急性呼吸衰竭 课件

急性呼吸衰竭 Acute respiratory failure 金华市中心医院急诊科 陈琨 肺 通 气 肺 换 气 组 织 换 气 气体运输 细胞内氧代谢 O2 CO2 外呼吸内呼吸 呼吸衰竭的定义 外呼吸功能严重障碍 动脉氧分压（artery oxygen pressure, PaO2） 50mmHg 混合型 病理生理 肺通气功能障碍 肺弥散功能障碍 肺泡通气与血流比例失调 肺内分流量增加 吸入氧分压降低 氧耗量增加 通气功能障碍 限制性通气功能障碍 吸气时肺泡扩张受限 制 阻塞性通气功能障碍 气道狭窄或阻塞 表现：肺泡通气量不足 低氧血症 二氧化碳蓄积： PACO2PaCO2 肺 通 气 组 织 换 气 气体运输 细胞内氧代谢 O2 CO2 弥散功能 气道 肺泡 肺动脉 毛细血管 肺静脉 肺泡 弥散功能障碍 概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起 的气体交换障碍 原因： 肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术 肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维 化 表现： PaO2 PaCO2 通气/血流比例 正常正常 肺泡通气量/肺血流量 (4.2 L) (5.0 L) 0.84 异常 0.84 0.84 肺泡无效腔增加 功能性短路 通气/血流比例失调 低氧血症 二氧化碳蓄积 气道 肺泡 肺动脉 毛细血管 肺静脉 气道 肺泡 肺动脉 毛细血管 肺静脉 气道 肺泡 肺动脉 毛细血管 肺静脉 气道 肺泡 毛细血管 肺静脉 正常 通气 不足 血流 不足 真性 分流 通气/血流比例失调类型 肺泡通气不足：慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等 功能性分流 正常：3% 异常：30%-50% 肺泡血流不足：肺动脉栓塞、DIC、肺血管收缩等 死腔样通气 生理死腔：占潮气量的30% 异常死腔：占潮气量的60%-70% 分流小结 通气分布不均或血流分布不均 通气和血流配合不当 有的肺泡通气与血流比率明显降低，可低 至0.01 有的肺泡通气血流比率明显增高，可高达 10以上，有的仍接近0.84 各部分肺泡的V/Q比率的变动范围明显扩大 ，严重偏离正常的范围 肺内分流量增加 解剖分流：支气管静脉、肺内动静脉交通支、 心内的心小静脉 正常占心排出量的 2%-3% 似解剖分流：肺通气严重不足引起该部分的肺泡 完全无通气 真性分流：解剖分流似解剖分流 分流率（Qs/QT)增加：PaO2下降，PaCO2可不变， 吸氧无效 吸入氧分压不足 高度高于10000英尺时，吸入氧分压的降低 才有意义 医源性操作错误或气源接错会导致吸入氧 分压下降 氧耗量增加 耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、 胰腺炎、感染性休克等 主要表现为混合静脉血氧分压下降 临床表现 低氧血症 神经系统 心血管系统 呼吸系统 皮肤、粘膜 血液系统 消化系统 泌尿系统 代谢 高碳酸血症 其他 低氧所致的神经系统症状 眼花、头痛、情绪激动 思维障碍、记忆力和判断力降低，运动不协调 烦躁不安、谵妄、抽搐 意识丧失、昏迷、死亡 脑静脉血氧分压 正常：34mmHg 异常：60mmHg，SaO2 90%。如 FiO2已达60%，PaO2仍低于上述标准，则应考虑 采取措施，包括加用或提高水平、换用压 力模式、延长吸气时间等以提高氧合，而不是继续 增加吸入氧浓度。 呼吸机参数 触发灵敏度的调节： 调节触发灵敏度的主要目的是减少患者的吸 气努力，降低呼吸功，防止人机对抗。可选用流速 触发或压力触发，高档呼吸机上同时配有这两种装 置。流速触发能减少患者触发呼吸机工作所需的呼 吸功并改善人-机协调性，较压力触发好。但不论是 流速触发还是压力触发都不能降低由气管插管和内 源性PEEP引起的呼吸功增加。压力触发水平-0.5- 1.5cmH2O,流速触发一般设定在基础气流下 13L/min。触发水平设置过低或系统存在漏气都可 引起呼吸机自动触发，使呼吸频率加快。 呼吸机参数 呼气末正压（PEEP）: 实践中通常使用515 cmH2O PEEP。 但 压力超过15 cmH2O左右时，PEEP的有益作 用即被耗尽了，而且有产生过度膨胀和肺泡 破裂的危险 。