2010深圳市社保新版协议书(绿淡花纹1221)课件

2010年新版 深圳市社会保险定点医疗机 构医疗服务协议书 深圳中海医院 梁洪 一 总 则 v 深圳中海医院与深圳市社会保险基金管理局约定医疗服务的 社会保险险种：基本医疗保险（综合/住院/生育/农民工医 保），少儿医保，工伤医保。 v 医保办配备专门负责社会保险工作的专职管理人员（其中必 须有一名副高以上临床医师）。300（含300）张床位以上的 应配备专职管理人员3人及以上；100-300（含100）张床位 的应配备专职管理人员2人及以上；其他医疗机构配备专职 管理人员1人及以上。 v 医保办主要职能:负责组织、协调及指导本机构各项社会保 险医疗服务管理、诊疗项目申请及价格管理、药品申请及药 品价格管理、信息系统运行管理以及本机构各部门对社保政 策的贯彻落实。 v社保机构对医院提交的具有执业医师资格的医师名 单，予以准入并授予社会医疗保险处方权。医院应 及时将本机构具社会保险医疗处方权的医生姓名及 工号上传至医保信息系统，并对其进行及时的更新 和维护。 v医院应按照社会保险管理规定和医疗服务需求，及 时对社会保险药品、诊疗项目、科室及医院基本情 况等信息库进行更新和维护。 处方权/结算 病历上传/小键盘 v发生问题及时处理，当月数据、账目当月结 清，做到日清月结；按月上传病历首页，及 时准确上传、下载各有关数据，向社保机构 提供确定或调整费用结算标准所需的各类资 料和数据，保证传送数据与实际发生费用数 据的一致性和准确性，保证电脑系统正常运 行。 v医院应提供输入密码的小键盘，以供参保人 输入社会保障卡密码。 二 参保人就医服务管理 v在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格实行首 诊负责制和坚持基本用药、基本技术、基本服务、 基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、 合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务质量。 v为参保人提供医疗服务时，应在挂号单上打印参保 人的社会保险参保类型；所有社会保险处方单应填 写参保人的社会保障卡电脑号或卡号；社会保险处 方均应加盖带有医生工号的签章或签名后书写医生 工号；血液透析病人的门诊血透治疗病历中还应同 时保存本人社会保障卡和身份证复印件。社会保障 卡一次刷卡只能记录一次消费，不得记录或储存磁 条信息多次消费。 宣传/人卡相符 v应执行医疗物价公示制度，向参保人提供形式多样 的价格和费用查询服务。在本机构显要位置通过多 种方式公布基本就诊流程，设置社保宣传栏、投诉 箱和本机构社保咨询电话等，将主要政策、规定、 本协议的重点内容及主要医疗服务项目和药品的计 价单位、执行价格、定价文件依据以及单独收费的 千元以上医用材料名称、生产厂家、计价单位、执 行价格等向参保人公布。 v医务人员在为参保人提供医疗服务时，应认真查验 社会保障卡与本人是否相符，拒绝为非本人社会保 障卡就医提供社会保险医疗服务。 正规发票收据/人卡相符 v为参保人提供医疗服务时，必须出具财政或税务部 门监制的正规医疗服务结算收据（发票）并附费用 明细清单。 v门诊费用明细清单应列明项目名称、规格、诊疗项 目编码、计价单位、数量、单价、是否医保记账、 总金额等。 v住院费用明细清单应列明各收费项目类别、名称、 规格、诊疗项目编码、计价单位、数量、单价、医 保记账金额、完全自费项目及金额、总金额等，进 行分类小计与合计。 家庭通道 v综合医疗保险参保人个人账户积累额达到1个月市上 年度在岗职工月平均工资（3894元），其超过部分 用于父母、配偶及子女门诊就医服务时，医院应要 求就诊者出具本人的社会保障卡或少儿医保卡，统 一以就诊者名字挂号就诊；电脑收费时，账户设有 密码的直接输入密码，未设置密码的需核对被划卡 账户参保人的身份证原件，门诊类别选择“家庭通 道”进行医保记账，医疗收据应同时显示就诊者姓 名与参保人姓名。