慢性硬脑膜下血肿的诊断和治疗课件

慢性硬脑膜下血肿的诊断和治疗 徐珑 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科 2 慢性硬脑膜下血肿 （Chronic Subdural Hematoma, CSDH） 定义：多系外伤后3周以上出现症状、位于硬脑膜与蛛 网膜之间，具有包膜的血肿。 时间窗：外伤后3周以上至数月出现症状，极少数患者 可在伤后数年出现症状 好发人群：50岁以上老年人和小儿（产伤） 发生比例：颅内血肿的10% 硬膜下血肿的25% 双侧血肿发生率为14% 发生原因：轻微头部外伤史（额部或枕后着力） 非创伤性（少见，与动脉瘤、AVM等有关） 3 病理机制 血肿发生：主要为桥静脉撕裂，其次静脉窦、 蛛网膜颗粒或硬膜下积液出血 血肿扩大：与脑萎缩、颅内压降低、静脉张力 增高、凝血机制障碍等有关 临床症状：慢性颅内压增高 癫痫 神经功能损伤（运动、语言等） 4 临床症状与体征 慢性颅内压增高 神经功能障碍 精神症状 分级 I 意识清楚，轻微头痛 II 定向力差或意识模糊，轻度神经功能缺失 III 木僵，痛刺激反应，严重神经功能缺失 IV 昏迷，去大脑强直或去皮质状态 5 影像学表现 (1) l 首选CT l 显示血肿 l 初步推断血肿形成时间 时间窗CT密度表现 13天高密度 4天2、3周约等密度 3周以上 低密度（接近CSF） 可形成透镜形（介于CSF与血液之间） 硬脑膜下血肿CT密度-时间变化 6 影像学表现 (2) 头颅MRI扫描 敏感性和准确性优于CT T1、T2加权像可见高信号改变 增强扫描可有包膜强化 强化的血肿包膜 A、CT扫描 B、MRI扫描（T1像） C、MRI扫描（增强） MRI扫描（T1） MRI扫描（T2） 7 诊断 临床症状 由于出血缓慢，老年人颅腔容积代偿较大，常有中间缓解期， 无明显临床症状。 出现慢性颅内压增高症状时，患者可能遗忘外伤病史或出现精 神症状不能提供确切病史。 辅助检查 首选CT，准确、快速、简单、价廉。 8 鉴别诊断 慢性硬脑膜下积液 又称硬脑膜下水瘤，多数与外伤有关，与CSDH极为相似。鉴 别主要通过CT、MRI影像学。 大脑半球占位病变 脑肿瘤、脑脓肿、肉芽肿等占位病变。区别在于无头部外伤史 及较为明显的局限性神经功能障碍。确诊需要CT、MRI或脑血管 造影。 正常颅压脑积水与脑萎缩 有智能下降或精神障碍。但无颅内压增高表现，影像学检查有 脑室扩、脑池加宽及脑实质萎缩的特征。 9 治疗方案 手术治疗 首选：钻孔或锥孔冲洗引流 单孔钻孔引流 & 双孔钻孔引流 开瓣血肿清除 术后处理 头低位、患侧卧位 多饮水、不用脱水剂，必要时补充液体 术后引流管注意低位排液 可酌情血肿腔内注射尿激酶，促进排出 注意复查CT，35d拔除引流管 针对老年患者全身并发症对症处理 A、专用硬膜下引流管（带伞端） （血肿最厚处） B、普通硅胶引流管 （血肿后份） 10 术后复发（1） l复发因素 患者因素 高龄 （70岁）、首发病程短、双侧血肿 CT值为高或混杂密度、血肿腔存在多分隔 医源性因素 术后血肿腔残气量、普通引流管头位置（额部） 11 术后复发（2） l处理原则 若临床症状明显好转，颅内高压情况解除者，应临床动态CT观 察，不必急于再次手术 若临床症状好转后又恶化，复查头颅CT或MRI明确再次出现 CSDH者，可再行手术治疗，首选仍为钻孔冲洗引流术 若血肿包膜肥厚、钙化严重、引流困难，或反复复发钻孔效果 不佳者，可酌情选择骨瓣或骨窗开颅手术，清除血肿。 12 复发病例 1 孟XX , 男性，49岁。 主因：间断性头痛1月，加重4天。 入院查体：神经系统阳性体征（-）。 13 术前CT（1st） 14 治疗经过（1） 入院后急诊局麻下行“左顶钻孔引流术”。 