难（Dyspnea ）是指患者感 到空气不足，呼吸费力；客观表现呼吸运动 用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现 发绀，呼吸辅助肌（胸大肌、胸小肌、斜方 肌、胸锁乳突肌、前锯肌与腹壁肌肉）也参 与活动，或伴有呼吸频率、深度与节率的异 常。 （1）概念 （2）危重指征 极危指征 不规则或浅慢；RR40次/分 或35%）。 危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓 ；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸， 语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒 张，四凹征。 端坐呼吸 紫绀 大汗淋漓 抬头耸肩 语不成句 不能说话 辅助肌参与 颈静脉怒张 奇脉 四凹征 极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸 ；濒死性哮喘；严重肺水肿。 重要检查 胸片；超声心动图；CT扫描 （3）体会要点 最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS) 最危急窒息、张力性气胸 最常见端坐呼吸 最复杂ARDS 最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病 其他 呼吸困难的诊治要点 最常见是端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘， 自发气胸 最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症 脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头， 常伴声嘶和三凹征，抢救价值大 首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填 塞、满罐胸水的疾病 最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭 最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS) 全身性炎症反应综合症(SIRS) 1991年ACCP/SCCM讨论会上提出 T38或T36 HR90次/分 R20次/分或PaCO24.0kPa(32mmHg) WBC12109/L或WBC 4109/L 具备以上4项中2项或以上即可判断发生了SIRS 。 呼吸异常是最敏感的生命体征 通过对302例全身炎症反映综合征的四项条件 进行比较发现呼吸异常为最高。 最危急窒息、张力性气胸等 喉梗阻插管、环夹膜穿刺、气管切开 张力性气胸临床诊断、SPO2、急诊穿刺 满灌胸水SPO2、急诊穿刺 濒死性哮喘 严重肺水肿 最危急的呼吸异常 表现有：吸气性呼吸困难，四凹征、失音 病因：急性喉咽，喉头水肿，误咽等 处理：气管插管，环甲膜穿刺 喉梗阻三大体征 吸气期呼吸困难 喉喘鸣 四凹征 吸气性呼吸困难分期 三大体征烦躁食、睡生命征 安静无；活动有无正常正常 安静有无正常正常 明显有异常脉快 极度、弱极度异常、紫绀 度 极度呼吸困难。坐卧不安、手足乱动、冷 汗、面色苍白或紫绀 进而躁动及四凹征减弱 心律不齐、脉搏细弱、血压下降 大小便失禁、终因窒息、昏迷及心力衰竭 缺氧、生命征（心律、脉搏、血压、意识）异常 最常见端坐呼吸 常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸； 左心衰湿性罗音 支气管哮喘哮鸣音 气胸患侧呼吸音减弱 最常见是心肺疾病约占90%； 先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。 气胸误诊呼衰1例 男，72岁，晨送孙上学 中午突然气憋，进行加重 持续5小时，胸片示气胸 1小时后死亡 气胸 气胸是突然发生呼吸困难 主要体征是病侧呼吸音减弱 最复杂ARDS 肺炎合并呼吸困难危重。 96年3例白肺，民工，24小时内死亡， 1例做尸检为ARDS； 97年有1例白肺，职工治愈； ALI/ARDS的诊断标准 （1）有发病的高危因素 （2）急性起病、呼吸频数和/或呼吸窘迫 （3）低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/ 吸氧浓度（FiO2）300mmHg ARDS时PaO2/ FiO2 200mmHg （4）胸部X线检查两肺浸润阴影 （5）肺毛细血管楔压（PCWP） 18mmHg或临 床上能除外心源性肺水肿 凡符合以上5项可诊断为ALI/ARDS。 