PEEP启用萎陷肺泡并保持其 扩张，因此减少生理分流和改善动脉血氧合 。在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿 、肺出血时起重要作用。 呼吸机参数 如何选择 对于COPD或肺感染导致呼吸衰竭的患者,如果2 0.5,能保留2 90%的目标值,可不加或仅加35 2(12=0 098)的PEEP;若不能达目标值,可 加用PEEP,先加232,以后逐渐增加,每次增加23 2,直至2达目标值或达PEEP 10152 ,每次增加PEEP,应视患者的血压和气道平台压的改变,若 血压无变化,气道平台压的增加少于PEEP的增加,则可继续增 加;若血压降低,或气道平台压的增加大于 的增加,则不宜再增加。一般情况下,很少需要 152。 因气流阻塞产生,可加用约75%的 以减轻吸气负荷。 急性心源性肺水肿时,为改善氧合和减少肺水,可逐渐加用 ,一般达5102。 呼吸机参数 患者机械通气时均需加用中等水平以上 的,但选择最佳的方法比较困难, 时加用主要为了一达到最大的组织 氧输送和保持肺的复张,避免呼气末肺泡的萎陷,以避 免。因加用在增加2的同时 可减少心输出量(也因此减少组织的血流)。根据多 数临床研究结果,患者在加用10 15cmH2O PEEP时,2通常是增加的。但若进一 步增加水平,则应监测2以判断其利弊 。因为患者的末梢气道和肺在呼气末有萎 陷趋势,吸气时的肺泡开放和呼气时的关闭反复进行 会引起“剪切力”所致的,故近年主张应用恰 当的来保持肺开放。 对于胸部或上腹部手术患者，术后机械通气时采 用35cmH20的呼气末正压，有助于防止术后肺不 张和低氧血症。 呼吸机参数 吸气流速和时间的调节： 选用容量控制通气时，需设定最大吸气流速和呼吸机送气方式 (气流波形)，有的呼吸机有吸气流速调节旋钮，有的呼吸机并无 此旋钮，吸气流速需经计算得出，通过调节吸气时间来改变流速 。流速越低，呼吸功越大。在COPD患者，高吸气流速能减少呼吸 功和内源性PEEP，改善换气功能。 在使用压力控制通气时，最大吸气流速只能由呼吸机内部设 置。但有几种新型呼吸机配有压力上升或压力斜率调节装置，能 使压力支持通气更好地适应不同的吸气努力。在压力控制通气时 ，吸气时间占总呼吸周期的比值对潮气量的产生有显著影响，特 别是COPD患者，当吸气时间与总呼吸周期比值为0.37(相当于 I:E=1:2)时通气效果最佳。 吸气流速的设定一般应60L/min，在COPD和重症哮喘患者吸 气流速设定应更高(80-100L/min)，通过提高吸气流速，而使吸气 时间缩短，呼气时间延长，I:E应达1:41:6。 多数呼吸机能提供几种送气方式如方形波、减速波、加速波和 正弦波送气，以方波和减速波常用，但其优劣仍不知。 呼吸机参数 气道压力: 一般生理情况下气道压为3035cmH2O。 定压型呼吸机，气道压力设置：肺内轻度病变需 1220 cm H2o ，中度需2025cmh2o，重度需25 30cmh2o，对严重肺部疾病或支气管痉挛的患者 可达 40cmH2o。 定容型呼吸机设有压力限制，达到一定压力时， 停止吸气并开始呼气，以防止产生肺部气压伤。通 常这一压力限制应高于正常通气压力约1520 cmH2o。造成压力过高的原因有：分泌物阻塞、管 道扭曲或受压、患者与呼吸机拮抗等。 呼吸机参数 报警功能的设置： 呼吸机参数 吸呼比（I：E）: 存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应 与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般长,短， 需要0.81.2秒（有的说0.51.5s），很少超过2s，吸 呼比为11.512.5（平均1：2）。但COPD患者可为1：3 到1：5，而限制型通气障碍患者可为1：1到1：1.5。 该比值的调节，要考虑呼吸和循环两方面，既要使吸气在 肺内分布均匀，肺泡气能充分排出，又不增加心脏循环的负 担。应注意监测患者血流动力学的改变。 吸气时间（）过长，患者不易耐受，往往需要使用镇 静剂，甚至肌松剂。延长（当：时比1时,称为反比 通气）, 虽增加平均气道压,可改善氧合,但会导致人机对抗和 血流动力学的损害；在不变情况下,必然减少,可能引 起气体陷闭和内源性呼气末正压（）。应用延长 吸气时间策略或反比通气时,需监测。 