处方背面留下就诊者（或监护人 ）姓名、联系电话并注明与参保人的关系。 代人开药 v参保人委托他人代开药的，医院应要求被委托人出 具参保人的社会保障卡和门诊病历本，电脑收费时 ，账户设有密码的直接输入密码，未设置密码的需 核对被划卡账户参保人的身份证原件，同时应核对 被委托人的身份证原件并要求其将身份证号填写在 所开具处方的背面，签名、留联系电话。 v为农民工医疗保险结算医院的，本部应建立农民工 医保、住院医保门诊专门诊室，以改善服务并提高 医疗费用控制力度。 专门诊室/转诊 v各农民工、住院医保就诊点应在其HIS系统上开发调 用甲方开发的门诊次数和金额接口，及时取得参保 人最近的就医次数和消费金额；对多次前来就诊的 参保人，应在其挂号单上进行标注，医生在接诊时 根据病情合理诊疗。 v对因病情需要转诊到结算医院外定点医疗机构门诊 就诊的，转出医院医生应告知参保人，在转入医院 就诊时须由接诊医生于转诊证明左下角空白处签字 并盖医生代码章，无接诊医生签字并盖医生代码章 的，发生的费用不予报销。转入医院接诊医生应在 转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章的同时 ，坚持因病施治、合理治疗。 存放社保门诊医疗文书/退费 v 应妥善保存所发生的所有医疗保险参保人的处方单、治疗单 、检查报告单等单据；其中离休人员、一至六级残疾军人、 门诊大病参保人、参保人门诊医疗账户用于支付父母、配偶 及子女门诊医疗、综合医疗保险参保人社康就医、农民工医 疗保险和住院医疗保险参保人绑定社康就医的门诊处方、治 疗单、检查报告单等，应分类存放，社保机构不定期进行专 项检查。 v 应建立社会保险补记账、退账系统。在错、漏记账以及电脑 系统或社会保障卡不能正常记账的情况下，在对社会保险参 保人做好说服解释工作的同时，采取让参保人先交现金然后 退费记账等应急措施，为参保人办理补、退手续，保障参保 人的正常就医。 门诊与住院补记账办理 v参保人在缴纳制卡费用至领取社会保障卡期间，发 生门诊费用的，先行现金支付，待领取社会保障卡 后，持相关资料到就医的定点医疗机构或绑定结算 医院进行现金报销。 v发生住院费用的，应核验身份证与本人是否相符， 并复印身份证存放病历中，出院时已领取到社会保 障卡的，直接在就医的医院办理补记账手续； v出院时未领取到社会保障卡的，先垫付足额押金， 待领取到社会保障卡后，到就医医院办理补记账手 续； v办理补记账手续时，应核对该参保人费用发生时的 社保待遇，无待遇变化等特殊情况的，按规定办理 应由社保基金支付费用的补记账手续；如参保人待 遇及享受时间等发生变化的，则由社保机构按社保 相关政策审核报销。 v参保人住院期间，可将参保人的社保卡留在医院住 院收费处。 告知义务 v参保人住院时出示了社会保障卡，但因电脑系统故 障、参保人数据异常或其他情况导致无法记账，应 告知参保人先垫付现金，待系统、数据正常后回医 院办理补记账手续。 v应尽可能使用社会保险支付范围内项目，切实减轻 参保人的负担。在为参保人提供社会保险支付范围 外医疗服务以及植入体内的医用材料时，严格履行“ 告知”义务，征得参保人或其家属同意并签字确认。 未签自费告知书而发生医疗费用纠纷的，由医院负 责解决。 医保与工伤住院 v应对需要住院的参保人进行及时治疗，避免将不符 合住院要求的参保人收入住院、挂名住院或将不符 合急、危、重症参保人收住重症监护（ICU、CCU等 ）病房。 v社会保险参保人住院，应要求参保人出示本人的身 份证和社会保障卡（工伤患者提供身份证及深圳 市工伤认定书）（少儿医疗保险参保人还需提供 监护人身份证），予以电脑扫描或复印后放入病历 中，同时应在病历首页登记参保人社会保障卡卡号 或电脑号（工伤患者登记深圳市工伤认定书认 定编号），并将参保人的指纹留在入院通知书上， 核实病人的身份。 