易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病 （1）肺炎：合并呼吸困难表明病情危重 （2）急性胰腺炎：重症和坏死性胰腺炎病人有70%合并不同 程度的呼吸困难主要是因肺损伤及ARDS引起的低氧血症 。曾有人报道19例水肿型胰腺炎病人有13例（68.4%），8 例坏死性胰腺炎病人有6例（75%）存在低氧血症，其中有 4例为ARDS。因此对急性胰腺炎病人一定要监测（观察） 呼吸频率，有条件的应作血气分析。如有PaCO2降低的提 示过度换气，特别是老年人。由此可推测对老年急腹症病 人，如有呼吸急促应考虑急性胰腺炎的可能，因为它易发 生肺损伤。 （3）严重腹腔感染 笔者遇到2例以呼吸急促来诊的严重腹 腔感染病人。1例是呼吸急促同时伴休克来诊；另1例是先 呼吸急促，拍胸片示少量双侧胸腔积液伴有肺部阴影，疑 诊结核性胸膜炎，1小时后发生休克；此2例经腹腔穿刺均 为脓性腹腔积液。 导致急性肺损伤与ARDS的原发病约有40-50余种，不一 一列举，但此类因病理生理异常所致的呼吸异常，应引起 急诊科医师特别注意。 呼吸困难 肺部感染呼吸困难病情极危重，提示病变广 泛或ARDS？ 肺炎老年人 肺炎DM，易发生低氧血症 呼吸肌麻痹，如：低钾血症，格林巴利，脑干 病变。病人自感憋气，无呼吸急促。重视主诉， 监测血氧饱和度和血气 重症肺炎标准 意识障碍 呼吸频率30次/分 PaCO260mmHg， PaCO2/FiO2300 血压90/60mmHg 胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时 内病变扩大50% 少尿，尿量20ml/h或80ml/4h，或急性肾 功衰竭需要透析 ARDS：呼吸急促+腹痛 急性重症胰腺炎 严重腹腔感染 肠坏死 最隐蔽肺梗塞等 肺栓塞 心包疾病 神经肌肉疾病 原因不明的呼吸困难应想到心包疾病和肺梗塞，所谓 的原因不明是指一般的心肺疾病、血液及神系统疾病 所致的呼吸困难。 （1）心包疾病：由于心包积液使心脏舒张不全，心搏 量减少。 （2）肺梗塞：过去对此病认识不足，误诊率在70%以 上。它是神静脉血栓（DTV）的合并症。DTV病人约 60-80%合并肺梗塞。而DTV的发病率卧床1周以上为 13-13%，ICU病人为29-33%，特别是冠脉搭桥术后 的病人为48%肺梗塞可见于呼吸科、心内科、急诊科 、普外科、骨科及胸外、心外等，过去此病诊断很少 ，主要是认识不够，没朝这方面考虑，属于大量漏诊 。一般胸片及CT扫描均不典型，因此首先我们要想到 这个病的可能性，最好的检查为肺ECT或CTPA。 心包疾病 心包疾病很隐蔽 心电图：低电压、普遍ST段抬高 超声心电图是最敏感的确诊检查 神经肌肉疾患 肌无力，呼吸表浅，呼吸困难不明显；仅感到气 憋或SaO2下降 常见病因：格林巴列综合征、周期性麻弊、重 症肌无力等 有机磷中毒抢救过程，一旦诉述气憋应立即给简 易呼吸器通气 注意： 1、病史决定检查（偏瘫 CT ，四肢瘫 神经 肌肉） 2、先看呼吸、心电图 其他 （1）肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症。 （2）尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭、 肺水肿、尿毒症肺。 （3）严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭 。 （4）深大呼吸：应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮 症酸中毒、尿毒症、休克等。 （5）满罐胸腔积液与严重气胸应注意搬动的危险 性。 （6）呼吸肌麻痹所致的呼吸困难，可无呼吸急促 ，而是主诉气憋 。可见于格林巴利综合症、周 期性麻痹，特别应注意在有机磷中毒抢救过程；一 旦诉述气憋应立即给简易呼吸器通气。 、呼吸衰竭 呼吸衰竭类型 根据动脉血气变化将呼吸衰竭分为 型-缺氧而无CO2潴留 （PaO250mmHg） 通过病情评估将呼吸衰竭分为四种类型： 泵衰竭：多因脑脊髓、神经肌肉或胸部病变等 产生呼吸驱动力不足或呼吸运动受限所致。 肺衰竭：因小气道阻塞、肺本身或肺循环病变 导致呼吸困难。 