医保讲课参保单位必看课件

城镇职工基本医疗保险 城 镇 职 工 生 育 保 险 城镇居民基本医疗保险 主 要 政 策 第一部分：城镇职工基本医疗保险 国务院和国家部委制定的主要政策（一） 一、纲领性文件 1、国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发发199844号) 二、参保征缴缴管理 2、社会保险费征缴暂行条例(1999国务院第259号令) 3、社会保险登记管理暂行办法(1999劳动保障部第1号令) 4、社会保险费申报缴纳管理暂行办法(1999劳动保障部第2号令) 5、社会保险费征缴监督检查办法(1999劳动保障部第3号令) 6、社会保险稽核办法(2003劳动保障部第16号令) 国务院和国家部委制定的主要政策（二） 三、“三二一”管理 7、 城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法(劳社部发199915号) 8、城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准的意见 (劳社部发199922号） 9、关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知(劳社部发200423号) 10、城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法(劳社部发199914号) 11、城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法(劳社部发199916号) 12、 关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见(劳社部发199923号) 四、财务财务 管理和会计计核算 12、 社会保险基金财务制度(财财社字199960号) 13、社会保险基金会计制度(财财会字199920号) 五、经办业务规范管理 14、关于印发城镇职工基本医疗保险业务管理规定的通知(劳劳社部函20004号) 郑州市有关政策（一） 一、综合性文件 1、郑州市人民政府关于印发郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定的通 知（郑政200121号） 2、郑州市人民政府办公厅关于印发郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规 定实施细则等12个医疗保险制度改革文件的通知（郑政办文2000152 号） 二、公务员医疗补助 3、郑州市市直国家公务员医疗补助暂行办法的通知（郑政20021号） 4、郑州市人民政府办公厅关于调整郑州市市直国家公务员医疗补助暂行 办法的通知（郑政办200267号） 三、企业补充医疗保险 5、郑州市人民政府办公厅关于印发郑州市企业补充医疗保险管理暂行办 法的通知（郑政办20022号） 四、个体劳动者参加基本医疗保险 6、郑州市人民政府关于印发郑州市城镇个体劳动者参加基本医疗保险暂 行办法的通知（郑政200223号 五、门诊规定病种管理） 7、郑州市人民政府办公厅关于印发郑州市城镇职工基本医疗保险暂行办 法的通知（郑政办200472号） 郑州市有关政策（二） 六、破产、困难企业退休人员大病统筹医疗保险暂行 8、郑州市人民政府关于印发郑州市市属国有破产企业和市属国有困难 企业退休人员大病统筹医疗保险暂行办法的通知（郑政200475号 ） 9、 郑州市人民政府关于印发郑州市集体破产困难企业和市属原国有 困难企业退休人员大病统筹医疗保险办法的通知（郑政文2008 15号） 七、过渡费 10、郑州市人民政府办公厅关于用人单位参加基本医疗保险时为超过 一定比例的退休人员缴纳过渡性基本医疗保险费的的通知（郑政办 200268号） 11、郑州市人民政府办公厅关于用人单位缴纳过渡性基本医疗保险费有 关问题的补充通知(郑政办200817号) 郑州市有关政策（三） 八、特殊群体医疗保险 12、关于印发移交政府安置的军队退休干部医疗保障管理办法的通知 （政干200613号） 13、关于印发军队退休干部随军无经济收入家属遗属医疗补助管理办 法的通知（政干200614号） 14、关于印发师职及以上退休干部医疗保障管理办法的通知（政干 200615号） 15、关于印发郑州市一至六级残疾军人医疗保障实施办法的通知（ 郑民文2008292号） 九、转诊急诊外地就医管理 16、郑州市人民政府办公厅关于印发郑州市城镇职工基本医疗保险转 诊急诊外地就医管理办法的通知（郑政办200845号） 一、改革的历程 1、80年代初期部分企业开始实行以控制医疗费用为重点的变革。 2、1989年3月，国务院批准了国家体改委1989年经济体制改革要点，确定 在丹东、四平、黄石、株州四市进行医改试点。在深圳、海南进行社会保障制 度综合改革试点。 3、1992年5月， 国务院办公厅关于进一步做好职工医疗制度改革工作的通知 ，决定成立由8个部门组成的医疗制度改革小组，负责推进和指导全国医改 工作。 4、1994年11月18日，国务院关于江苏省镇江市、江西省九江市职工医疗保 险制度改革试点方案的批复的通知。 5、1996年5月，国务院办公厅转发了关于职工医疗保障制度改革扩大试点的 意见，试点城市扩大到40个。 6、1998年12月， 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 制度创新：由过去的福利型医疗制度转变为社会医疗保险制度；由过去企 业保障的制度转变为社会共济的制度；由过去无所不包的制度转变为只保障基 本医疗需求的制度。 机制转换：合理的筹资机制、稳定的保障机制、必要的制约机制、有效的 运行机制、有力的监督机制。 