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Dr. Marcelo Nin Dr. Jordn Tenzi Hospital de Clnicas Julio 2007 Tcnicas dialticas en el paciente crtico Tcnicas dialticas en UCI Amplia variedad de procedimientos que permiten realizar una remocin o adicin de solutos de diferente naturaleza del medio interno y/o una remocin de volumen. Procedimiento mayor del rea de cuidados intensivos cuyo manejo debe realizarse en forma conjunta e integral por parte del mdico intensivista y el mdico nefrlogo. Tcnicas dialticas + Tcnicas de reemplazo renal (TRR) + Plasmafresis + Hemoperfusin + Sistemas de soporte heptico Modalidades dialticas utilizadas en el pte crtico Intracorpreas: + Dilisis peritoneal Extracorpreas: + Hemodilisis intermitente (HDI) + Hemodilisis lenta y prolongada + Tcnicas de reemplazo renal continuo (TRRC) + Plasmafresis + Hemoperfusin + Sistemas de soporte heptico Principios generales de dilisis Ultrafiltracin (UF): remocin de agua plasmtica libre de protenas a travs de una membrana semipermeable generada por un gradiente de presin osmtica (DP) o de presin hidrosttica a ambos lados de la misma (presin transmembrana o PTM) 100 mm Hg 20 mm Hg PTM = 80 mm Hg Mecanismos de transporte de solutos transmembrana (clearance de solutos) Difusin: movimiento de solutos a travs de una membrana semipermeable generado por un gradiente de concentracin (gradiente electroqumico) Conveccin: movimiento de solutos a travs de una membrana semipermeable junto con el agua plasmtica depurada por el mecanismo de UF (clearance UF dependiente) Clearance difusivo Gradiente electroqumico Clearance convectivo PTM = 80 mm Hg 20 mm Hg 100 mm Hg Adsorcin Proceso especfico de depuracin extracorprea por el cual se genera la unin de solutos del plasma o sangre a membranas o sustancias cmo carbn activado, resinas, protenas o anticuerpos monoclonales. Tcnicas de reemplazo renal (TRR) Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Establecer juicios de valor basados en la evidencia con el fin de lograr los siguientes objetivos: -estandarizar diagnstico y manejo de IRA en paciente crtico -establecer guas de tratamiento -identificar puntos no resueltos para investigacin futura Tcnicas de reemplazo renal intracorpreas: Dilisis Peritoneal DP continua No requiere anticoagulacin, sencilla de implementar, buena tolerancia hemodinmica, no exposicin a membranas bioincompatibles. Efectividad cuestionada en pacientes con shock y/o hipercatabolismo marcado. Tcnicas de reemplazo renal extracorpreas Tcnicas intermitentes ( 6.5) a tratamiento - acidosis metablica mdico TRR en IRA - Indicaciones Azoemia 1.7 gr/lt Creatininemia 5 mg% Considerar tasa de ascenso de valores Oliguria o anuria resistente a tratamiento diurtico luego de corregidos factores pre renales y post renales. Eleccin de TRR a utilizar en paciente crtico con IRA Factores que inciden en eleccin: Vinculados al paciente Vinculados a la modalidad de dilisis Vinculados al medio Factores vinculados al paciente Funcin renal residual Indicacin de reemplazo renal Comorbilidad: ciruga, patologa CV o pulmonar, coagulopata, sangrados, DOM, compromiso hemodinmico, arritmias, malnutricin, diabetes, GQ, patologa vascular, IEA. Estado de la volemia Frmacos utilizados Necesidad de traslado Factores vinculados a la modalidad de dilisis Tipo de membrana, rea de superficie, biocompatibilidad Dosis de dilisis Tasa de flujo sanguneo y de lquido de dilisis Composicin de lquido de dilisis Disponibilidad y tipo de acceso vascular Necesidad de anticoagulacin Factores vinculados al medio Costos del procedimiento Recursos humanos Recursos materiales Experiencia del