氧合衰竭：因肺部动静短路开放，使肺循环血 液未能与肺泡进行气体交换。在肺栓塞、肺间质水 肿、肺纤维化中尤为明显。 通气衰竭：多因气道阻塞、气管痉挛、肺泡通 气不足所致。 、经皮血氧饱和度 血氧分压(PaO2）监测准确: PaO2为动脉 血液中物理溶解氧分子活动所产生的压力 ，正常为10.713.3kPa (80-100mmHg ) 经皮血氧饱和度(SaO2)监测 SaO2为氧和血红蛋白结合的程度，正常为 9597%。 与血气分析资料对照，89%60mmHg。 是一项非创伤性监测方法，但当有皮肤增 厚，色素沉着、高铁血红蛋白血症、休克 末梢循环不佳、肠源性紫绀等情况时，影 响SaO2显示的准确性。 缺氧及二氧化碳潴留的症状 低氧血症 高碳酸血症 头痛 头痛 意识障碍 意识障碍 精神错乱精神错乱 活动受限 眩晕 脉快 扑翼样震颤 低血压 瞳孔缩小，视神经乳头瘀血 紫绀 血压增高 四肢血管扩张 多汗 注：机体对缺氧极不耐受，而对二氧化碳潴留耐受性相对 好些。 极低氧饱和度（4kPa(30mmHg)，与每搏 量和血容量有关。 平均动脉压MAP=DBP + 1 /3脉压 休克、心衰、低排、血容量不足等均可影响动脉血压。 （）血压的测量 低血压时，袖套式无创测量血压不准确， 必要时要进行有创测压。 快速而有效的判断血压： 桡动脉：SBP80mmHg 股动脉： SBP70mmHg 颈总动脉： SBP60mmHg （）血压变化 突然下降：大出血、穿刺迷走神经反射 突然升高：脑疝等 、休克 休克是常见危重急症，急诊科医师应随时注意识 别。目前认为休克是组织细胞对氧需求及氧利用 障碍，表现为组织缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指 压痕等；呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降 ，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。意 识早期烦燥不安，晚期昏迷。 发现愈早，预后愈好。对休克应强调病因诊断和 治疗，绝不应局限于提高血压，如宫外孕所致的 失血性休克，不去积极寻找病因，只盲目用缩血 管药升血压，会导致可悲的结局。 特别应注意病因： 过敏性： 药物90%以上是青霉素、中药的双黄连、鱼 腥草等。过敏性休克一定要注意应用肾上腺素，过 去一直强调用皮下注射，近年来可以肌肉注射，成 人1毫克/次，小儿0.02-0.025毫克/公斤体重，10- 15分钟可重复注射。 失血性： 休克指数、脉搏/收缩压正常为0.45，1为失血 1000毫升，2为2000毫升。收缩压小于80mmHg， 失血量肯定在1500毫升以上；面色苍白、口渴， 迅速补液1000毫升，血压不升者，失血量也大于 1500ml。 早期诊断早期治疗效果好，特别是血压未下 降时及早采取措施.治疗不应盲目用升压药，应先 补充血溶量，但心源性休克例外。 分类按血流动力学变化分 低血容量性休克循环容量丢失（容量绝对不足） （1）外源性丢失：循环容量丢失至体外。如：出血引起的全血丟失 ，烧伤、炎症引起的血浆丧失，腹泻、脱水引起的电解质丧失。 （2）内源性丢失：循环容量丢失到循环系统之外。如：炎症、创伤 、过敏、嗜咯细胞瘤或鳌刺毒素作用引起的血浆外渗。 血流分布性休克血管收缩舒张功能异常（容量相对不足 ） （1）感染性休克（体循环阻力下降） （2）神经源性休克和过敏性休克（容量血管扩张） 心源性休克泵功能衰竭 心肌梗肌、急性二尖瓣关闭不全、室间隔破裂、心力衰竭及心律 失常。 梗阻性休克血流的主要通道受阻 a.腔静脉：压迫 b.心包：填塞 c.心腔：环状瓣膜血栓形成、心 房黏液瘤 d.肺循环：栓塞 e.主动脉：夹层动脉瘤 影响血流动力学的5个因素 1、阻力血管：包括动脉和小动脉 2、毛细血管： 3、容量血量：静脉 4、血容量： 5、心脏： 休克的发展具有时相性 第1阶段：早期可逆性（代偿性休克缺血性缺 氧期） 心排出量-血管扩张-儿茶酚胺-微血管收缩 第2阶段：晚期可逆性（失代偿性休克淤滞性 缺氧期） 心排出量-血管扩张-失代偿血压补液必须 超过血管容量或实际液体丢失量 第3阶段：难治性休克（不可逆期） 组织长时间持续灌注不足-细胞膜功能改变 DIC 对补液已无反应 、高血压急症 临床综合征：需立即降低血压治疗，保护 靶器官损害的。 