糖尿病与麻醉（课件）（2）

围手术期高血糖还是低血糖？ 糖尿病病人的围手术期管理 吉林大学第一医院麻醉科 麻 海 春 内容提要 l 糖尿病诊断 l 糖尿病慢性并发症 l 糖尿病病人围手术期血糖管理观念的变化 l 糖尿病急性并发症（糖尿病危象） l 糖尿病低血糖血症 l 酮症酸中毒 l 非酮症高渗血症 l 低血糖的处理 糖尿病定义（Diabetes mellitus, DM) l 是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群。 l 高血糖是本病的主要特征。 l 高血糖的原因是由于胰岛素（INSULIN)分泌缺陷和 （或)作用缺陷所致。 l 除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪等代谢异常。 糖尿病分型 胰岛素依赖型（I)非胰岛素依赖型（ II) 发病年龄从婴儿至20岁成年人，多为老年 病理改变机体不能产生足够胰 岛素 机体不能利用胰岛 素 治疗方法胰岛素饮食及降糖药 糖尿病诊断（1999 WHO） l糖尿病症状：多尿、多饮、多食、体重减少 l血糖水平测定是核心指标： 任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L FPG 7.0mmol/L OGTT 2h PG 11.1mmol/L 糖尿病基本病理改变 l 高血糖可导致机体诸多器官与系统的病变，其严重程度与血糖 水平、病程长短和血糖控制水平有关。 l 糖尿病的基本病变是高血糖对周身小血管（微血管病变）和神 经系统损伤（神经病变) l 糖尿病微血管病变是指微小动脉和微小静脉之间管腔直径 7000万 l 每天3000人的被诊断糖尿病人 l 25-50%的糖尿病患者一生中经历不同种类手术 糖尿病增加外科手术死亡率 l 外科死亡率较普通病人增加2-3倍 l 主要出现在老年、病人程长、血糖控制不佳的病人 l 围手术期心脑血管意外发生率增加 l 术后切口不愈合或延迟愈合 l 感染（全身、局部)率高 糖尿病围手术期并发症 l 心血管并发症：高血压、心肌缺血、充血性心力衰 竭、心律失常、心源性猝死 l 脑血管并发症：脑缺血、脑梗塞、脑出血 l 肾脏病变：肾功能不全 l 周围血管病变：动脉栓塞、深静脉血栓 l 神经病变：心脏植物神经病变，体位性低血压。 外科手术与血糖变化 l 外科手术导致机体应激状态 l 中小手术可致血糖升高 1.11 mmol/L l 大手术可致使血糖升高 2.45-4.48 mmol/L l 麻醉方法和麻醉药可使血糖升高 0.55-2.75 mmol/L 内容提要 l 糖尿病诊断 l 糖尿病慢性并发症 l 糖尿病病人围手术期血糖管理观念的变化 l 糖尿病急性并发症（糖尿病危象） l 糖尿病低血糖血症 l 酮症酸中毒 l 非酮症高渗血症 l 低血糖的处理 INTENSIVE INSULIN THERAPY IN CRITICALLY ILL PATIENTS 2001:9 结 论 外科危重症病人，无论是否有糖尿病史，治疗 期间使用胰岛素使病人血糖不高于110 mg/ml (6.1mmol/L)可降低病人并发症及死亡率。 Intraoperative Hyperglycemia and Perioperative Outcomes in Cardiac Surgery Patients July 2005 Volume 80, Issue 7, Pages 862866 方 法 l 409例接受心脏外科手术的病人 l 测定术中血糖值变化（初始值、平均值、最高值） 与术后并发症的关系 l 术后并症：死亡、感染、心血管、神经、肾脏及肺 部感染并发症 结 果 l 经过逻辑回归分析表明，术中平均血糖 5.5 mM (100 mg/ml) 病人，血糖每增加1.1 mM (20 mg/ml) 其并症增加34%。 l 血糖峰值 20mM (360mg/dl)，是病人术后并发 症与死亡增加的独立预测因子。 心脏手术后术中及术后血糖变化 对病人预后的作用 术中血糖值 术后血糖值 结 论 l 4,000 心脏手术病人，术中及术后血糖值200 mg/dl ，无论是否患有糖尿病，其术后死亡率与并发症均明 显增加。 l 术中血糖维持接近正常水平 (7%，可能提示低血糖呈急性发作；11.0 mmol litre1 or known diabetes mellitus Bicarbonate 0.5 mmol litre1 h1 l如果无法测酮体，可测碳酸氢根使其升高的速率为 3.0 mmol litre1 h1 l血糖降低速率为3.0 mmol litre1 h1. l胰岛素的最大用量为 15 units h1 血糖值 9%：血糖控制很差，是慢性并发症发生发展的危险因素， 可能引发糖尿病性肾病、动脉硬化、白内障等并发症，并 有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。 糖化血红蛋白估计的平均血糖范围 (%)（毫摩尔/升）（毫克/分升） 55.4 (4.26.7)97 (76120) 67.0 (5.58.5)126 (100152) 78.6 (6.810.3)154 (123185) 810.2 (8.112.1)183 (147217) 911.8 (9.413.9)212 (170249) 1013.4 (10.715.7)240 (193282) 1114.9 (12.017.5)269 (217314) 1216.5 (13.319.3)298 (240347) l 最近一些研究结果认为7%以下的控制目标过于严格，可能导 致比较严重的低血糖发生。 l 对昏迷病人的鉴别：在脑血管急症时，由于应激反应可使血 糖增高，但糖化血红蛋白检测正常。 l 糖化血红蛋白很高的患者要警惕酮症酸中毒的发生。 Take Home Messages l 糖尿病人术前血糖控制不佳是诱发围手术期并发症重要原因 l 糖尿病急症是需要麻醉医生迅速处理的急症 l 麻醉期间低血糖的危害大于高血糖