7、2000年，党中央国务院在上海召开三项改革会议，提出了“三改并举”方 针 医疗保险、医疗卫生、药品流通体制的改革 医疗保险发展三个阶段 1、探索阶段 2、建立阶段 3、完善阶段 三、改革的总体思路 （一）制度模式选择 （改革的主要任务：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适 应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力， 建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。） （二）改革的原则： 基本保障 广泛覆盖 双方负担 统帐结合 属地管理 四、医疗保险的主要内容 （一）建立新的筹资机制 1、有全额缴费能力的企业：用人单位缴费率为工资总额的8%，职工个人缴 费率为本人工资收入的2%。 2、有部分缴费能力的企业：用人单位缴费率为工资总额的5.6%。 3、退休人员较多的单位要为超过30%（退休人员占在职人员的比例）以上的 退休人员，按上年度全市职工平均工资的80%一次性缴纳或按月缴纳过渡性基 本医疗保险费。 4、个体劳动者按上年度全市职工平均工资的6%缴纳基本医疗保险费（个体 劳动者不建立个人帐户） 5、最低缴费年限 工资总额的组成 国家统计局1990年1月1日发布了关于工资总额组成的规定。规定指 出：“工资总额是指各单位在一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总 额。”工资总额由下列六个部分组成： 1、计时工资：指按计时工资标准和工作时间支付给个人的劳动报酬。 2、计件工资：指对已做工作按计件单价支付的劳动报酬。 3、奖金：指支付给职工的超额劳动报酬和增收节支的劳动报酬。 4、津贴和补贴： 津贴指为了给职工特殊劳动消耗或额外劳动消耗和其他特殊 原因支付给职工的津贴；补贴指保证职工工资水平不受物价上涨或变动影响而支 付的各种补贴。 5、加班加点工资：指对法定节假日和公休假日工作的职工，以及在正常工作 日以外延长工作时间的职工按规定支付的加班工资和加点工资。 6、特殊情况下支付的工资：指根据国家法律、法规和政策规定，因病、工伤 、产假、探亲假、履行国家或社会义务等原因按计时工资标准或其一定的比例支 付的工资。 职工个人收入 国家统计局关于职工个人收入的定义和组成内容的通知 ( 国统字 1992257号 ) 一、职工个人收入是指职工在一定时期内从单位内外得到的全部现金和实物 。 二、职工个人收入的组成 职工个人收入主要由两部分组成组成，一是工资总额；二是工资总额以 外的其它各种收入。 三、工资总额以外的其它各种收入 1、保险福利费用：如救济费、生活困难补助费、洗理卫生费、计划生育 补贴。 2、劳动保护费用：如夏季冷饮费。 3、按规定未列如工资总额的劳动报酬：如创造发明奖、技术改进奖、科 技进步奖。 4、实物折款 5、财产性收入：如存款利息、股息。 6、转移性收入；如赠送收入、遗产收入 社会保险费征缴暂行条例 为了加强和规范社会保险费征缴工作，国务院1999年发布了第259号令，颁布了 社会保险费征缴暂行条例。 1、在征缴管理方面：缴费单位和缴费个人应当以货币形式全额缴纳社会保险费 ，缴费个人应当缴纳的社会保险费，由所在单位从其本人工资中代扣代缴，社会保险 费不得减免。缴费单位未按规定缴纳和代扣社会保险费的，由劳动保障部门责令限期 缴纳；逾期不缴的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金 。滞纳金并入社会保险基金。 2、在对参保单位缴纳社会保险费的监督措施方面：缴费单位应当每年向本单位 职工公布单位全年社会保险费的缴纳情况，接受职工监督。劳动保障部门依法对单位 缴费情况进行检查，被检查单位应当提供有关的用人情况、工资表、财务报表等资料 ，不得拒绝检查、不得谎报、瞒报。 3、在对参保单位不及时办理手续、拖欠社会保险费方面，条例规定了罚则 ：缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定 申报应缴纳的社会保障费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的， 对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款； 情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上 10000元以下的罚款。 （二）建立统筹基金和个人帐户： 1、个人帐户： （1）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。 （2）用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按不同年龄段以不同比例 划入个 人帐户： A、45岁以下的在职职工按本人缴费工资的1%划入； B、45岁以上（含45岁）的在职职工按本人缴费工资的2%划入； C、退休人员按本人基本养老金或退休费的4.5%划入。 （3）个人帐户归个人所有，可以结转使用和继承。 2、统筹基金： 单位缴费划入个帐户后的剩余部分 3 、支付范围： 统筹基金和个人帐户要明确各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占 。统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人帐户主要用于支付门诊医疗 费用。 5、个人帐户计息办法： 国发199844号文件中是分以下二个层次规定的： 一是当年筹集的部分，按活期存款利率计息； 二是上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息 （三）基本医疗保险待遇 1、门诊医疗待遇 2、住院医疗待遇（定点医疗机构）： （1）起付标准：一、二、三类定点医疗机构起付标准分别为300元（社区卫生 服务中心200元）、600元、900元）参保人员在一个年度内第二次及其以后住院， 起付标准降低50%。 （ 2 ）统筹基金最高支付限额：为60000元。 （3）统筹基金支付比例：参保人员在一、二、三类定点医疗机构住院，在职人 员，统筹基金支付比例分别为95%、90%、85%；退休人员，统筹基金支付比例分别 为97%、95%、93%。 （4）超过统筹基金最高支付限额的医疗费用的解决办法：通过商业补充医疗保 险解决，参保人员每人每年缴费80元，在一个保险年度内商业保险公司最高赔付额 为18万元，赔付比例在定点为90%，在非定点为85%。 统筹基金+商业补充医保一个年度内支付24万元。 （四）门诊规定病种管理办法 1、为什么要制定 “门诊规定病种”管理办法 2、门诊规定病种范围及报销比例 （1）恶性肿瘤； （12）结核病； （2）慢性肾功能不全（失代偿期）； （13）精神分裂症； （3）异体器官移植； （14）再生障碍性贫血； （4）急性脑血管病后遗症； （15）系统性红斑狼疮。 （5）伴严重并发症的糖尿病； （16）甲状腺功能亢进 （6）肝硬化（肝硬化失代偿期）； （17）强直性脊柱炎 （7）心肌梗塞型冠心病； （18）肺间质纤维化 （8）高血压病期； （19）帕金森氏病 （9）慢性支气管炎肺气肿； （20）慢性肺源性心脏病 （10）类风湿性关节炎； （21）血友病 （11）慢性心功能不全（心功能级）； （22）慢性丙性肝炎 门诊规定病种暂行定额标准 一、肿瘤 1、放射治疗、化学药物的治疗。2、放、化疗期间必要的检查。 统筹基金支付比例75%。 二、慢性肾功能不全（失代偿期） 1、透析治疗。2、必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额2500元。 三、异体器官移植 1、抗排异治疗。 2、化验项目：血、尿常规，肝、肾功能,环孢素浓度测定。 术后01年，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额4900元。 术后13年，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额3500元。 术后3年以上，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额2800元。 四、急性脑血管病后遗症 1、对症治疗。 2、并发症治疗。3、必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。 五、伴严重并发症的糖尿病 1、药物治疗。2、并发症治疗。3、必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元 六、肝硬化（肝硬化失代偿期） 1、保肝降酶治疗。2、降低门脉压力，预防消化道出血。 3、抗肝纤维化，阻止肝硬化进一步发展。4、治疗并发症。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元。 七、心肌梗塞型冠心病 1、药物治疗。2、必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额140元。 八、高血压病期 1、降压药物治疗。2、并发症治疗。3、必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。 九、慢性支气管炎肺气肿 1、药物治疗。2、化验检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额80元。 十、类风湿性关节炎 1、药物治疗。2、必要的辅助治疗。 3、必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。 十一、慢性心功能不全（心功能级） 1、药物治疗。 2、必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。 十二、结核病 1、初治方案：612个月。 2、复治方案：12个月。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。 十三、精神分裂症 药物治疗和心理治疗。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。 十四、再生障碍性贫血 药物治疗和必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额140元。 十五、系统性红斑狼疮 药物治疗。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额140元。 （16）甲状腺功能亢进 1、药物治疗。 2、必要的检查。 3、治疗期最长三年。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。 （17）强直性脊柱炎 1、药物治疗。 2、外治理疗。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元。 （18）肺间质纤维化 1、药物治疗。 2、氧气吸入。 3、必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元。 （19）帕金森氏病 药物治疗。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元。 （20）慢性肺源性心脏病 1、药物治疗。 2、必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。 （21）血友病 1、凝血因子及血浆治疗。 2、必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额1200元。 （22）慢性丙性肝炎 1、药物治疗：干扰素（限院内用）、利巴韦林。 