ACS 心衰 主动脉夹层 高血压脑病 脑出血 肾衰 子痫 别名：高血压危象、恶性高血压 发生率：1%左右 高血压脑病 头痛、呕吐或昏迷 精神症状 视网膜病变进展 鉴别：出血、炎症、肿瘤、中毒 (CT、化验) 脑卒中 头痛、晕、呕吐 偏瘫、麻、盲 精神症状、昏迷 鉴别：出血性、缺血性 急性肺水肿 气促、不能平卧、咳粉红色泡沫痰 双下肺部湿鸣及干鸣 心率，心尖舒张期奔马律 基础心脏病征 超声心动图 急性冠状动脉综合征 UAP，非ST MI， ST MI，猝死 胸痛、ECG、酶动态比较 监测：心电、血压、心率、血液动力学( 漂浮导管、床旁超声) 主动脉夹层 血压 90% 胸、背、腹撕裂痛 血压和脉搏不对称性，缺血/坏死 纵隔增宽 确诊：食道超声、CT、核磁 肾衰及其他 尿少、尿多 尿：蛋白、红细胞、管型 血：BUN及Cr增加 甲亢危象、嗜酪细胞瘤、子痫 、心率 正常成人心率60100次/分钟。 危重病人心率100次分钟，说明心脏还有 代偿功能 。 HR150次分钟，增加心肌耗氧，也是循 环血容量不足和心功能不全征象。 各种致病因素，例如大出血、感染（G-细菌） 急性心肌梗死、胃肠道屏障功能 交感-肾上腺轴兴奋 A 精神紧张、兴奋烦躁 C 小动脉收缩 B 皮肤苍白、四肢厥冷、尿量 心率加快、呼吸加快 回心血量 自我输血Autotransfusion Bp 内毒素 心率 不出现心动过速 严重的失血性休克（处死假死状态） 脊髓源性休克 早期增快，代偿不全细而弱 、心律 危险心律失常的评估与急救： 、什么样的心律失常危险 、危险心律失常的识别和分类 、常见危险心律失常的ECG表现 、危险心律失常的处理原则 、常用紧急处理方法 （）危险心律失常 心动过速：150次/分 心动过缓：40次/分 病理生理： 心排血量不足：心、脑供血不足 急性心力衰竭、呼吸衰竭 （）快速鉴别危险心律失常要诀 快 慢 宽 窄 齐 不齐 分析 心动过速 QRS波群宽窄 心律规整 有无QT延长或预激综合征史 心动过缓 窦缓、窦停 阻滞 窦房阻滞 房室阻滞 严重心律失常的分析 一是观察患者有无心跳骤停的心电表现，以确定需不需 要进行心脏复苏抢救。心搏骤停的心电表现有：心室停 搏；心室颤动；心室扑动；慢而无效的室性自搏心 律；电机械分离。监护中遇到这些情况应立即进行心脏 复苏抢救，有呼吸暂停者同时进行呼吸复苏。在抢救中要 密切观察心电反应以指导抢救与用药， 二是观察患者有无其他缓慢的心律失常与传导阻滞，特 别是伴有阿斯合征的心动过缓。其内容包括：窦性心 动过缓，尤其伴低血压者；房室传导阻滞，I度一般不需 要处理，II度要严密观察，III度可作好起搏治疗的准备； 心室内传导阻滞。急性心肌梗塞合并双束支传导阻滞预后 严重，应采取积极的措施。 三是观察患者有无其他快速性心律失常。其内容有： 窦性心动过速、房扑、房颤、阵发性室上性心动过速等室 上性心律失常；室性心动过速；早搏，主要是Lown分 级III级以上的室性早搏的监测。 及时辨认重症患者常见心律失常的心电图特点，掌握其常 见病因、临床表现与处理原则并加强监护，对于严重的心 律失常应能主动进行紧急处理和抢救。 心动过速快速识别 宽 窄 不齐 齐 室上速伴差传 腺苷、阻滞剂、钙拮抗剂 （非二氢吡啶类）、胺碘酮 预激综合征 胺碘酮、心律平 室上速 腺苷、阻滞剂、钙拮抗剂 （非二氢吡啶类）、胺碘酮 LGL型预激综合征 胺碘酮、心律平 房颤、房扑 阻滞剂、钙拮抗剂 （非二氢吡啶类）、洋地黄 胺碘酮、心律平 房颤、房扑伴LGL型预激综 合征 胺碘酮、心律平 房颤、房扑伴预激综合征 胺碘酮、心律平 室速、室颤、室扑 胺碘酮、利多卡因、镁剂 窄 宽 齐不齐 心动过速分类及药物处理 室上速伴差传 预激综合征 同步100-200J 或非同步360J（性质不清） 室上速 LGL型预激综合征 同步100-200J 房颤、房扑伴或不伴LGL型 预激综合征 同步100-200J 房颤、房扑伴预激 室速、室颤、室扑 非同步360J 窄 宽 齐不齐 心动过速分类及电转复（单向） 心动过速 分类 窄QRS波形心动过速（QRS0.12秒） 常见于窦性心动过速、房扑、房颤、房室结折返性 心动过速、附加旁道介导的心动过速、房性心动过 速。