核卡/外伤证明/10日内再住院 v病人出院时，确认人卡相符后，应在社保卡复印件 上填写“人卡相符”字样。 v符合医疗保险外伤住院条件的参保人住院，应在病 历记录中客观记录参保人受伤的时间、地点及原因 ，描述受伤过程（必要时附证明材料）。 v参保人出院后，医院认为由于疾病原因确需在10日 内再入院的，由主诊医生开具入院通知书，经科主 任签字同意、医保办核准盖章，并在医院医保电脑 系统上进行“10日内住院登记”操作后住院。社保 机构不定期对医院10日内再入院参保人的住院情况 进行专项检查。 工伤认定 v医院在首次接诊工伤伤者时，应对受伤原因和伤情 进行客观的记录（该登记资料不得随意更改）：要 标明准确的接诊时间（且接诊时间需精确到时分） 。 v在门诊治疗的伤者先交现金，治疗终结后到社保机 构核销工伤医疗费用。 v需住院治疗的（未认定工伤之前先交现金），工伤 认定后凭社保机构发出的深圳市工伤保险医疗费 用记帐通知书和深圳市工伤保险工伤医疗住院 结账单进行记账；伤者出院后有关费用由医院向 社保机构申报偿付。 生育医保 v 为生育医疗保险参保人提供医疗服务时，应严格按照社保机 构规定的生育医疗保险支付范围记账。对符合计划生育政策 的生育医疗保险参保人，在本市定点医疗机构就诊时，根据 疾病类型需提供以下资料方可记账，并由医院留存资料复印 件和计划生育证明原件（由深圳市计划生育部门开具，全市 统一版本）： v 1、产前检查、分娩住院、终止妊娠手术（14周以上）、输 卵管复通术、输精管复通术需提供：本人社会保障卡、身份 证、结婚证和计划生育证明。 v 2、放置宫内节育器和皮下埋植避孕剂、取出宫内节育器和 取出皮下埋植避孕剂、输卵管绝育术、输精管绝育术、终止 妊娠手术（14周以内、含14周）需提供本人社会保障卡、身 份证、结婚证。 三 诊疗项目服务管理 v深圳市营利性定点医疗机构，根据深圳市物价部门 制定的非营利性医疗机构四个不同收费档次以及深 圳市卫生局关于确定我市非营利性医疗机构医疗 收费执行档次会议纪要（2007年第三期）的有关 规定，按所属同类档次收费（绿本书）。 v为参保人提供记账的诊疗项目，符合深圳市社会 医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法（深 劳社规【2008】24号）/P53-54及物价收费规定、医 疗机构执业证核准诊疗项目范围内的诊疗项目。 门诊大型设备-特检 v 开展的属于社会保险支付范围内的诊疗项目（包括大型医疗 设备检查治疗项目，以下简称“门诊特检项目”），应按 深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法 /P50-52及深圳市社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗 项目管理办法（深劳社规200825号）/P55-57的规定向 申请纳入社保记账范围。 v 门诊诊疗应遵循先做一般检查治疗，后做门诊特检项目的原 则，保证门诊特检项目结果达到国家规定的阳性率。 v 应按月妥善保存门诊大型医疗设备检查治疗项目报告单 ，按月向报送门诊特检项目检查治疗月人次及月费用统计 表。 工伤医保项目 v 工伤医疗特殊检查、治疗需核准的项目有： 1）社保药品目录内进口药品（单价）超过50（含50）元 以上的； 2）医用材料(单件)、检查项目（单项）超过2000（含2000 ）元以上的； 3）严重影响正常生活和工作需要做整容整形手术或治疗 4）因伤情需要使用或安装各种支架、康复器具、扩张器等 医用材料。 v 工伤医疗特殊检查、治疗核准程序： 1.