agi和肠内营养课件

重症患者早期肠内营养 正常胃肠道功能 消化吸收功能 屏障功能 内分泌功能 免疫功能 重症患者的胃肠功能 高达62%的ICU患者发生胃肠道症状 肠道功能是决定重症患者预后的重要因素 重症病人胃肠功能障碍原因 低灌注 机械通气 炎症因子 高血糖 电解质紊乱 疾病本身 儿茶酚胺、阿片类、丙泊酚等 重症病人胃肠功能障碍后果 1.动动力障碍：胃轻瘫轻瘫 、反流、肠肠麻痹、肠肠内营营养不耐受 2.屏障受损 机械屏障： 化学屏障： 生物屏障： 免疫屏障： 缺血-再灌注肠肠粘膜损伤损伤通透性增加 胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等减少 菌群失调调 SIgA减少 细菌移位、内毒素血症、SIRS、MODS 目 录 1.重症患者急性胃肠损伤 2.早期肠内营养的时机和途径 3.早期肠内营养的能量和配方 4.肠内营养不耐受的对策 急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury, AGI) 急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾 病本身导致的胃肠道功能障碍。 重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见 Intensive Care Med (2012) 38:384394 AGI 严重程度分级 AGI级（存在胃肠道功能障碍和衰竭危险因素） AGI级（胃肠功能障碍） AGI 级（胃肠功能衰竭） AGI 级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍） AGI级 有明确病因，胃肠道功能部分受损。 基本原理： 胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如 手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特 点。 举例： 腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消 失、肠动力减弱。 AGI级的处理 建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养 (1B)。 尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片 类药物）的使用 (1C)。 AGI级 胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足 机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患 者一般状况。 基本原理： AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上， 或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时 ，此时亦认为发生AGI级。 AGI级 举例： 胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹 泻、腹腔内高压 (IAH) 级（腹内压 (IAP) 12- 15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养 不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。 AGI级的处理 IAH的治疗 (1D)； 恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药 (1C)； 开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流， 或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 (2D)； 胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营 养 (2D)。 AGI 级 给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状 况没有改善。 基本原理： 临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等 ）后，喂养不耐受持续得不到改善，导致MODS进行 性恶化。 AGI 级 举例： 持续喂养不耐受大量胃潴留、持续胃肠道麻 痹、肠道扩张出现或恶化、IAH进展至级 (IAP 15- 20mmHg) 、腹腔灌注压下降 (APP) (60mmHg) 。 喂养不耐受状态出现，可能与MODS的持续或恶化相 关。 AGI 级 处理： 监测和处理IAH (1D)。 排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。 尽早停用导致胃肠道麻痹的药物 (1C)。 避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院内 感染发生率 (2B)。 需常规尝试性给予少量的肠内营养 (2D)。 AGI 级 AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有 生命危险。 基本原理： 患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。 AGI 级 举例： 肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、 Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症 (ACS) 。 处理： 保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如 结肠镜减压）(1D)。 