（均为室上性） 宽QRS波形心动过速（QRS0.12秒） 常见室性心动过速、室上性心动过速伴差异性传导 、预激综合征（旁路前传的心动过速） （）常见危险心律失常ECG 室上性心动过速 室性心动过速：单形、多形 室颤、室扑 窦性停搏、窦性心动过缓 房室传导阻滞（II度II型以上） 房颤、房扑 （）危险心律失常急救 首先要确认的情况 有无症状：急性意识改变、进行性严重缺血性 胸痛、充血性心力衰竭、休克 有无血流动力学改变：血压下降 临床其它情况：各脏器疾病 原则 挽救生命 改善症状 去除病因 治疗心律失常时要评估的项目 各脏器疾病及功能 心脏：病窦（慢快综合征）、预激（伴房颤） 、长QT综合征、心功能、心脏血栓 肺、肾功能 原用药物 洋地黄类、阻滞剂、胺碘酮 血电解质 对已引起血流动力学障碍的 危险心律失常的急救 心动过速： 电复律和/或胸外按压药物 心动过缓： 胸外按压和/或紧急体外心脏起搏药 物 对未引起血流动力学障碍的 危险心律失常的急救 药物 抗心律失常药物 非抗心律失常药物：钾、镁、洋地黄类、腺苷 非药物 机械刺激迷走神经 拳击 胸外按压 电复律 起搏 超速抑制 （四）神经功能障碍 （Disability） （1）瞳孔 （2）意识清醒程度（AVPU） A（awake）清醒 V（verbal response）有言语应答 P（painful response）疼痛刺激有反应 U（unresponsive）无反应 病变部位 神经系统检查 幕上病变 幕下病变 弥漫性脑损害/脑膜炎 瞳孔大小 正常大小，反应灵敏 中脑病变，瞳孔中等大小 一般瞳孔大小及反应正常，可 ，脑疝早期一侧扩大， （约5mm），光反应消失。 同时变大(5mm)，或同时变小 反应消失，晚期两侧 桥脑病变：针尖样(1-1.5mm) (5mm)，光反应稍迟钝；抗胆 同时扩大，光反应消失。 ，光反应迟钝，Horner征阳性。 碱能药物可使其增大(7mm)或 无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样 。 眼球运动 正常 中脑病变内收障碍；桥脑病变 一般正常；水平或眼球震颤。 同向凝视（额叶病变） 眼球固定。位置居中或一个半 凝视鼻尖（丘脑病变） 综合征。 脑干功能 头眼反射及眼前庭反射， 一侧病变，病变侧头眼反射 头眼反射及前庭反射均存在 弥漫性病变头眼反射消 消失。 失 ，前庭反射减弱或 消失。 运动反应 肌强直 不对称或对称性瘫痪（双侧病变）， 两侧基本对称，去皮质强直 去大脑强直 意识障碍 嗜睡和昏迷是常见的醒觉状态障碍 格拉斯哥昏迷量表（GCS） A、内容 B、临床意义 a.评定急性颅脑损伤轻重 b.监测病情变化的依据 c.预测预后 Coma Glasgow Score 评分标准 l 睁眼反应 4、正常睁眼反应 3、呼唤能睁眼 2 、无意识眼球运动 1、无眼球运动反应 l 语言反应 5、回答正确 4、回答错误 3、语句 含糊 2、有吟声，不能回答 1、无语言反应 l 运动反应6、按指令动作 5、强刺痛有定位反 应 4、强刺痛有躲避反应 3、强刺痛有去皮层 强直反应 2、强刺痛有去大脑强直反应 1、强 刺痛无反应 CGS对意识障碍的判断： 15 分 正常 14-9分 部分意识障碍 8 分以下 昏迷 7-8 分 轻度昏迷 4-6 分 中度昏迷 3 分 重度昏迷 意识障碍的判断 任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（ 昏迷）或意识模糊提示病情危重 据报告老年人出现谵妄其预后较差 在判断意识上还应注意以下几个问题： 1、老年人发生轻度意识障碍（嗜睡）， 应想到感 染水电解质及酸碱平衡紊乱的可能。 2、昏迷病人应注意脑血管意外，肝性脑病、尿毒 症、垂体危象，急性CO中毒等。 3、外伤病人有昏迷、清醒再昏迷要想到硬膜外及 硬膜下血肿。 4、外伤病人伤后立即作CT无异常者也应密切观察 ，注意迟发性应膜下血肿的可能。 （）Confusion意识模糊 不正常+正常不正常 纸筐小便 高热二便失禁 与家人不讲理 （）烦燥不安与呻吟不止 烦燥不安不应理解为一种精神状态改变。 常见病因： （1）尿潴留： （2）缺氧： （3）休克： （4）心衰： （5）颅内压增高 （6）濒死前征兆 呻吟不止是疾病超过了耐受能力 如病人突然或逐渐变为安静无声应警惕 是否病情加重，要结合其它指标综合判断 。 经检查确无器质性原因引起的烦燥和呻 吟可应用安定镇静同时密切观察病情。 （）谵妄 器质性精神症状跨学科 （1）病人（综合医院）；症状（精神学科） （2）急诊2%；内外科科10%；老年50% （3）病理：大脑皮层广泛损伤；非局灶病变 病因 （1）大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高 Wemickes脑病 （2）颈部：甲亢或甲低，垂体功能低下、肾 上腺功能低下 （3）胸部：呼衰、肺炎/肺部感染、心衰 （4）腹部：肝性脑病、尿毒症、低血糖、胰 性脑病 （5）全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质、药物 或戒断、酒精或戒断 处理： （1）全面检查 （2）生命征、血气 （3）可用适量镇静剂 （4）窒息：需观察5min就可辨别 （5）SaO2下降：需观察20min就可辨别 （）抽搐 原因很多，气质性疾病大致有脑血管病 ，阿斯综合征、癫痫、颅内感染、中暑、肝性 脑病、药物中毒、有害气体。 （）昏迷 昏迷：严重意识障碍。是脑功能衰 竭的临床表现。 是否急救处理 呼吸障碍（有无发绀、气道闭塞） 血压、脉搏异常 外伤 问 诊陪伴者 体 检 一般体格检查 神经系统检查 辅助检查 治 疗 病因治疗 对症治疗 昏迷的诊断流程图昏迷的诊断流程图 （1）是否昏迷？ A、昏迷的临床判断标准： l 病人与外界联系反应中断 l 上行性网状激动系统高度抑制 l 高级皮质功能（感知、思维、情感、意志、行 为、言语）丧失。 l 神经反射改变：角膜反射、光反射、肌腱反射 、脑干反射 l 脑功能检测：脑电图、皮质/脑干听觉诱发电 位。 B、区分诈诈病？癔癔病？木僵？脑脑衰？ 鉴 别 点 诈 病 癔 病 木 僵 脑 衰 意识状态 清醒装作 缩窄表演 清醒意志昏迷 上行性系统 正常 正常 正常 高度抑制 外界联系反应 良好 良好 保持 中断 高级皮质功能 正常 情感浓 情感 全面抑制 脑电图 正常 正常 正常/S1 S2/S3 CEP/BEP 正常 正常 正常 S1/正常 （2）是脑衰，判明昏迷的程度？水平？可 逆性？致命性？ A、昏迷的严重程度评判： 昏迷：病人与外界联系反应中断 ，高级皮质功能（感知、思维、情感、 意志、行为、言语）丧失。 l 中度昏迷： 无自发动作。无防御反应。各种浅反射 消失、脑干反射减弱，深反射亢进或减弱， 出现阳性病理征。生命体征稳定。 l 深昏迷： 无自发动作。任何刺激无反应。各种神 经反射消失。生命体征不稳定。 浅昏迷： 有自发（无意识）动作。痛刺激有防御 反应。各种深浅反射、脑干反射存在。生命 体征稳定。 C、脑衰的水平定位 症状 体征 大 脑 皮质 下 中 脑 脑 桥 延 髓 意识 模糊、睁 眼昏迷 嗜睡 、淡 漠 昏迷昏迷昏迷 呼吸 正常、过 度换气后 无呼吸 潮式 呼吸 中枢性过度换 气 长吸气呼 吸、丛集 呼吸 失调性 呼吸 瞳孔 正常 小、 有反 应 核：中位固定 ：单侧大固 定 顶盖前： 大而固定 针尖状 霍纳氏 综合征 脑衰的水平定位 症状 体征 大 脑皮质下 中脑 脑桥延脑 静止性 眼球运 动 游动、 偏离瘫 痪侧 游动、 偏离瘫 痪侧 ：眼 球向下 向外 凝视瘫 痪侧 反射性 眼球运 动 玩偶眼玩偶眼无/异 常反应 无/异 常反应 运动偏瘫去皮质去大脑 去大脑 （3）昏迷的临床鉴别（诊断思路）？ 代谢谢性昏迷与结结构性昏迷的鉴别鉴别 临床鉴别点 代谢性昏迷结构性昏迷 脑 神 经 、 眼反射、位置 瞳孔大小、 光反应 、角膜反射 疼痛反应 眼游动、玩偶眼 中央位 对称散大/缩小； 存在、对称 对称 对称 凝视麻痹、核间性麻痹 ；偏斜 不对称/无反应； 消失/不对称 不对称 不对称 运 动 功 能 肢体姿势 肌张力 去皮质/去大脑 对称 对称，弛缓性 早期无；晚期 有则对称 不对称，有瘫痪征 不对称，弛缓性、强直 性 早期可有，不对称 感觉功能 疼痛反应对称不对称 反射 功能 肌腱反射 病理反射 对称 无/对称 不对称 有，不对称 （五）全身检查 （Exposure） 去掉全身衣服，彻底检查，防止低体温 内容：精神、面容、意识、营养、发育、 体位、姿势 皮肤：花斑状、出血点、四肢末端发绀、 厥冷 面色苍白，但血红蛋白正常 失血部位及失血量估计 肋骨骨折（每根）：150ml 骨盆骨折：3000ml 股骨闭合性骨折：15002000ml 胫骨闭合性骨折：500ml 手掌大小伤口：500ml 隐蔽的出血部位 胸膜腔可隐藏2000ml 腹腔至少可隐藏2000ml 腹膜后间隙可隐藏15003000ml 二、危重病情判断 （一）四条重要界限 （1）即死的非即死的先救命后治病 叹气样呼吸，BP 00，瞳孔不等大 （2）致死的非致死的早告知 大面积AMI胸膜炎 （3）器质性的功能性的积极查找病因 如头痛，病程长，多年头痛性质、强度、频率不变，一般是功能性头 痛；如短时间开始头痛，程度剧烈，可能是器质性头痛，特别是咳嗽 、喷嚏加重。 （4）传染的/非传染的早发现、早报告、早隔离 通过两年非典的实例，应得到深刻的教训是，把传染病放在我们基本 诊断思路中，有时应把它列为首先排除的疾病。 