【医学课件】 顽固性高血压并多器官损害的诊治思考

顽固性高血压并多器官损害顽固性高血压并多器官损害 的诊治思考的诊治思考 北京大学人民医院心脏中心心内科 病例讨论 袁国栋 男 33岁 病案号：5015801 高血压30病房-37床 主诉 血压升高15年,伴头晕头痛 现病史 u 15年前无明显诱因出现头痛、面色潮红 、就诊于当地医院，测血压180/130mmHg ，未予治疗。随后经常监测血压，血压波 动在180-250/120-130之间，最高达 260/130mmHg，自服“复方利血平片”等， 血压无明显下降。 现病史现病史 u 14年前因血压高伴头痛症状加重，就诊于北京 某医院，查肾上腺CT示：左肾上腺肿物，诊 断为左肾上腺结节性增生，行左肾上腺切除术 。术后血压150-160/？mmHg左右，出院。 u 出院后监测血压仍在250-260/120-130mmHg之 间，13年前再次来北京某医院门诊就诊,头颅 CT示：垂体瘤不除外，建议住院诊治“垂体瘤 ”，患者拒绝。一直服用“卡托普利、心痛定” 等治疗，血压控制不满意。 现病史现病史 u 2年前患者出现左侧肢体无力，言语不利，于当 地医院诊为“脑梗塞”，住院治疗后症状明显缓解 ，留有左侧肢体活动障碍及言语欠流利等。 住院期间发现“血钾低”，曾给予“氯化钾”口服。 现病史现病史 u5个月前无诱因出现下肢乏力，间断有双下肢及颜面 部水肿，测血压170/110mmHg，就诊当地医院查电解 质示：血清钾2.95mmol/L，予厄贝沙坦、比索洛尔降 压，口服氯化钾注射液10ml tid补钾治疗，血压波动 于140-160/90-100mmHg。 u3天前乏力、下肢水肿加重，查血钾2.91mmol/L，外 院予卡托普利 12.5mg tid，继续补钾，但自觉下肢乏 力及水肿症状无明显好转。 既往史、个人史、家族史 u 2年前因“不孕”就诊于北医三院，否糖 尿病史 u 无烟酒嗜好 u 无高血压家族史 入院查体 体温：35.8 脉搏：66次/分 呼吸：18次/分 血压： 左上肢右上肢 180/100mmHg180/100mmHg 左下肢右下肢 210/120mmHg210/110mmHg 入院查体入院查体 BMI 25.7Kg/m2 ，腰围104cm 水牛背，颈背胸部满布痤疮，腹部两侧、腋下 、下肢可见多条紫纹，背部毛囊角化，腹部膨隆 。 甲状腺I度大，质软，活动度可，未触及结节 心肺查体无特殊 腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分 双下肢可凹性水肿 左侧肢体肌力IV级，肱二头肌反射、肱三头肌 反射、膝腱反射可引出 水牛背 腹部紫纹 腋窝紫纹腘窝紫纹 实验室检查实验室检查 WBC (109/L) NEU (%) LY (%) EO (10%) Hb (g/L) PLT (109/L) 05-047.31 86.910.1 0.00 141152 05-128.05 86.111.7 0.01 153168 中性粒细胞增多，淋巴细胞和嗜酸粒细胞减少 血常规 钾 mmol/L 钠 mmol/L 氯 mmol/L CO2 mmol/L 治疗 第一日 （早） 2.26149.510430.2静脉补钾1.5g，10%枸橼 酸钾溶液30ml Tid，补达 秀 2# Tid （晚）2.53149.310629.1 第二日2.05152.310533.7静脉补钾1.75g，其余同 上，另加用枸钾40ml 第三日3.09147.710431 实验室检查 此后10%枸橼酸钾溶液40ml Tid，补达秀片 2# Tid， 血钾 3.0mmol/L左右 尿量：白天2600ml,夜间2200ml 实验室检查实验室检查 24小时尿钾 24小时尿钠24小时尿氯尿量血钾 23.7mmol/L 49.7mmol/L39.1mmol/L4800 ml3.06 mmol/l 尿钾钠氯 蛋白质 TP 