a【医学ppt课件】肺炎

肺 炎 中山大学附属第一医院呼吸内科 郭 禹 标 【概 述】 定定 义义 包括终末 气道、肺泡腔及 肺间质等在内的 肺实质炎症 2 病病 因因 感染：最常见 其他： 理化因素、免疫损伤、过敏、药物 发病状况发病状况 我国肺炎居人口死因第5位 近年来，肺炎总病死率有上升趋势 3 临床特点临床特点 发热、咳嗽、咳痰 肺浸润炎症体征、X线改变 病情严重者有气体交换障碍 肺炎治愈后结构功能不损害 4 临床临床分类分类 病因分类 地点分类 解剖分类 5 一、病因分类 有利于选用适当的治疗药物 (一) 细菌性肺炎 最常见，约占80% 1需氧革兰染色阳性球菌 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶 血性链球菌等 2需氧革兰染色阴性菌 肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、 绿脓杆菌等 3厌氧杆菌 棒状杆菌、梭形杆菌等 6 细菌变迁： 近20年来，肺炎球菌比例 G杆菌比例(肺克、绿脓) 新病原菌(军团菌)出现 此种情况，与抗生素的普遍使用 、细菌性肺炎的发生环境改变等有关 。 7 续 : 一、病因分类 (二) 病毒性肺炎 腺v、RSV、流感v、CMV等 (三) 支原体肺炎 肺炎支原体 (四) 真菌性肺炎 白色念球菌、曲菌等 (五) 其它病原体所致肺炎 立克次体、衣原体、弓形体、原 虫、寄生虫等 (六) 物理化学及过敏因素所致肺炎 放射性肺炎、化学性肺炎、过敏 性肺炎 8 二、地点分类 （细菌性肺炎） （一）社区获得性肺炎 (Community acquired pneumonia, CAP) 非住院患者所患的肺炎，以及住院患者 在住院后48小时内或特殊病原菌在潜伏期10天 内所发生的肺炎 特 点： 肺炎球菌占40% G 杆菌占20 % 9 续 : 二、地点分类 （二）医院内获得性肺炎 (Nosocomial pneumonia，NP) 特 点 : 多继发于各种原发疾病的危重患者 G杆菌比例高 常为混合感染 耐药菌株多（1835%） 病死率高 病原分布： G 杆菌50% 肺炎球菌30% 金 葡 菌10% 其它（MRSA、真菌、病毒、 机会致病菌）10% 10 （附： 医院内获得性支气管-肺感染诊断标准） 入院48小时后发病，出现咳嗽、咳痰，或咳 痰性状改变，并符合下列标准之一者： 1发热、肺部罗音，或与入院时X线比较，显 示新的炎性病变。 2经筛选的痰液(涂片镜检鳞状上皮细胞25个/低倍视野，或两者比例3.99kPa，脉率 30ml/hr 3. Hb、HCT恢复至基础水平 56 2血管活性药物的应用 在扩容、纠酸后使用 维持收缩压在 90100mmHg 药物选择： 高排低阻型休克 (hyperdynamic shock) 升压收缩血管为主（间羟胺、多巴胺 ） 低排高阻型休克 (hypodynamic shock) 血管扩张药为主 (苄胺唑啉、异丙肾 上腺素、东莨菪碱) 续 : 感染性休克的治疗 57 3控制感染 青霉素加大剂量 第二、三代头孢菌素、氟喹诺酮 类 联合用药：第三代头孢菌素+氨 基糖苷类 续 : 感染性休克的治疗 58 4糖皮质激素的应用 病情危重、全身毒血症状严重 经上述处理休克无缓解 使用有效抗生素前提下，短期静 脉使用 续 : 感染性休克的治疗 59 5纠正水、电解质和酸碱紊乱 6预防多器官功能衰竭（MOSF ） 急性肾功能衰竭： 血容量补足而尿量400ml/24hr ，比重1.018 心功能不全：补液过多过快或中 毒性心肌炎 ARDS 续 : 感染性休克的治疗 60 【预 后】 预后良好，但存在以下因素时预后差： 年老体弱，原有慢性心、肺、肾、 肝及代谢基础疾病者； 体温和白细胞计数不高者以及免疫 缺陷者； 病变广泛、多叶受累者； 严重并发症，如有感染性休克者。 61 【预防】 1避免诱因 2注射肺炎球菌荚膜多糖疫 苗： 老弱体衰和免疫功能减退者 62 其他病原体肺炎 63 致病菌症状体征 X线征象 首选抗生素 其他 金黄色 葡萄 球菌 全身毒血症状 及呼吸系统统症 状严严重 1.多形 性、易 变变性 2.气液 空洞 1.院外感染:大剂剂 量PG; 2.院内感染:耐酶 青霉素(头孢头孢 菌 素) +氨基糖苷类类 ;MRSA:万古霉 素、替考拉宁; 3.积积极早期引流 原发发病灶 常有 转转移 、迁 徒性 化脓脓 病灶 肺炎 克雷白 杆菌 起病急,毒血症 状及呼吸系统统 症状严严重，痰 呈粘稠脓脓性、 带带血, 灰绿绿色或 砖红砖红 色、胶冻冻 状。 多样样性, 多发发性 蜂窝窝状 肺脓肿脓肿 、叶间间 隙下坠坠 。 第二、第三代 头孢头孢 菌素或氧 哌嗪哌嗪 青霉素+ 氨基糖甙类甙类 病死 率较较 高,为为 20% 50% 64 致病 菌 症状体征 X线征象 首选 抗生素 其他 肺炎 支原 体 呼吸道症状轻轻 微。起病较缓较缓 慢、阵发阵发 性刺 激性呛呛咳,咳少 量粘痰 间质间质 性肺炎或斑 片状融合性支气 管肺炎，形态态多 样样，呈游走性， 病变变34w自行 消散（自限性） 。 大环环内 酯类酯类 抗 生素:红红 霉素 近年 发发病 率有 所增 加 (15% 20% ) 真菌 起病缓缓慢、咳 嗽、低热热或高 热热、粘痰（念珠 菌感染咳多量 白泡沫塑料状 稀痰） 无特征性：肺炎 型(白念,曲菌),支 气管肺炎型,肺脓脓 肿肿型(曲菌,白念), 炎症肿块肿块 型(隐球 菌,组织胞浆菌等 ),曲菌球,胸膜炎 型 氟康唑唑, 两性霉素 B, 5-氟 胞嘧啶嘧啶 多继继 发发于 广谱谱 抗生素 、免疫 抑制 剂长剂长 期使用 史 65 致病 菌 症状体征 X线征象 首选 抗生素 其他 病毒 症状通常较轻较轻 ，但起病较较急 ，发热发热 、头头痛 、全身酸痛、 倦怠较较突出。 咳嗽、少痰、 咽痛等。 小儿或老年人 易发发生重症肺 炎，甚至 ARDS。 肺纹纹理增多,小 片状或广泛浸 润润，以肺间质间质 炎症改变为变为 主 ，严严重者双肺 弥漫性结节结节 性 浸润润。不同病 毒有不同X线线征 象。 病毒唑唑 ,阿昔 洛韦韦, 更昔洛 韦韦，金 刚烷刚烷 胺 多爆发发 或散发发 流行,儿 童较较成 人常见见 。治疗疗