急诊抢救需要可先做特殊检查、治疗，但在10个工作日内 （告知工伤员工单位核准时限）补办齐所有需核准的项目， 未补办的由医院承担费用。 住院结帐/核准 v 2.收到社保机构发出的深圳市工伤保险医疗费用记帐通知 书和深圳市工伤保险住院结帐单之日起，10个工作日 内（告知工伤员工单位核准时限）补办齐所有需核准的项目 （其中包括单项、单件超过2000元以上），医保办核准盖章 后，到所属社保部门核准后方可记帐偿付，未补办核准的由 医院承担费用。 v 3.收到社保机构发出的深圳市工伤保险医疗费用记帐通知 书和深圳市工伤保险住院结帐单之后需作特殊检查、 治疗的（其中包括单项、单件超过2000元以上），先由医院 主诊专科医生填写深圳市工伤保险特殊检查治疗项目核准 单，经科主任签字，医保办核准盖章后，到所属社保部门 核准后方可进行检查治疗，未核准的由医院承担费用。 外送项目之临床诊疗 v 应结合本机构的医疗资源开展临床诊疗。住院期间参保人经 医院同意在院外其他医疗机构进行各类检查、治疗（含大型 设备检查治疗）发生的医疗保险范围内费用，经主诊医生填 写检查、治疗申请单，写明病情需要，科主任签字，医保办 核准盖章，参保人先垫付现金，回医院报销。 v 应在住院期间内按外送医疗机构的项目收费标准在医保系统 内提交该诊疗项目并在项目后标明外送，纳入当次住院费用 一并结算。 v 应严格遵循诊疗规范和国家药品监督管理局关于医疗器械分 类规则的规定，病历中使用的各种检查、治疗项目要有针对 性，有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗 单。植入体内的医用材料，应在病历中准确记录相关病情、 使用种类及数量，并在病历中附上材料的条型码或标签。 四 药品管理 v应严格执行国家、广东省基本医疗保险和工伤保险 药品目录、深圳市地方补充医疗保险用药目录（以 下简称社保药品目录），严格执行定点医疗机构所 在地物价部门制定的各项关于药品的政策规定。 v深圳市营利性定点医疗机构应执行深圳市非营利性 定点医疗机构的价格政策。 v医院生产的医院制剂，必须符合国家、广东省关于 医院制剂的相关规定，并按照深圳市社会医疗保 险用药管理办法（深劳社规200812号）/P26-29 ，的相关规定办理申报手续。经社保机构核准后， 才能纳入社会保险记账范围。 药品采购 v在招标采购药品时，应优先选择社保药品目录范围 内临床疗效好、价格合理的药品，同品种规格的中 标药品中选购最高价格和次高价格的药品数量所占 比例应不超过20%。 v各定点医院社保目录内药品种类数（西药种类按通 用名计算、中成药种类按药品标准中的正式名称计 算）与医院库存的所有药品种类数之比应不低于85% ；各定点社康中心（含独立门诊部、诊所、医务室 ，下同）的国家基本药品目录（包括广东省增补基 本药品目录）内药品应达到100%。 台账与单据 v 为参保人进行门诊、住院治疗时，应严格执行处方管理办 法（卫生部令第53号）、深圳市社会医疗保险用药管理 办法规定/P37-39，掌握和控制药品种类及药量，严格按 照药品说明书的使用要求和社会保险限制用药范围使用药品 。 v 加强药品进销管理。应从有经营资质的正规渠道购进药品， 并履行相关手续。 v 进货发票、明细清单必须齐全、完整，包括药品的通用名、 商品名、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位 、购货数量、购货日期、购进价格以及药监部门规定的其他 内容。药品台账必须做到账目清楚，记录有序。 v 妥善保存盘点表及原始进货单据,以备社保机构检查。 五 费用结算 v 严格按照社会保险相关规定的各类项目（包括普通门诊、门 诊包干、门诊特病、门诊特检、普通住院、病种住院等）的 记账比例记账。 