55.6 g/L ，ALB 38.3 G/L，BUN 4.3 mmol/L （静脉抽血处瘀斑明显，不易消退） 脂肪： CHO 4.6mmol/L，TG 0.7mmol/L HDL 1.5mmol/L，LDL 2.7mmol/L （面颈部、腹部脂肪增多，四肢相对正常） 糖： 空腹5.3-7.3mmol/L，餐后2H 6.4-10.3mmol/L 糖化血红蛋白5.2% OGTT:0min：5.6mmol/L；120min：12.0mmol/L 实验室检查（代谢）实验室检查（代谢） 思考：原发性高血压？ 继发性高血压？ 患者高血压病程特点 高血压病史15年，血压呈中重度增高，药物控制 不满意。 水牛背，颈背胸部满布痤疮，腹部两侧、腋下、 下肢可见多条紫纹，背部毛囊角化，腹部膨隆。 近期出现明显的“低血钾，高尿钾” 曾因“左肾上腺结节性增生，行左肾上腺切除术”史。 糖代谢异常 “不孕症” 已有临床相关疾病：脑卒中 继发性高血压？继发性高血压？ 肾上腺疾病？肾上腺疾病？ 继发性高血压？继发性高血压？-肾上腺疾病？肾上腺疾病？ 醛固酮水平偏低，肾素高 立位后醛固酮/肾素比值 2.3 卡托普利抑制后醛固酮/肾素比值 3.5 卧立位RAAS及卡托普利试验结果 (停厄贝沙坦、比索洛尔两周后) 肾素(ng/ml)血管紧张素 (pg/ml) 醛固酮(pg/ml) 卧位2.21 3230.4 立位3.2486.274.5 服药2h后3.4345120 血皮质醇、ACTH明显升高，但昼夜节律存在 皮质醇节律及过夜、夜间大剂量地塞米松抑制试验 皮质醇（ ug/dl） ACTH (pmol/L) 8AM60.630.0 4PM39.8819.0 0AM13.363.09 8AM 1mgDex 27.9412.2 8AM 8mg Dex 2.552.05 继发性高血压？继发性高血压？-肾上腺疾病？肾上腺疾病？ 23 要点：1. 皮质醇增多，正常节律消失 2. 不受外源性糖皮质激素的抑制 小剂量地塞米松抑制试验： 不受抑制（正常50%） 意义：不被抑制：异位ACTH综合征 能被抑制：垂体瘤 支持为垂体来源，即库欣病（Cushings disease） 继发性高血压？继发性高血压？-肾上腺疾病？肾上腺疾病？ 性激素轴 LH 2.48U/L FSH 4.46U/L PRL 12.66U/L 雌二醇 0.126nmol/L 孕酮 7.49nmol/L (0.45-6.55） 睾酮 6.83nmol/L 继发性高血压？继发性高血压？-肾上腺疾病？肾上腺疾病？ 生长激素 0.13mIU/L (0.144-12) 甲状腺素轴 FT4 、FT3、T3、T4 正常范围 TSH 3.5mv。 Holter： 全天窦性心律，平均71次/分，房性期前 收缩，阵发性房性心动过速，CH1、CH3 通道：ST段下降0.1-0.2mvT波呈负正双向 。 超声心动图：超声心动图： 室间隔基底部增厚室间隔基底部增厚(1.81cm)(1.81cm) 左室流出道狭窄左室流出道狭窄( (最高流速：最高流速： 4.31m/s;4.31m/s;压力压力74.4mmhg)74.4mmhg) 左室舒张功能减退左室舒张功能减退 关于高血压-靶器官损害评估 颈动脉超声： 双侧颈动脉斑块形成（混合斑及软斑），左侧 颈动脉内中膜不规则增厚。 TCD: 双侧颈内动脉虹吸段及基底动脉低流速。 下肢动脉超声： 双下肢动脉多发硬斑，左胫后动脉及右足背动 脉流速减低，双侧腘动脉多发硬斑及混合斑，管 腔狭窄率占60%。 肾动脉超声：阴性。 关于高血压-靶器官损害评估 关于高血压-靶器官损害评估 关于高血压-靶器官损害评估 诊断 1、 垂体瘤 库欣氏病 2、继发性高血压 高血压心脏损害 心界左大 窦性心律 心功能1级（NYHA分级） 高血压肾损害 慢性肾功能不全 CKD4期 双高血压视网膜病变 3、 继发性糖尿病 4、 脑梗塞亚急性期 5、周围动脉硬化症 6、左肾上腺切除