2、必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额2000元。 4、郑州市基本医疗保险门诊规定病种申报鉴定程序 （1）申报：参保人员任选一家一类（一类门诊定点医疗机构除外）或二类定点医疗机构 作为本人门诊规定病种诊疗定点医院，携带医疗保险手册（或医疗保险IC卡）在该定点 医疗机构医保办填写门诊规定病种申请表一式两份，交一寸近期免冠彩色照片3张，提 供近期在二类及以上定点医疗机构的诊断证明、病历、相关检查材料。 （2）初审：定点医疗机构医保办对参保人员申报资料进行初审，不符合条件的由定点医 疗机构告知申报人员；初审符合条件的，按病种和单位进行分类整理。 （3）体检：医保中心统一安排，按病种分批组织申报人员参加体检。定点医疗机构负责 通知申报人员所在单位（包括体检时间、地点和注意事项），所在单位通知各申报人员。 （4）鉴定：医保中心组织 “门诊规定病种”专家委员会集体研究，对体检结果进行鉴定。 （5）办证：医保中心根据鉴定结果，对符合条件的申报人员按定点医疗机构进行汇总， 并通知定点医疗机构。定点医疗机构携带符合条件人员的相关资料及照片到郑州市劳动保障 局医疗保险处办理门诊规定病种就医证，并将门诊规定病种就医证发给本人。 （6）就医：符合条件的人员凭“门诊规定病种就医证”和医疗保险手册（或医疗保险 IC卡），在本人选定的定点医疗机构就医，应由统筹基金支付的医疗费用按规定记帐，应由 个人负担的医疗费用由个人用现金或个人帐户支付。 （7）年度复审：门诊规定病种就医证有效期为一个自然年度。期限届满30日前应进 行复审，持证人提供近期在二类及以上定点医疗机构的诊断证明、病历、相关检查材料报定 点医疗机构，经市医保中心复审，符合门诊规定病种鉴定标准的，市医保中心加盖复审章， 签注有效期限，门诊规定病种就医证可继续使用。未经复审，门诊规定病种就医证 不得继续使用，发生的医疗费用统筹基金不予支付。 程序2005 年上半年下半年 申报元月1日-30日9月10日-30日 初审2月1日-28日10月1日-20日 体检3月1日-20日10月21日-11月10日 鉴定3月21日-4月10日11月11日-30日 办证4月11日-20日12月1日-10日 年度 复审 报 送 材 料 11月5日-20日（报送定点医疗机构） 复 审11月21-12月15日 符合门诊规定病种的外地就医人员，应当在本人选择的三家定点 医疗机构中的一家进行门诊规定病种的诊治，门诊费用每年审核报销 一次。 门诊规定病种中，恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全（失代 偿期），门诊透析治疗、异体器官移植门诊抗排异治疗费用每半年审 核报销一次。 参保人员报销时应当将门诊病历、处方、原始发票寄送所在单位 ，单位于7月5日前或1月5日前报送医疗保险经办机构； 没有单位的，可以直接报送医疗保险经办机构。 需统筹基金支付的医疗费用，由医疗保险经办机构按规定时间拨 付给外地就医人员所在单位， 由单位及时核发给本人；没有单位的，直接拨付给本人。 加强医疗服务管理 一、目的 1、保证参保人员获得良好的医疗服务，保证基本医疗需求得到满足 2、保证医疗保险基金合理支出和有效使用，保证收支平衡 二、手段 三个方面（目录管理、定点管理、结算管理） 六项措施（药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围；定点医疗 机构管理、定点零售药店管理；一个结算办法） （五）两个定点管理 目前定点医疗机构194家，定点药店387家 1、定点医疗机构 *定点医疗机构审查和确定的原则：方便参保人员就医并便于管理；兼顾 专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生 资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提 高医疗服务质量。 *哪些医疗机构可以申请定点资格？ 经卫生行政部门批准，并取得医疗机构执业许可证的医疗机构，以 及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构。 2、定点零售药店 *审查和确定的原则：保证基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机 制，合理控制药品服务成本；方便参保人员就医后购药和便于管理。 * 目的： 规范医疗服务行为 引入竞争机制：三个自主权，三个竞争 （六）三个目录管理： 1、药品目录 城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法(劳社部发199915号) （1）药品目录中的药品应具备的基本条件：临床必需、安全有效、价格合理、使用 方便、市场能够保证供应的药品，并符合下列条件之一： 中华人民共和国药典收载的药品； 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品； 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。 （2）药品目录的基本结构： 首先， 药品目录由三部分组成，即西药部分、中成药部分和中药饮片部分 。西药和中成药部分采用“准入法”制定；中药饮片部分采用“排除法”制定。 其次，西药和中成药部分又分为甲类目录和乙类目录。*甲类目录的药品是 临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。 *乙类目录的药品 是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品。 第三，药品目录中的药品按照药物学和临床科室用药相结合的办法进行 分类。 （3）制定药品目录的权限： 第一，国家组织专家制定国家基本医疗保险药品目录，并负责新药增补和调整。 