centro HDI versus TCRR Estabilidad hemodinmica Misset B. Intensive Care Med (1996) Estudio random. prospect. cruzado: no diferencia en valores PA ni dosis de vasopresores John S. Nephrol Dial Transplant (2001) Estudio randomizado en pacientes spticos: no diferencia en parmetros de perfusin regional esplcnica Davenport A. Critical Care Med (1993) Anlisis prospectivo: HDI vs TCRR, no diferencia signif. PAM HDI versus TCRR Estabilidad hemodinmica Manns M. J Am Soc Nephrol (1995) Estudio no randomizado: no diferencia significativa en PAM Bellomo R. ASAIO J (1993) TCRR superior a HDI en estabilidad hemodinmica Paganini E. Trans Am Soc Artif Inten Organs (1984) TCRR mejor tolerada hemodinmicamente que HDI Remocin de solutos Dosis de dilisis ADQI: relacin directa entre intensidad de tratamiento dialtico y resultados ( M 21: 367-378 qADQI recomienda TCRR en ptes con IRA que presenten o se encuentren en riesgo de desarrollar edema cerebral Recuperacin de funcin renal Dependiente de estabilidad hemodinmica y biocompatibilidad de membrana van Bommel (1995) Estudio retrospectivo: mismo % de recuperacin de funcin renal (TCRR vs HDI), tiempo de recuperacin significativamente menor con TCRR Recuperacin de funcin renal Mehta R. Kidney (2001) Recuperacin funcin renal significativamente mayor con TCRR (92%) vs HDI (59%) Tonnelli M. Am J Kidney Dis (2002) Metaanlisis 4 RCT (n=400) No evidencia de diferencia en incidencia de prdida de funcin renal o dependencia de dilisis en sobrevivientes Sobrevida TCRR vs HDI Mehta RL. Kidney Int (2001) RCT (n=166) Mayor mortalidad en pacientes con TCRR (59% vs 41% p=0.02) Sandy D. J Am Soc Nephrol (1998) RCT No evidencia de diferencia significativa Kierdof H. Am J Kidney Dis (1996) RCT (n=100) Sobrevida TCRR 39.6% vs HDI 34% Sobrevida TCRR vs HDI Swartz RD. Am J Kidney Dis (1999) Estudio observacional (n=349) no diferencia significativa de mortalidad luego de ajuste para severidad de enfermedad de base Kellum JA. Intensive Care Med (2002) Metaanlisis 13 estudios (n=1400) no diferencia significativa de mortalidad Tonnelli M. Am J Kidney Dis (2002) Metaanlisis 6 RCT (n=600) no diferencia significativa de mortalidad DDE vs HVVC Kumar V. Am J Kidney Dis (2000) Estudio prospectivo (n= 42) 1997-1999 -DDE 25 ptes 7.5 h/d Apache II: 20 -HVVC 17 ptes 19.5h/d Apache II: 18 -no diferencias significativas en valores de PAM o uso de vasopresores -UF neta similar (3lt/d) -Anticoagulacin: HVVC 21000 U/d DDE 4000 U/d -Mortalidad: DDE 84% HVVC 65% TRR-Complicaciones Dilisis peritoneal: -infecciosas (peritonitis, infeccin vinculada al catter) -metablicas (hipoK, hiperglicemia) -nutricionales (prdida de protenas y AA) -mecnicas (perforacin visceral) TRR-Complicaciones Hemodilisis: -hipotensin (UF excesiva, disfuncin ventricular, sangrado, vasodilatacin, acetato, concentracin baja de Na en bao) -bioincompatibilidad -arritmias -sindrome de desequilibrio intradilisis -reaccin pirgena -disfuncin del angioacceso (trombosis) TRR-Complicaciones Hemodilisis: -infecciosas (vinculadas al acceso vascular, vinculada a transmisin sangunea) -contaminacin del lquido de dilisis -embolia area -coagulacin del sistema -recirculacin -sangrados -nutricionales -alteraciones del medio interno TRR-Complicaciones TRRC: -sangrados -coagulacin del sistema -hemlisis -disfuncin del acceso vascular -hipotensin -recirculacin -alteraciones del medio interno -infecciosas -embolia area Finalizacin de TRR Individualizacin de decisin Establecer balance riesgo/beneficio Aumento de gasto urinario Disminucin de tasa de incremento de creatininemia Aumento de osmolaridad urinaria Menor tendencia a hiperpotasemia