急性胰腺炎诊治指南课件

急性胰腺炎诊治 指南 有关急性胰腺炎的术语和定义 轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP) 具备急性胰腺炎的 临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局 部并发症，对液体补充治疗反应良好。 Ranson评分 30 kg/m2有一定危险性，40 kg/m2危险性更高 胸部：有无胸腔积液 增强CT：是否有30%胰腺组织出现血液灌注不良 APACHE评分：是否8 是否存在器官衰竭 24小时评估 临床评估 Glasgow评分 CRP150 ml/L 有否器官衰竭 48小时评估 临床评估 Glasgow评分 CRP 有否器官衰竭 急性胰腺炎处理原则 目前国内外趋于统一策略概括为： 早期，采取以器官功能维护为中心的非手术治疗 。无菌性坏死尽量采取非手术治疗，出现坏死感 染后采用手术治疗， 发病初期的处理和监护 目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全 身并发症 v内容包括：血常规测定、尿常规测定、 粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测 定； v血糖测定； v心电监护； v血压监测； v血气分析； v血清电解质测定； v胸片； v中心静脉压测定。 v动态观察腹部体征和肠鸣音改变。 v记录24 h尿量和出入量变化。 v上述指标可根据患者具体病情作相应选择 。 v常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻 者应进行胃肠减压。 v在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失 、肠道动，逐步过渡至低饮食，不以血清淀 粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。 补液 （液体复苏） 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的 液体量 应注意输注胶体物质和补充微量元素、维 生素 镇痛 v疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。 v在严密观察病情下，可注射盐酸呱替啶(杜冷 丁)。 v不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托 品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后 者则会诱发或加重肠麻痹 。 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑 制胰腺外分泌而发挥作用，但在国外大规模临 床试验中并未证实疗效。仅作特殊治疗，不做 标准。 v H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)可通过抑制胃 酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应 激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用 。 v 主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用加贝酯等 制剂。 血管活性物质的应用 v由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急 性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善胰 腺和其它器官微循环的药物，如前列腺素E1制 剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等 抗生素应用 v 对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素 。 v 对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常 规使用抗生素。 v 胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠 道常驻菌。 v 抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧 菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推 荐有胰腺坏死者使用碳烯类抗生素。 v要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根 据药敏选用抗生素。 v故推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用 药，疗效不佳时改用伊木匹能或根据药敏结 果，疗程为7 14 d，特殊情况下可延长应 用。 v要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细 菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌 感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时 进行血液或体液真菌培养。 营养支持 v轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不 需肠内或肠外营养。 v重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，肠 道功能稍恢复后早期考虑实施肠内营养。 v将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养 ，能量密度为4.187J/ml，如能耐受则逐步 加量。 v应注意补充谷氨酚胺制剂。 v 一般而言，SAP患者需要的热量为8 000 10 000 kJ/d，50% 60%来自糖，15% 20%来自蛋 白，20% 30%来自脂类，对于高脂血症患者，应减 少脂肪类物质的补充。 v 先给予要素饮食，从小剂量开始，20 30 ml/h， 如果能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如 能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达100 ml/h。 v 进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压 痛等胰腺炎症状体征是否加重，并定期复查电解质、血脂 、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等 ，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。 预防和治疗肠道衰竭 v对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排 便情况，监测肠鸣音的变化。 v及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、 硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠 道细菌菌群：应用谷氨酚胺制剂保护肠道黏 膜屏障。 v同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许 下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防 肠道衰竭具有重要意义。 中医中药 v单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤 、大承气汤加减被临床实践证明有效。 急性胰腺炎（胆源型ABP)的内镜治疗 v推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的 ABP，如果符合重症指标，和/或有胆管炎、黄 疸、胆总管扩张，或最初判断是单纯型胰腺炎、 但在保守治疗中病情恶化的，应ERCP下行鼻胆 管引流或经内镜十二指肠乳头切开术 EST。 手术治疗 2010年国际胰腺病学联合会制定了外科治疗急性胰腺炎的循证 医学指导建议。指导建议共11条,10条是B级,1条A级。 v(1)轻型胰腺炎不是外科治疗的指征(B级) v(2 )对CT证实的坏死性胰腺炎应用预防性抗 生素能降低感染率,但不一定提高生存率(A级) v(3)对有感染表现的病人作细针穿刺加细菌学 检验,区分无菌性和感染性坏死(B级) v(4)有感染症状及体征的感染性胰腺坏死是手 术治疗及放射介入引流的指征(B级) v (5 )无菌性胰腺坏死(FNAB阴性)的病人应采用保守疗法, 仅对一些特殊病例行手术治疗(B级) v (6 )除非有特定指征,在发病后14天内对坏死性胰腺炎病 人不推荐施行早期手术 v （7）手术和其他干预手段应尽量有利于脏器的保护，包括 坏死组织的清除于术后持续腹膜后引流相结合，充分清除坏 死组织和渗液（B级） v （8）为预防胆源性胰腺炎复发应行胆囊切除术（B级） v（9）轻型胆源性胰腺炎一旦恢复就立即行 胆囊切除术(B级) v（10）重型胰腺炎应在炎症控制良好、病 人恢复后在行胆囊切除术(B级) v（11）对不宜手术切除胆囊的胆源性胰腺 炎病人可以行内镜下十二肠乳头肌切开预防复 发，但理论上，这有导致坏死组织感染的危险 并发症的处理 vARDS是急性胰腺炎的严重并发症，处理包 括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用 ，如甲基强的松龙，必要时行气管镜下肺泡灌 洗术。 v急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流 动力学参数，必要时透析。 v低血压与高动力循环相关，处理包括密切的 血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管 活性药物。 v弥散性血管内凝血(DIC)时应使用肝素。 v急性胰腺炎有胰液积聚者，部分会发展为假 性囊肿。对于胰腺假性囊肿应密切观察，部分 会自行吸收，若假性囊肿直径 6 cm，且有 压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手 术引流。 v上消化道出血，可应用制酸剂，如H2受体阻 断剂、质子泵抑制剂。 v胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指证。 急性胰腺炎临床处理流程图 液体复苏 补偿丢失液体量 每日生理需要量 高热，禁食，其他 失血，术中补液量的代谢渗出，引流 2 持续大量血液滤过治疗SAP 对控制炎症反应，调整内稳态，预防MODS 起重要作用 3 胰周持续负压冲洗引流方法 4 胰周脓肿治疗（CT引导，经皮穿刺，手术治 疗 ） 5 肠内营养；强调早期，经鼻胃肠管（空肠喂 养管）减少胰液