第二，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，对国家制 定的“乙类目录”适当进行调整，增减之和控制在15%。对本省（区、市）药品目录“乙 类目录”中易滥用、毒副作用大的药品，可按临床适应症和医院级别分别予以限定。各省不 得自行进行新药增补。增补进入国家乙类目录的药品，各省可根据实际情况确定是否纳入 本省的乙类目录。 第三，各统筹地区执行国家制定的甲类目录和本省（区、市）的乙类目录，并对乙类 目录中的药品根据当地实际，制定个人自付比例。根据实际情况，制定急救、抢救期间药 品使用的管理理办法。 （4）基本医疗保险基金支付药品费用的原则 使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；使用“乙类目录”的 药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例后，再按基本医疗保险的规定支付；使用 中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规 定支付。 （5）药品目录调整的原则 国家药品目录原则上每两年调整一次，各省（区、市）药品目录进行相应调整。 国家药品目录的新药增补工作每年进行一次，各地不得自行进行新药增补。 （6）制定药品目录的组织领导 国家药品目录的组织制定工作由劳动保障部负责。成立由七部委组成的评审领导小组 。成立遴选专家组和专家咨询小组。 2、诊疗项目： （1）基本医疗保险诊疗项目应符合的条件： 临床治疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目； 由物价部门制定收费标准的诊疗项目： 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。 （2） 分类： 第一， 基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目是指临床诊疗必需、效果确定、 费用适宜的诊疗项目。 第二， 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效 果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。包括： A、诊疗设备及医用材料类：如应用X射线计算机体层摄影装置（CT），立体 定向放射装置（-刀，-刀）；体外震波碎石与高压氧治疗；心脏起搏器、人工关 节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。 B、治疗项目类：如血液透析、腹膜透析；肾脏、心脏瓣膜、骨髓移植；心脏 激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法。 第三， 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、 效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。包括： A、服务项目类：如挂号费、出诊费。 B、非疾病治疗项目类：如美容、健美项目、健康体检、预防保健性的诊疗项 目。 C、诊疗设备及医用材料类：如电子束CT、应用正电子发射断层扫描装置（ PET）；义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、 检查和治疗器械。 D、治疗项目类：如各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣 膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植外的其他器官或组织移植；气功疗法、音乐 疗法等辅助性治疗项目。 E、其他类：如各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 （3） 支付原则：属于基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目，按基本医疗保 险的规定支付。属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，先由参保人员自 付一定比例后，再按基本医疗保险的规定支付。属于基本医疗保险不予支付费 用的诊疗项目，其费用由个人自费。 为了使参保人员在使用药品和诊疗项目方面享有充分的自主权和知情权， 政策规定，定点医疗机构使用药品目录以外的药品和“乙类目录”药品、支 付部分费用的诊疗项目和不予支付费用的诊疗项目，应经患者本人或家属签字 同意，否则，发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。 药品、诊疗项目分类汇总表 总数量 甲类数量 乙类数量丙类数量甲类占总 乙类占总 丙类占总 乙类平 项目比例 项目比例 项目比例 均比例 药品2551516166037520.23%65.07%14.7%8.3% 诊疗项目4820322593066566.91%19.30%13.79%11.69% 3、医疗服务设施范围及支付标准： 基本医疗保险医疗服务设施费主要包括住院床位费及门（急）诊留观 床位费。 我市规定，床位费按普通病房三人间标准执行，省、市、县医院床位 费支付标准分别为25元。参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院 床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于基 本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医 疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自费。 