呼吸机参数 气道湿度与温度: 提供30mg/L水蒸气或30度气体，随时调节 。 呼吸机参数 无创机械通气 无创通气的适应症(一) 轻症呼吸衰竭 呼吸衰竭“前期” 已存在明显的呼吸肌 疲劳,但尚未达到 呼吸衰竭的标准, PaO2 60mmHg 无创通气的适应症(二) 慢性呼吸衰竭:COPD引起者 成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期 SARS 心源性肺水肿 呼吸睡眠暂停 肺间质纤维化 无创通气的临床应用指征（1） 急性呼吸衰竭 PaCO245mmHg PH 7.34 PaO2/FiO224次/分，辅助肌参与，反向呼吸 无创通气的临床应用指征(2) 慢性呼吸衰竭 PaCO245mmHg 限制性通气障碍 夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡 无创人工通气的优点 1. 减少气管插管及其合并症 2. 减少病者的痛苦（不适） 3. 无需用镇静剂 4. 正常吞咽、进食 5. 能讲话 6. 生理性咳嗽 7. 保留上气道加温、湿化和过滤功能 8. 可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机 无创通气的禁忌症-绝对禁忌症 心跳呼吸停止 昏迷：但PaCO2升高引起的可试用！ 自主呼吸微弱,随时有呼吸停止者 误吸可能性高:如颅内高压 合并其他脏器功能衰竭 面部创伤/术后/畸形:无法佩戴面罩 不合作 无创通气的禁忌症-相对禁忌症 气道分泌物多,排痰障碍 严重感染 严重呼吸衰竭: PaO2 45mmHg PH 7.20 上腹部术后 严重肥胖 上气道机械性阻塞:如肺癌 精神紧张,难以配合 硅胶面膜通气面（鼻）罩 鼻罩机械通气 通过呼吸面罩盖上的胃管通 道对病人进行胃减压或鼻饲 胃管小肠管面罩机械通气 面罩机械通气操作顺序(一) 带上面罩，接上呼吸机 戴上头帽，面罩接上输氧管（氧流量2- 5L/min），将系带固定面罩，处于舒适位置。 开Bi-PAP呼吸机（S或S/T）。调吸气压（ IPAP）至10cmH2O，PEEP2 cmH2O。 将呼吸机管道接上面罩。 调系带拉力，使面罩刚不漏气为止。 面罩机械通气操作顺序(二) 调节各参数至适合患者的病理生理 呼吸频率（f）稍低于患者的f，IPAP从8cmH2O逐上 升2 cmH2O，至患者的适宜压力（潮气量），和呼吸比例 ，如患者辅助呼吸肌活动消失，胸腹协调呼吸。PEEP值 以各种疾病而定，如COPD和哮喘3-5 cmH2O、肺水肿5- 10cmH2O、ARDS5-15 cmH2O，肺间质纤维化2-3 cmH2O 。 调节吸氧流量或吸氧浓度（FiO2），至脉氧仪饱和度 （SPO2）达90-95%。 监测f、节律、IPAP、VT、PEEP和SPO2。待稳定20 分钟后抽动脉血气分析，据其结果，再调各种参数。 加强口腔护理，及时清除分泌物和呕吐物，防止窒息 。 重者插胃管、小肠管（腹胀减压排气，防返 流性吸入肺炎，补充营养）。 抢救期间，与人工气道一样，应持续口鼻面 罩24h机械通气。 训练患者配合呼吸机，先作缩唇呼气，随后 闭嘴鼻吸气的腹式呼吸锻炼。 病情稳定后，白天鼻罩，晚间持续口鼻面罩 机械通气。 训练患者自己戴拆面罩与呼吸机连接。 慢性呼衰康复患者，白天间断，晚间持续 面罩机械通气（以利睡得好，白天有精神，增加 食欲，改善生活质量，延长生命）。 注意事项 (一）用呼吸机前，用模拟肺检查呼吸机能否正常运 行，管道有无漏气。 （二）每周调换，清洗吸入空气滤膜。 （三）切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩，此 时Bi-PAP呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气补偿， 吸气流量从40-60L/min猛增到100-150L/min，气流冲 击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态。患者 气流太大，透不过气，不能切换为呼气，难以忍受。 所以面罩漏气稍多，气流过大，实际潮气量不大，不 利CO2排出，感呼吸困难。 （四）支气管痉挛者，吸入器管道串入储雾器或射流 喷雾器作定量或雾化吸入支气管扩张剂（2激动剂和 胆碱能阻止剂，糖皮质激素）进行机械通气，维持呼 吸道的通畅。 （五）在使用呼吸机前，最