【医学课件】分娩期并发症妇女的护理

第十章 分娩期并发症妇女的护理 妇产科护理学 主编：郑修霞 第三节 产后出血 概述： 1、定义：胎儿娩出后24小时内阴道流血量 超过500ml者，称为产后出血。 2、发生率：占分娩总数的2%3%。居我国 目前孕产妇死亡原因的首位。 3、容易出血3时期： 胎儿娩出后至胎盘娩出前、产后2小时内、 产后2小时至24小时之间。最多见是产后2小 时内。 病因：4大类： 一、宫缩乏力：最常见，占全部70%80% 造成宫缩乏力的因素有： 1、全身因素： 精神紧张； 过多使用镇静剂； 产程过长或难产（ 产妇衰竭） 宫缩 乏力 产后出血 2、局部因素： 子宫过度膨胀（双胎、 羊水过多、胎儿巨大） 子宫肌纤维发育不良（ 子宫肌瘤、子宫畸形） 子宫肌水肿或渗血（妊 高征、子宫胎盘卒中） 宫缩乏力 产后出血 二、胎盘因素：占总数的10%27%。 1、胎盘剥离不全： 尚未剥离 已经剥离 出血不止 原因：多见于宫缩乏力，或过早牵拉脐带或 刺激子宫，使得部分剥离部分没剥离。 2、胎盘剥离后滞留 ： 宫缩乏力、膀胱充盈 影响宫缩 血窦开放 胎盘已剥离，但未排出 影响子宫收缩 3、胎盘嵌顿： 胎盘剥离 嵌顿宫腔 宫口附近 肌肉痉挛 狭 窄 环 有效 宫缩 原因：宫缩剂使用不当或者粗暴按摩子宫。 4、胎盘粘连：胎盘全部或部分粘连于子宫壁 上不能自行剥离，称为胎盘粘连。 部分粘连出血不止 常见原因：内膜损伤（内膜炎症或多次人流） 血窦开放 胎盘绒毛植入子宫肌层，称为胎盘植入。 完全性植入不出血 部分性植入往往发生大量出血 6、胎盘和/或胎膜残留 胎盘小叶 副胎盘 多量胎膜 残留于 宫腔内 影响 宫缩 产后 出血 原因：过早牵拉脐带或过早用力揉挤子宫。 5、胎盘植入 宫缩过强，产 程进展过快 胎儿过大 接产保护不当 宫颈 阴道 会阴 裂伤 出血 三、软产道损伤： 凝血功能障碍 重度妊高征 重型胎盘早剥 羊水栓塞 死胎滞留过久 弥漫性血 管内凝血 大 出 血 大 出 血 四、凝血功能障碍 血小板减少 白血病 再障性贫血 临床表现： 共有表现：继发休克、贫血、感染。 各自表现： 1、宫缩乏力性出血：产程宫缩乏力的延续， 产程长，剥离慢，子宫软等 2、胎盘因素性出血：胎盘娩出前出血，首先 考虑胎盘因素。 3、软产道裂伤出血：持续、鲜红、能自凝 4、凝血功能障碍出血：持续，大量，不凝 处理原则： 迅速止血、补血容量、纠正休克、防治感染 护理评估： 一、病史：产前出血？多次人流？产后出血 史？高血压？早剥？多胎？羊水过多？有无 难产？产程延长？等等。 二、身心状况： 身：休克体征、意识障碍、 心：惊慌失措、异常恐惧、无比担心 三、诊断性检查： 1、评估出血量： 2、腹部检查： 1/子宫柔软宫缩乏力或胎盘因素 2/宫缩良好产道裂伤或凝血问题 3、软产道检查：可以确诊有无裂伤 4、胎盘检查：是否完整 5、实验室检查：凝血指标是否异常 可能的护理诊断： 1、潜在并发症：出血性休克 2、恐惧： 3、有感染危险： 预期目标： 1、血容量24小时恢复 2、能面对现实 3、出院前体温正常，血象正常 护理措施： 一、重视预防： 1、孕期保健：积极防治能够导致产后出 血的各种并发症 2、产程处理：避免产程延长等可能引起 产后出血的各种情况发生，正确使用 宫缩剂，正确处理第三产程（胎盘的 剥离问题） 3、随时评估一般情况：产后出血已经发 生了，密切观察出血量、生命体征、 宫缩情况等 二、积极止血，纠正休克： 1、宫缩乏力者： 按摩子宫，宫缩剂，压迫止血即 填塞宫腔 2、胎盘因素：及时取出胎盘，必要时刮 宫。 