国家规定，基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费 用主要包括：就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费 、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工 费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费以及其他特需生活服务 费用。 （七）个体劳动者医疗保险 （一）范围和对象 1、参加养老保险并按时缴费，未达到退休年龄的个体从业或无业人员 2、有工作单位但单位没有办理医疗保险，养老金按时缴纳的从业人员 （二）筹资标准和渠道 个体劳动者医疗保险筹资标准，按郑州市上年度在岗职工平均工资 的6%筹集。 （三）享受待遇 1、不建立个人帐户，一般门诊医疗费用由个人负担。 2、在住院、门诊规定病种治疗及家庭病床、外地就医等医疗费用， 按照郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定享受基本医疗保险统 筹基金支付待遇。 3、办理退休时实际缴费年限须达到：男25年，女20年，不足缴费年 限要一次补足缴费年限，享受退休人员统筹基金支付待遇。 基本医疗保险待遇举例 例1：我市某退休参保人员2008年1月2日至27日在某二类定点医疗机构住院治 疗（为本年度首次住院），发生医疗费用如下表： 项目费用（元）备注 药品费用 甲类目录药品8000 乙类目录药品4000 假设自付比例为10% 目录外药品200 诊疗项目 准予支付的 诊疗项目 3000 医疗服务 设施费用 床位费6259天/日，25天 合计15825 已知起付标准为600元，统筹基金最高支付限额为60000元，该参保人员个 人自费、自付医疗费用和统筹基金支付的医疗费用计算方法如下： （1）个人自费医疗费用：200元（药品目录以外药品费用） （2）个人按规定应先自付乙类药品费用：400010%=400元（使用的乙类药 品不同，个人自付比例也不同，本例假定自付比例为10%） （3）个人负担的起付标准费用：600元 （4）本次住院应由统筹基金支付的医疗费用： （15825-200-400-600）95% =13893.75元（因该参保人员为退休人员，且 在二类定点医疗机构住院，所以统筹基金支付比例为95%） （5）个人负担的起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用： （15825-200-400-600）5% = 731.25元 （6）本次住院个人负担的医疗费用总额： 200+400+600+731.25= 1931.3元（即以上第一、二、三、五之和） （八）国有破产困难企业退休人员大病统筹医疗保险 （一）范围和对象 1、市属国有破产企业的退休人员。 2、市属国有困难企业的退休人员。指已停产1个自然年度以 上、职工已连续半年以上未发工资的市属国有困难企业的退休人 员。对困难企业的认定实行动态管理，一年认定一次。 3、在失业保险经办机构办理退休手续的原国有企业的失业人 员。 （二）筹资标准和渠道 破产、困难企业退休人员大病统筹医疗保险筹资标准，按郑州 市上年度在岗职工平均工资的6%筹集，个人账户按上年度退休费发 放标准的4.5%筹集。 资金来源渠道为：破产企业退休人员大病统筹医疗保险费由市 财政提供；困难企业退休人员大病统筹医疗保险费企业无力解决的 ，可由企业提出申请，经市国资委审核同意后，向市财政部门借款 ，待企业经营好转时由企业归还。 （三）享受待遇 *建立个人帐户：按照上年度退休费的4.5%划入 *在住院、门诊规定病种治疗及家庭病床、外地就医等医疗费用 ，按照郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定享受基本医疗保 险统筹基金支付待遇。 （四）认定办法 市国资委初审后，会同市人力资源和社会保障局、市财政局、 市经委和企业主管部门共同审查认定。 （九）外地就医、急诊、转诊 1、外地就医人员： 指在外地居住一年以上退休人员和用人单位委派在外地工作一年 以上的在职人员。上述人员于11月1日至12月10日将填写的选择的医 疗机构登记表报医保中心。住院费用起付标准根据本人所住医院类别 比照本市同类定点医疗机构的标准执行。乙类药品的首付比例费用和 支付部分费用的诊疗项目的首付比例费用纳入统筹基金支付范围，自 费费用仍由个人负担。 在省、市、县级定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例在职职 工分别为70%、75%，80%，退休人员分别为78% 、80%、82%；超过统 筹基金最高支付限额的符合规定的医疗费用，商业补充医疗保险赔付 比例为75%。统筹基金最高支付限额、商业补充医疗保险最高赔付限 额按有关规定执行。 2、急诊 （1）参保人员在定点医疗机构经：门诊紧急诊治后不需要住院的，其急诊 费用由个人负担；经门诊紧急诊治后入院治疗的，其急诊费用可并入住院费 用结算；经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合基本医疗保险规定的急诊费用 ，统筹基金支付80。 （2）参保人员在非定点医疗机构（或外地医疗机构）急诊住院的，应在住 院一周内告知医疗保险经办机构； 住院费用起付标准按三类医疗机构执行，乙类药品的首付比例费用和支 付部分费用的诊疗项目的首付比例费用纳入统筹基金支付范围，自费费用仍 由个人负担。 统筹基金支付比例在职职工为70%退休人员为78% ，超过统筹基金最高支付 限额的符合规定的医疗费用，商业补充医疗保险赔付比例为75%。 在非定点医疗机构（或外地医疗机构）发生的门诊费用和非急诊住院费 用，由个人负担，个人账户和统筹基金不予支付。 