术中见“暗红色血性液体”，术后留置慢性硬膜下 引流4天。 术后予补液、抗感染等对症治疗 。 患者术后恢复好，按期出院。 15 术后CT（1st） 16 二次入院 主因：慢性硬膜下血肿钻孔引流术后1月，头 痛1周。 入院查体：神经系统阳性体征（-）。 17 术前CT（2nd） 18 术前MRI（2nd） 19 治疗经过（2） 入院后急诊局麻下行“左顶钻孔引流术 ”，术中见“暗红色 血性液体”，术后留置慢性硬膜下引流5天。 术后予补液、抗感染等对症治疗 。 患者术后恢复好，按期出院。 患者术后1月复查CT良好，未再有头痛症状出现。 20 术后CT（2nd） 21 术后CT（2nd术后1月） 22 复发病例 2 邵XX，男，83岁。 主因：慢性硬膜下血肿术后3周，言语不利5天。 既往：右侧CPA脑膜瘤术后；左侧大脑镰旁脑膜瘤； 高血压病。 入院查体：神志清楚，言语不利，合作。双侧瞳孔等 大正圆，左：右=3：3mm，光反应灵敏。面纹称，伸 舌居中。四肢肌力V级，肌张力不高。病理征（-）。 23 术前（1st）（08-6-3） 24 治疗经过（1） 1st 08-6-5 局麻下左顶钻孔引流术，清除血肿 80ml，术中见“酱油色液体”，留置硬膜下引流 5天。 术后恢复尚可，言语不利恢复不好。 25 术后（1st）（08-6-8） 26 治疗经过（2） 一次手术后，患者恢复尚可，复查CT示血肿复发。 2nd 08-6-19 局麻下左顶钻孔引流术，清除血肿80ml， 术中所见“酱油色液体”。 术后恢复可，言语不利未恢复。 27 术前（2nd）（08-6-15） 28 术后（2nd）（08-6-20） 29 治疗经过（3） 留置硬膜下引流4天后，未予拔除。复查CT发现血肿 复发。 3rd 08-6-23 局麻下行左顶钻孔慢性硬膜下血肿冲洗引 流术，术中所见“酱油色液体”，清除血肿50ml ，留置 硬膜下引流5天。 术后言语不利未恢复，其他情况好。 30 术前CT（3rd）（08-6-23） 31 术后（3rd）（08-6-26） 32 术后（3rd）（08-6-28） 33 治疗经过（4） 08-6-30开始 患者头痛症状渐加重，复查 CT示血肿复发。 08-7-7 在全麻下行左额颞顶开颅慢性硬 膜下血肿清除术。清除血肿80ml。 34 术前CT（4th）（08-6-30） 35 术前CT（4th）（08-7-2） 36 术前CT（4th）（08-7-6） 37 手术记录 l左额颞顶开颅慢性硬膜下血肿清除术 l 右侧卧位，左额颞顶“？”形切口，颅骨钻4孔，线 锯导板剥离硬膜，粘连紧。铣刀铣下骨瓣，大小约 7cm x 10cm。术中发现慢性硬膜下血肿已形成一层较 厚的黄色纤维膜，质软；切开纤维囊，见囊内大量黑 色不凝血、絮状物质及新生毛细血管样物质（量20ml ），脏层有鲜血渗出，剪除全部壁层。电灼分离脏层 ，见纤维膜与蛛网膜稍粘连，但与脑表面血管粘连。 去除脏层纤维膜范围为5.5cm x 6cm。彻底止血，悬吊 硬膜，置硬膜下引流管。骨瓣复位。 38 术中 39 术后CT（4th）（08-7-7） 40 治疗经过（5） 术后患者意识朦胧，术后3天呼吸困难，痰多，予以气 管切开。留置硬膜下引流4天。积极对症支持治疗。 出院查体：神志尚清，双侧瞳孔等大，直径3mm，光 反应灵敏。右侧肢体肌力：上肢I级，下肢III级。继续 康复治疗。 半年后随访，患者病情渐恢复，肌力有所恢复，仍在 继续康复治疗中。 41 要点总结 慢性硬脑膜下血肿（CSDH）：多系外伤后3周以上出 现症状、位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿 好发于老年人，时