1、即死的指征 脉搏 血压 呼吸 气道 微弱或触不 到 测不到不规则级 喉梗阻 4060/0叹气样 180双吸气 长吸气 点头样 紫绀 极烦躁 生命征异常 2、致命性指征 脉搏130-140,40（次/分） 收缩压90（mmHg） 呼吸30-40, 9（次/分） 体温41,36 意识嗜睡，谵妄 尿量200ml/8h，200ml/24h 氧饱和度90% 致命的症状 气道呼吸窘迫，气道阻塞 呼吸30次/分，6次/分 SaO290%，不能说话 循环BP90mmHg，脉搏130次/分 神经意识下降，烦躁或谵妄，抽搐（ 反复或持续） 其他要重视病人，持续疼痛，治疗无 效，不能及抢救 上消大出血：呕大量鲜血或混有血块 大咯血：严防窒息，头低位，保证气道通 畅；必要时气管插管，此前尽量将血块吸 干净，插管后可用纤支镜吸血块 抽搐：如不能控制可致死。常见于癫痫， 脑血管病，尿毒症，肺心病，中暑，颅内 感染等 紫绀：表示严重缺氧 脑干征兆：眩晕者多为椎基底动脉供血不 足，但少数为脑干或小脑病变。注意球麻 痹症状或眼震、动眼神经麻痹体征。曾遇 眩晕昏迷呼吸骤停的病例 苍白：为交感神经亢进，血管收缩或贫血 ，应考虑宫外孕及其他重病 大汗：也为交感神经亢进，胸痛大汗； 腹痛大汗均为重症 焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必 重视 呻吟不息为病人对疾病的反应，已超出病 人可忍耐程度，表示病情危重 高龄老人，DM，长期卧床病人一旦感染， 易序贯发生MODS。ARDS，心衰，肾衰， DIC 3、功能性与器质性 容易混淆的六个问题 昏迷 与癔病 感冒 与非感冒 胃痛 与非胃痛 白粘 与泡沫痰 瘀斑 与紫癜、过敏 器质性头痛 与功能性头痛 4、传染性与非传染性 感冒与流感、非典 （二）病情分级 分级 标准 濒死 生命指征处于濒死状态，如不进行抢 救，可以在短时间内死亡，如窒息 致命类 生命指征异常，如不进行抢救，死亡 的可能性很大，如休克 致命类 生命指征正常，诊断不明的危重病 人，如可疑急性心肌梗死的胸痛 重症 必须进行正规治疗，但死亡可能性小，如一 般青壮年肺炎 轻症 一般不致命与致残，如病毒性上呼吸道感染 、病情快速评估生命体征评估法 呼吸 血压 脉搏 意识 A 极危重生命体征三项异常 B 危重生命体征二项异常 C 潜危生命体征一项异常 D 普通生命体征正常的病人 将病人分 为ABCD类 针对前三类病人制定三原则 A类病人：先救命后治病 抢救措施简单有效： 如室颤：胺碘酮CPR电击 如喉头水肿：环甲膜穿刺，气管切开 B类病人：边诊断边治疗相结合 C类病人：寻找危及生命潜在原因 、改良早期预警评分 改良早期预警评分（MEWS）：是对患者 血压、心率、呼吸频率、体温和意识进行 评分 MEWS评分的最大特点在于，对常用的生 理指标进行相应的分值，根据不同的分值 制订出不同级别的医疗处理干预原则。一 旦分值达到一定标准即“触发”水平，就必须 尽快进行更积极的医疗处置。 项目项目 计算分值计算分值 0 1 2 30 1 2 3 收缩压收缩压 101-199 81-100 101-199 81-100 200200或或 7070 (mmHg)(mmHg) 71-80 71-80 心率心率 51-100 41-50 51-100 41-50 或或 4040或或 130130 (bpm) 101-110 111-129(bpm) 101-110 111-129 呼吸呼吸(bpm) 9-14 15-20 21-29(bpm) 9-14 15-20 21-29或或9 30 9 30 体温体温 35.0-38.4 35.0-38.4 3535或或 38.538.5 意识意识 警醒警醒 对声音有反应对声音有反应 对疼痛有反应 对疼痛有反应 无反应无反应 改良早期预警计分表改良早期预警计分表 （Modlfled Early Warning ScoreModlfled Early Warning Score） MEWS评分意义 MEWS评分分是鉴别患者严重程度的最 佳临界点，在MEWS评分分的患者中 ，大多数病性稳定；而MEWS评分分， 患者病情危险。特别是MEWS评分分 以上者，其死亡危险明显增加，需入住ICU 接受治疗。 Subbe等在对2004年及之前的MEDLINE有 关文献后进行分析后指出， MEWS评分能 够鉴别出大量普通病房的“潜在危重病”患者 。 早期与晚期指标 项目 早期 晚期 循环 循环外周循环差 心脏停搏 脉搏40-4940 （次/分）121-140140 SBP(mmH g) 80-10080 意识 意识障碍无反应 GCS9-118 2分 早期与晚期指标 项目 早期 晚期 呼吸 高RR（次/分 ） 5-95 高RR（次/分 ） 31-4040 SaO2（%）90-9590 气道梗阻部分完全，喉鸣 尿量减少无尿 200ml/8h 200ml/24h 早期与晚期指标 项目 早期 晚期 PaO2(mmHg)50-6060 PaCO2(mmHg ) 50-6060 PH7.2-7.37.2 BE(mmol/L)-5至-8-8 SBP(mmHg)180-240240 、APACHE 评分 急性生理及慢性健康评估系统APACHE （acute physiology and chronic health evaluation，APACHE ） 是目前比较广泛采用的评估方法。 