胎盘剥离未排出：排空膀胱，按摩子 宫，轻拉脐带，慢慢协助胎盘娩出 剥离不全或粘连：手取胎盘 胎盘植入：切除子宫 胎膜残留：刮宫 胎盘嵌顿：全麻+手取 3、软产道裂伤：及时缝合 4、凝血功能障碍： 原有出血性疾病禁止怀孕，如果 怀孕尽早人流 DIC紧急抢救 三、提供心理支持： 四、积极防治感染： 1、会阴护理 2、专用便盆 3、抗生素 4、增加营养，提高抵抗力 5、抗贫血 结果评价： 1、生命体征平稳，体温正常 2、能够面对现实 第四节 羊水栓塞 概述： 1、定义：是指在分娩过程中，羊水进 入母体的血循环，引起肺栓塞从而导 致出血、休克和弥漫性血管内凝血、 急性肾功能衰竭等一系列病理改变的 综合征。 2、产妇死亡率：70%80%。是一种 极为严重的产科并发症。 病因： 羊水进入静脉。 （宫颈粘膜静脉、胎盘附着处静脉） 1、羊水进入母体血循环必须具备三个条 ： 胎膜破裂 母体子宫壁血窦开放 宫腔压力增加（宫缩过强或催产素引 产 2、诱发因素：宫缩过强、胎膜早破、前 置胎盘、胎盘早剥、宫颈裂伤等。 临床表现：有爆发型和缓发型两种 爆发型病情险，病程短者仅数分钟，甚 至尖叫一声而突然死亡。 恶性典型临床经过可分三个阶段： 1、休克阶段：突然呼吸困难、紫绀、呛咳 、血压骤降，休克征象，重者发病急骤， 甚至没有先兆，仅惊叫一声，血压就消失 了，多在几分钟内死亡。 2、出血阶段：倘若度过第1阶段，接踵而来 的是子宫持续大量出血，切口渗血，消化 道出血等。 3、肾衰阶段：出现少尿、无尿、尿毒症。 上述三个阶段又称三大症候群，基本按顺 序出现，但有时并不全部出现，而以某一症 候群表现特别突出，例如仅有阴道流血和休 克。也有三大症候群同时出现的，即休克和 出血同时合并少尿、无尿。 死亡病例： 1/3猝死于发病的半小时内， 1/3在以后的1小时内死亡， 1/3出现DIC和肾衰，数小时后走向死亡。 处理原则： 1、纠正呼衰：吸氧、解痉（阿托品、罂粟 碱、氨茶碱、） 2、抗过敏：地塞米松、氢化可的松 3、抗休克：低分子右旋糖酐、多巴胺 4、抗心衰：强心（毛花甙丙） 5、纠酸：碳酸氢钠 6、DIC早期抗凝，DIC晚期抗纤溶。 7、产科处理：原则：病情好转，结束分娩 。 护理评估： 一、病史： 二、身心状况： 三、诊断性检查： 1、全身检查： 2、实验室检查： 可能的护理诊断 1、气体交换受阻 2、组织灌注量改变 3、恐惧 预期目标： 1、产妇呼吸困难被及时发现并处理 2、维持体液平衡 3、产妇自述感受 护理措施： 1、预防栓塞发生： 2、严密观察生命体征： 3、改善呼吸状态： 4、积极抢救休克： 5、提供心理支持： 结果评价： 1、产妇维持体液平衡，呼吸困难得到改善 2、产妇生命体征恢复平稳。 考核内容与考核要求 掌握：胎膜早破的概念、临床表现 掌握：子宫破裂概念；先兆破裂临床表现。 掌握：产后出血的概念；产后出血的四大原 因（宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素、 凝血功能障碍）。 熟悉：胎膜早破病因；胎膜早破的处理原则 熟悉：子宫破裂的分类、原因、临床表现、 处理