3、转诊：指转外地、定点医疗机构之间、定点与非定点（包括外地）之间 （1）转外地及非定点： 经三类或二类专科定点医疗机构检查、会诊仍不能 确诊治疗的，由经治医师填写转诊申请表，转出科室主任、医疗机构医保办 签字，医保中心审批，一般治疗期不超过两个月。（危重病人可先转诊，转 诊后3日内按上述办法办理手续），住院7日内办理转院的视为连续住院 （2）定点转定点：住院3日内办理转院手续的，视为连续住院，不在支付起 伏标准，支付标准同急诊支付比例。 上述情况除定点医疗机构之间转院外，其他均需个人垫支，每季度末月 20日前将相关材料报送到医保中心，次月的18至22日领取报销费用，与休息 日向后顺延。 （十）不属基本医疗保险的范围情况： 1、出国或港、澳、台地区期间发生的医疗费 2、交通肇事及医疗事故发生的医疗费 3、因违法犯罪为打架、斗殴、酗酒、自杀、自残发生的医疗费 （十一）、如何看病？如何报销？ （一）门诊 1、参保人员凭社会保障卡可在任一家定点医疗机构就诊； 可在药房取药，也可到定点零售药店购药。 2、费用结算 （二）定点医疗机构住院 1、凭社会保障卡可在任一家定点医疗机构直接住院，不用到医保中心 办理任何手续 2、费用结算 （三）非定点医疗机构住院 （四）门诊规定病种就医 （五）急诊 （十二）、如何少花钱看好病 （一）合理选择门诊和住院 （二）合理选择医院 （三）合理使用药品 （四）合理使用诊疗项目 （五）合理使用医疗服务设施 （六）合理选择医生 第二部分：生育保险 一、有关法律、法规、规定 1、劳动法 2、人口与计划生育法 3、中国妇女发展规划纲要 4、河南省人口与计划生育条例 5、劳动部关于发布企业职工生育保险试行办法的通知（劳部发 1994504号） 6、郑州市城镇职工生育保险暂行办法（郑政200222号） 7、 河南省职工生育保险办法（2008年河南省人民政府令第115号 ） 二、统筹层次： 市区统筹和县（市）统筹，以后逐步过渡到全市统筹 二、筹资原则及比例： （一）原则： 生育保险：以支定收，收支平衡。 （医疗保险：以收定支，收支平衡。） （养老保险：以支定收，略有节余，留有部分积累。） （工伤保险：以支定收，收支平衡，差别费率，浮动费率。） （二）比例： 1、 机关及财政全供事业单位每月按本单位职工工资总额的0.6%缴纳职工 生育保险费。 2、其他用人单位每月按本单位职工工资总额的1%缴纳职工生育保险费。 3、职工个人不缴纳生育保险费。 4、保底封顶。 三、享受生育保险待遇的条件（同时具备三个） （一）所在单位参加生育保险并按照规定履行了缴费义务； （二）符合国家计划生育政策； （三）在定点医疗机构生产，或在定点医疗机构、定点计划生育技术服 务机构实施计划生育手术。 四、生育保险待遇： 主要有三大项 一是生育津贴 二是生育医疗费 三是计划生育手术费 情 况 享受生育津 贴期限 标准 妊娠7个月及以上生产或引产的3个月 上年 度全 市职 工平 均工 资 1918.75 2486 妊娠4个月及以上、7个月以下自然流产或引产的1个半月 妊娠4个月以下流产的 1个月 难产 的增加半个月 多胞胎的每多生一个 婴儿，增加 半个月 （一）生育津贴期限及标准 情 况支 付 标 准 1、围产期保健费 最高500元 * 2、妊娠7个月及以上生产或引产1500元 3、剖宫产3000元 4、妊娠3个月及以上、7个月以下自然流产400元 5、妊娠3个月及以上、7个月以下引产600元 6、妊娠3个月以下流产200元 7、除流产、引产外其它符合规定的计划生育手术 费 全额支付 8、因妊娠引起的合并症、并发症符合规定的医疗 费用（三个月内，三个月以后） 本市定点：一类95%，二 类90%，三类85%。外地 和本市非定点80% * * 9、在外地或本市非定点生产、引产、流产发生的 符合规定的医疗费用 按上述对应标准的90%支 付 10、在境外生产、引产、流产及因妊娠引起的合并 症、并发症符合规定的医疗费用 按本市平均费用支付 （二）生育医疗费和计划生育手术费支付标准 第四部分 城镇居民医疗保险 国 务 院 文 件 国发200720号 国务院关于开展城镇居民 基本医疗保险试点的指导意见 各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委，各直属机构： 党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题，不断 完善医疗保障制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度， 之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。 二七年七月十日 河南省人民政府文件 豫政200768号 河南省人民政府关于建立 城镇居民基本医疗保险制度的实施意见 各省辖市人民政府,省人民政府各部门: 为进一步完善我省城镇医疗保障制度,根据国务院关于开展城镇居 民基本医疗保险试点的指导意见(国发200720号),现就建立我省城 镇居民基本医疗保险制度提出如下意见,请结合实际,认真贯彻执行。 二七年十月七日 郑州市人民政府文件 郑政20074号 郑州市人民政府 关于印发郑州市城镇居民基本医疗保险 办法（试行）的通知 各县（市）、区人民政府，市人民政府各部门，各有关单位： 现将郑州市城镇居民基本医疗保险办法（试行）印发给你 们， 请遵照执行。 二七年一月二十九日 郑州市人民政府办公厅文件 郑政办20072号 郑州市人民政府办公厅 关于印发郑州市城镇居民补充医疗保险 办法（试行）的通知 各县（市）、区人民政府，市人民政府各部门，各有关单位： 现将郑州市城镇居民补充医疗保险办法（试行）印发给你 们， 请遵照执行。 二七年一月二十九日 郑州市人民政府文件 郑政200818号 郑州市人民政府 关于印发郑州市城镇居民基本医疗保险 和补充医疗保险补充规定（试行）的通知 各县（市）、区人民政府，市人民政府各部门，各有关单位： 现将郑州市城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险补充规定（试 行）印发给你 们，请遵照执行。 