自动出院知情志愿书

云南省第二人民医院重症医学科自动出院知情志愿书患者姓名：李应安 性别：男 年龄：57岁 住院号： 1414580 科别： ICU 因“饮酒后呼之不应12小时余，复苏后10小时”于2013年06月01日 10:50入院。入院诊断：1）重度酒精中毒昏迷；2）心跳呼吸骤停心肺复苏后；3）重度缺血缺氧性脑病；4）吸入性肺炎；5)高尿酸血症；入院后的主要治疗，目前不能出院的原因（在相应选项前打钩）：1.术后伤口没有拆线，提前出院可能造成各种感染、伤口迸裂、伤口延迟愈合、疼痛加重；2.骨折未愈，活动后可能发生错位、再次断裂；3.需要监护，否则可能发生患处缺血、麻痹、功能活动障碍；4.还未康复，还需要监护、继续治疗；5.病情尚未平稳，还需要监护、继续治疗；6.诊断尚未明确，需要进一步检查明确诊断；7.将会使原来的各项治疗花费变成浪费；8.将使疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重，将会使以后的治疗变得更加困难甚至无法治愈；9.对本人的生命构成严重威胁，有可能迅速导致本人的死亡；10.达到出ICU标准，但治疗未完成疗程，可转入普通科室继续治疗，但目前无床位接受；11. 12. 患者及家属声明：本人要求自动出院，本人完全知道自己的病情：本人已经被告知提前出院的危险及后果，自动出院与医务人员的意见相悖。本人已经获得充足时间就目前自己的状况以及自动出院的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了继续住院治疗在医学上的依据和必要性。本人（或患者委托代理人授权）已经年满18周岁，有权作出自动出院的决定。本人自愿承自动出院的风险和后果。在此免除此医疗机构及其医务人员因本人自动出院而产生不良后果的一切责任。 院方声明：患者要求自动出院，我们已向患者作多方面的解释、协调工作，同时讲明可能发生的严重后果，但患者仍坚持自动出院。为确保患者就医自由的权利，我们同意给予办理出院。但对出院后产生的一切不良后果均不承担任何责任。 患者或法定监护人/委托代理人签名： (需附有效证件复印件、授权文件) 日期： 年 月 日 时 分 主治医生签名： 日期： 年 月 日 时 分请您注意：出院后您一定要遵照医生嘱咐，继续治疗，按时复查。随时注意病情变化，及时与医生联系。重症医学科自动出院告知记录单时间 2013- 6 -3-10：00 住院号/床号ICU 患者 李应安 医师 李冰沁 一般告知出院当日核对帐目无误后，去办理出院手续的部门办理结帐手续；告知患者自动出院风险，并签字自动出院；妥善保管出院证及各种单据；仔细阅读医生开的出院证及出院遗嘱；用药指导 讲明出院后所用药物的名称、用法、用量、疗程及使用注意事项；出现症状后应及时就诊；饮食告知 体弱患者应进食高蛋白质、高热量、高维生素、富含纤维的饮食；鼻饲饮食的注意事项；无需要控制饮水疾病的患者建议适当多饮水；糖尿病患者告知糖尿病饮食及饮食控制；运动告知根据疾病的特点进行合理运动；运动量应循序渐进，逐渐增加活动的范围及量；强调自主性的功能锻炼；活动范围从小到大、速度从慢到快、次数由少到多；心理护理 讲解疾病的恢复过程，帮助患者树立战胜疾病的信心；调整情绪进行康复训练，早日恢复健康； 根据自己的兴趣、疾病的性质参加适当的活动；其他注意事项 如出现