y acidosis metablica Irrecuperabilidad del paciente IRA en sepsis/shock sptico ADQI recomienda la utilizacin de TCRR en ste contexto Surviving Sepsis Campaign Guidelines: -TRRC y HDI equivalentes en tratamiento de IRA en presencia de estabilidad hemodinmica -TRRC: podra ofrecer mejor manejo de fludos en presencia de inestabilidad hemodinmica Dellinger PR, CCM 2004; 32: 858-873 Sepsis/shock sptico Tcnicas de depuracin extracorprea: reduccin de picos plasmticos de citoquinas pro y antiinflamatorias conduciendo a un menor grado de respuesta inflamatoria e inmunodepresin Teraputica coadyuvante en sepsis Dosis renal vs dosis sepsis Sepsis/shock sptico Clearance de citoquinas depende ms del mecanismo de adsorcin que de conveccin Estrategias propuestas: -HF y adsorcin plasmtica acoplados -HVHF Sepsis /shock sptico Ronco C. Lancet (2000) Estudio prospectivo randomizado (n=425) 3 grupos: UF sobrevida -20ml/h/kg 41% -35ml/h/kg 57% -45ml/h/kg 58% Si se considera slo los pacientes spticos la sobrevida adopta una relacin directa con la tasa de UF. Sepsis /shock sptico Honore P. Critical Care Med (2000) 20 ptes con shock sptico intratable HVHF 8 lt/h durante 4 hs 11 ptes respondedores ( IC, Ph, adrenalina) Sobrevida 28 d resp 9/11, no resp 0/9 Tiempo inicio HVHF resp 6.5 hs, no resp 13 hs Sepsis /shock sptico No existe evidencia que avale el empleo de TRRC para el tratamiento de la sepsis fuera de la necesidad de reemplazo renal Surviving Sepsis Campaign Guidelines Dellinger PR, CCM 2004; 32: 858-873 IC - POCC Insuficiencia cardaca: -pacientes resistentes a teraputica convencional. -UF lenta continua (150-300 ml/hora) Ciruga cardaca: -prevencin o reversin de DOM vinculada a CEC (hemodilucin, respuesta inflamatoria sistmica) -UF o HF Falla heptica Sistemas de soporte heptico: -sostn de funcin heptica procurando la reversin de la falla heptica o el trasplante heptico TCRR: -sindrome hepatorenal Sistemas de soporte heptico extracorpreo Procedimiento que permite recuperar en forma transitoria y parcial algunas de las capacidades de detoxificacin del hgado lesionado Indicaciones de soporte: -Insuficiencia heptica aguda grave -Fallo primario de injerto heptico -Hepatopata crnica descompensada Sistemas de soporte heptico extracorpreo Sistemas no biolgicos Sistemas biolgicos (hgado bioartificial) Sistemas no biolgicos -funcin excretora -utiliza adsorbentes -tiene gran capacidad -fcil aplicabilidad -menos caro -elimina molculas esenciales Hgado bioartificial -funcin excretora y de sntesis -utiliza clulas y adsorbentes -capacidad limitada -aplicabilidad compleja -muy caro -transmisin potencial de enfermedades Sistemas no biolgicos Poder eliminar sustancias que participan en la aparicin de encefalopata heptica y el edema cerebral (amonio, falsos NT, AA) Resultados no satisfactorios: -HF -Exanguinotransfusin -Plasmafresis -Hemoperfusin Sistema de recirculacin con adsorbentes moleculares (MARS) Sistema de HD o HF Circuito con albmina Cartucho con carbn activado Eliminacin de sustancias liposolubles y ligadas a albmina (bilirrubinas, cidos biliares, interleuquinas) Sistema de recirculacin con adsorbentes moleculares (MARS) Mejora de disfuncin hemodinmica Mejora de encefalopata heptica Descenso de PIC Aumento de sobrevida Mejora de funcin renal en sindrome hepatorrenal Mejora del prurito Sistemas biolgicos (hgado bioartificial) Combinacin de un componente depurador de toxinas (carbn activado, bao de dilisis con albmina) y un componente secretor y metabolizador (hepatocitos criopreservados) Plasmafresis Terapia de depuracin plasmtica que permite la separacin del plasma de los elementos formes de