二八年六月五日 一、建立城镇居民医疗保险制度的原则 1、坚持低水平起步；（筹资水平、保障标准与经济发展水平和各方面承受能 力相适应） 2、坚持重点保障；（重点解决城镇居民的大病医疗需求） 3、坚持属地管理； 4、坚持多渠道筹资；（以家庭或个人缴费为主，财政补助、单位补贴为辅） 5、坚持多层次保障； 6、坚持以收定支，收支平衡； 7、坚持权利与义务对等； 8、坚持统筹协调。(促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展 ） “低费率、广覆盖、保基本、多渠道、多层次、可持续” 二、关于参保对象和条件 1、具有郑州市城镇户籍不在城镇职工基本医疗保险和新农合覆盖范围内的居 民。主要包括学龄前儿童、中小学生、职工家属、无业人员、转为城镇户籍的被征 地农民、享受城市最低生活保障的人员、丧失劳动能力的残疾人、无收入的孤寡老 人、孤儿等。 2、郑州市城区全日制在校大中专学生。包括市属、省属、部属全日制在校大 中专学生。 3、2007年1月1日后，男60周岁女55周岁及以上户籍迁入本市的人员参加居民 基本医疗保险，应当满二年且其子女具有本市户籍。（异地享受养老金或退休金待 遇，退休后户籍迁入本市的人员，不属于本办法的参保范围。） 4、农民工在郑上学子女。与郑州市市区单位签订劳动合同的农民工，其在郑 州市市区上学的子在原籍未参加新型农村合作医疗的，可以自愿在郑州市参加城镇 居民医疗保险，由所在学校到市医疗保险经办机构统一办理。 三、城镇居民医疗保险基金筹集 城镇居民医保筹资标准、财政补助标准、个人缴费一览表 参保对象 基 本 保 险 补充 保险 个人 缴费 合计 筹资 标准 财政补助 个人 缴费 中央省市区小计 18周岁以下 100 4020101080201030 18周岁及以上 320 4020605017015030180 大中专学生 100 402020080201030 18周岁以下低保对象 320 40+52010+1010+510001010 18周岁以上低保对象 100 40+302060+7050+5032003030 四、关于统筹基金和个人帐户 1、参保居民缴纳的基本医疗保险费和财政补助资金构成居民医保基金，居民医保 基金分为统筹基金和个人帐户基金。居民医保基金划入个人帐户后的其余部分为统筹基 金。 2、个人帐户划入标准。18周岁以下个人帐户每年25元；18周岁及以上个人帐户每 年50元；个人帐户资金归个人所有，可以结转使用和继承，但不得提取现金和挪作他用 。 全日制在校大中专学生不设立个人帐户，但按人均20元的标准建立门诊医疗费统筹 制度。 3、支付范围。统筹基金基金主要用于支付住院费用，个人帐户主要用于支付门诊 费用。 人员分类 医疗保险 基金 个人帐户统筹基金 相对比例绝对额相对比例绝对额 18周岁以下的100元25%25元75%75元 18周岁及以上的320元15%50元85%270元 全日制在校大中专学生100元80%80元 支付范围 门诊费用和购药费用住院和三个门诊规定病种费用 统筹基金和个人帐户构成和支付范围 五、关于医疗保险待遇 1、门诊待遇 一般居民门诊医药费由个人帐户支付，个人帐户资金用完后由个人负担。 对大学生建立门诊医疗费统筹制度。 2、住院待遇 郑州市城镇居民基本医疗保险住院待遇一览表 医疗机构 类别 基本医疗保险待遇补充医疗保险待遇 两者累计1个自 然年度最高支 付金额（元） 起付标准（ 元） 统筹基金 支付比例 统筹基金最 高支付限额 （元） 补充医疗 保险支付 比例 补充医疗保 险最高支付 限额（元） 一类300（200）65% 25000 65% 3500060000二类60060%60% 三类90055%55% 3、建立缴费年限与待遇水平挂钩机制 1）参加城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险的居民,连续缴费每满3年,其住院 和门诊规定病种范围内发生的符合规定的医疗费用,城镇居民基本医疗保险统筹基金 最高支付限额在原来的基础上增加5000元,补充医疗保险基金的最高支付限额在原来 的基础上增加5000元; 2）以后,每连续缴费满3年,基本医疗保险和补充医疗保险的最高支付限额再各增 加5000元; 3）以此类推,但基本医疗保险和补充医疗保险的最高支付限额最高只能分别增加 20000元； 4）加上原基本医疗保险的最高支付限额25000元和补充医疗保险的35000元,城镇 居民基本医疗保险和补充医疗保险的最高支付限额每年累计可达100000元(其中基本 医疗保险最高支付限额每年累计45000元,补充医疗保险最高支付限额每年累计55000 元)。 5）中断缴费的,中断缴费年限不得超过3年,否则,再次参保时连续缴费年限重新 计算。 4、三个“门诊规定病种”待遇 恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全（失代偿期）门诊透析治疗、异 体器官移植门诊抗排异治疗的医疗费用，统筹基金支付60%，其中对慢性肾功能不 全（失代偿期）透析治疗和异体器官移植抗排异治疗的门诊费用实行定额管理。 慢性肾功能不全（失代偿期）门诊透析治疗月统筹基金最高支付限额为1500元； 异体器官移植门诊抗排异治疗月统筹基金最高支付限额：术后01年为2000元； 术后13年为1400元；术后3年以上为1000元。 5、享受医疗保险待遇时间 每年7月1日至12月20日缴纳下年度医保费，按时足额缴费的新参保居民，元月 一日起享受住院医疗保险待遇和门诊规定病种待遇，没有等待期； 6、外地和非定点报销问题 在外地医疗机构就医发生的住院医疗费用和除急诊外在本市非定点医疗机构发 生的住院医疗费用，统筹基金不予支付。但在基本医疗保险有效期内，全日制在校 大中专学生放假回原籍及实习地发生的住院费用，按本市三类定点医疗机构支付标 准结算。 7、欠费问题 未按时缴纳医