APACHE 由急性生理功能12项指标评分，加上年龄和慢 性健康状况评分组成，每项评分是根据入住ICU第 一个24小时测定值进行评定。 病情评估技术的目的及进展 生理指标正常者为0分，高于或低于正常值都 要加分，异常的程度不同，分值也有区别。因 此，积分越高病情越重，预后也越差。 APACHE 评分大于24者的死亡率在90%以上 。 APACHE 评分小于10者的死亡率几乎接近0 。 病情评估技术的目的及进展 A+B+C的和 A、总急性生理评分（APS）12项评分总和 B、年龄评分 C、慢性健康状况评分 APACHE 评分法 A、急性生理功能评分（APS） 1、体温(肛温)()7、血浆钠(mmol/L) 2、平均动脉压(mmHg)8、血浆钾(mmol/L) 3、心室率(次/分)9、血浆肌酐(mg/dl) (急性肾衰评分加倍) 4、呼吸(次/分)10、 HCT(%) 5、氧合 PaO2(FiO20.5) 11、白细胞(千/mm3) 6、动脉pH12、Glasgow评分（GCS） =15-实测GCS值 总急性生理评分（总急性生理评分（APSAPS）=12=12项评分总和项评分总和 生理指标不正常值高限0不正常值低限 +4+3+2+1+1+2+3+4 1、体温(肛温)()413940.938.538.93638.43435.93233.93031.929.9 2、平均动脉压 (mmHg) 160130159110129701095069 49 3、心室率(次/分)18014017911013970109556939 4、呼吸(次/分)503549253412241011695 5、氧合 PaO2(FiO20.5) 7061705560，为呼吸急促；R，ARDS 诊断条件之一 对于立即抢救病人，完成初步抢救后， 问病史，体检，化验检查等 非立即抢救者，通过病史、体检、辅助 检查，进行疾病诊断，心、肺、脑、肾 等功能评价，做出预后判断，交代病情 注意“三腔”病变：颅腔、胸腔、腹腔 （1）呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧 呼吸支持治疗 氧气治疗 人工气道的建立与管理 机械通气 胸部物理治疗 痰液引流 气溶胶吸入 呼吸支持技术是危重症医学中 最重要的治疗手段之一 对危重症患者建立人工气道 危重症患者在建立人工气道前常见的状态 SpO2（PaO2） 在经喉插管过程中患者即可能死于低氧 建立人工气道的策略 “迅速”与“有效”的对立统一 人工气道的种类 人工气道 有创 无创 途径与方式 口咽管/鼻咽管 气管插管/ 喉罩 经鼻/经口 明视/暗插 气管切开（有创） 环甲膜穿刺（有创） 适应症 窒息或心跳呼吸骤停 呼吸衰竭 PO260mmHg 任何原因引起的自主呼吸障碍 任何原因引起的呼吸保护反射 气道梗阻 需作气道冲洗时 气管插管禁忌症 喉头水肿 气道急性炎症 咽喉部水肿 胸主动脉瘤压迫气管 颈椎损伤 严重出血 （2）大出血（Bleeding） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容 （3）心悸（Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路 （4）昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路 （5）濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物 、对致死的症状诊断思路应从重症到 轻症（独特的临床思维方式） 传统专科 有病 急诊科 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方 诊断思路应从重症到轻症 首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序 腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂 ，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎， 化脓