AGIAGI患者治疗指南患者治疗指南 EF: Enteral FeedingEF: Enteral Feeding EN: Enteral Nutrition EN: Enteral Nutrition PN PN：Parenteral NutritionParenteral Nutrition 急性胃肠损伤（AGI）和早期肠内营养 AGI 1AGI 1级级建议损伤后建议损伤后24-4824-48小时小时内，内， 尽早给予肠内营养尽早给予肠内营养 AGI 2AGI 2级级 开始或维持开始或维持肠内营养肠内营养； 如不耐受，可尝试给予少量的如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养肠内营养 AGI 3AGI 3级级 避免早期给予避免早期给予PN;PN; 需常规尝试性给予少量的需常规尝试性给予少量的肠内营养肠内营养 AGI 4AGI 4级级暂时不给予营养暂时不给予营养 重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见 Intensive Care Med (2012) 38:384394 目 录 1.重症患者急性胃肠损伤 2.2.早期肠内营养的时机和途径早期肠内营养的时机和途径 3.早期肠内营养的能量和配方 4.肠内营养不耐受的对策 早期肠内营养的开始时间 早期肠内营养是指2448小时内开始肠内 营养（C级） 血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症 如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段 暂缓 在接下来的4872小时达到目标水平(E级) 成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009 ） 美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订 Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761 早期肠内营养的临床意义 恢复正常的肠道通透性 防止肠源性感染 提高免疫力 纠正代谢紊乱 避免肠功能衰竭的发生 改善危重病人的预后 一项Meta分 析纳入了6个 RCT，研究 24h内给予 ICU患者早 期肠内营养 （EEN）相 对于24h后开 始EN，对患 者临床结局 的影响 Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827 EEN可降低ICU患者的死亡率 Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827 EEN可降低ICU患者肺炎发生率 Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827 早期喂养提高应用血管活性药物患者的生存率 Khalid I. Am J Crit Care. 2010;19:261-268 707 patients 467 patients 48 h48 h晚期喂养晚期喂养组组 使用血管加压压素两天以上患者 前瞻性数据的回顾顾性分析 生存率 临床相关问题 未听到肠鸣音 未建立合适途径 未稳定血流动力学 肠鸣音的意义 在ICU中，开始肠内营养并不需要明确有无肠 蠕动。(E级) 肠鸣音只是代表肠道的收缩蠕动，和粘膜完整 性、屏障功能和吸收能力无关 4-6小时检测胃潴留，胃潴留液 蛋白质 脂肪 蛋白质：短肽/氨基酸 整蛋白 脂肪：低脂肪 高脂肪 膳食纤维：膳食纤维延缓胃排空 短肽型预消化配方，符合胃排空快的要求 百普力 三大营养物质供能比 80%短肽+15%氨基酸 低脂肪，其中50%为MCT 不含膳食纤维 短肽是蛋白质吸收的主要形式 67%33% 1、Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237 2、李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社. 蛋白质在正常人体中 的吸收形式主要为短 肽 (67%)， 其次为 游离氨基酸(33%)。 短肽型预消化配方 满足胃肠损伤患者对EN制剂的需求 胃排空快，减少腹胀、反流、误吸风险 有效维护肠道屏障，降低肠源性感染发生率 消化吸收利用率高，高效补充蛋白质 减轻胃肠道负担，耐受性更好 鼻空肠喂养，应选择短肽配方 Infused 40 cm distal to the ligament of Trietz Activate the ileal brake Release of PYY and GLP1 Inhibition of exocrine pancreatic enzyme synthesis and secretion 预预消化（短肽肽 ）配方 整蛋白配方 短肽EN与急性胰腺炎 Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results of a randomized prospective trial. Br J Surg.1997 Early nasojejunal feeding in acute pancreatitis is associated with a lower complication rate. Nutrition.2002 Enteral feeding without pancreatic stimulation. Pancreas 2005 Semi-elemental formula or polymeric formula: is there a better choice for enteral nutrition in acute pancreatitis? Randomized comparative study. JPEN J Paeenter Enteral Nutr.2006 Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Paeenter Enteral Nutr.2011 短肽肠内营养远端空肠喂养对胰腺刺激小且并发症少 早期喂养改善预后 百普系列：唯一短肽与氨基酸预消化 配方 成分成分特点特点适用对象适用对象 百普力百普力/ / 百普素百普素 短肽短肽 氨基酸氨基酸 易消化、易吸易消化、易吸 收、少渣收、少渣 胃肠道功能胃肠道功能 不全者不全者 整蛋白整蛋白 制剂制剂 整蛋白整蛋白 营养完全、可营养完全、可 口、价廉口、价廉 胃肠道消化胃肠道消化 功能正常功能正常 游离氨游离氨 基酸制基酸制 剂剂 游离氨基酸游离氨基酸易消化、吸收易消化、吸收 胃肠道消化胃肠道消化 功能障碍功能障碍 胃肠道功能不全患者肠内营养治疗的首选制剂！ 目 录 1.重症患者急性胃肠损伤 2.早期肠内营养的时机和途径 3.早期肠内营养