v 按月支付医院各类已核准应支付费用总额的95%，其余5%根 据深圳市社会医疗保险费用结算办法（深劳社规 20087号）/P19-21和深圳市医疗保险定点医疗机构信用 等级评定办法（深劳社规200826号）/P58-61等办法年 度进行总结算（年度总结算均以一个医保年度为结算单位） 。 v 农民工医疗保险、住院医疗保险门诊的5%质量挂钩金，结合 调剂金考核分值进行年终总结算。 v 应根据深圳市社会医疗保险费用结算办法等规定于次月 10日前及时将核对无误的医疗费用数据报表报送社保机构， 申请费用结算。 门诊绑定费用结余奖励 v 对住院医疗保险和农民工医疗保险门诊医疗费用，社保机构 按绑定参保人数划入社区门诊统筹基金金额的95%与医院按 月定额结算。 v 年度总结算时，在一个医保年度内无严重违规行为、为参保 人提供满意医疗服务，对当年实际门诊费用低于社区门诊统 筹基金划入金额的。 v 按以下办法结算: 使用率为90%，结余部分50%归医院，50%结转下年 为90%，80%，结余部分40%归医院，60%结转下年 为80%， 60%，结余部分30%归医院，70%结转下年 为60%，100%结转下年使用。 调剂金 v 对当年实际门诊费用超过社区门诊统筹基金划入金额的，社 保机构按调剂金管理办法予以医院合理补偿，补偿比例按照 调剂金拨付考核评分与社区门诊统筹基金的超支率成反比例 计算。 v 最高拨付率不超过90%，具体： 超支10%，按考核评分分值的95%拨付； 超支10%，20%及，按85%拨付； 超支20%，30%及，按75%拨付； 超支30%，40%及，按65%拨付； 超支40%，50%及，按55%拨付； 超支50%，50%以内部分按上款补偿，超过50%不予补偿 病种住院、普通住院人次费用是指 v 1）属于基本医疗保险大病统筹基金记帐范围内（含起付线 ）的住院费用：即深圳市基本医疗保险、地方补充医疗保险 目录范围内各类项目，包括诊金、床位费、诊查费、药费、 检查费、治疗费、手术费、护理费、化验费、血费、各类一 次性医用材料费用等各项费用总和（以下简称“医保费用” ），即总医疗费用减去个人超医保范围使用的现金自费部分 。 v 2）由医院核准转诊并开具深圳市社会医疗保险市外转诊 审核申请表的转诊病人规定内费用，以及住院期间参保人 因病情需要、由医院医保办审核同意到其他医疗机构检查、 治疗的审核报销费用（基本医疗保险范围内的项目），记入 医院当次的住院费用一并核算。 转诊 v农民工医疗保险参保人转诊到结算医院以外的定点 医疗机构（特指转诊目标医院）住院时予以刷卡记 账；当需再次转诊到另一家定点医院，必须到结算 医院再次办理定向转诊手续，才能在再转入的医院 刷卡记账。 v经结算医院转出后，发生的住院基本医疗费用超过 结算医院普通住院次均医保费用标准以上部分的10% ，纳入结算医院农民工普通住院次均医保费用标准 年度总结算，但不重复支付。 v对少儿医疗保险住院费用采用单元结算方式。双方 根据测算结果，经协商确定医院年住院次均费用标 准（含起付线）为？元 六 社会保险监督管理 v 应遵循“公平、公开、公正”的原则，为参保人所提供的医疗服务进行监 督检查，并利用电脑信息系统提供的异常情况进行有针对性的专项检查 。 v 检查方式主要有：常规检查、专项检查、重点检查、普查、抽查、实地 检查、暗访、电脑监控、事后检查、事中检查等。 v 同时社保机构可聘请社会保险监督员，对医院社会保险政策执行情况进 行明查暗访、实地监督。 v 在医疗服务过程中出现违反社会保险有关规定和本协议条款情形的，社 保机构除追回违规金额、拒付相关费用外，视情节轻重、违规次数、造 成影响及基金损失程度，有权对医院及其违规部门（科室、门诊部或社 康中心）分别作出如下处理： 警告、限期整改、通报批评、暂时中止或终止社会保险服 务协议、承担相应违约金；同时可对违规事项直接责任人作 出要求其书面检查、警告、通报批评、暂停或取消其社会保 险处方权等处理。 情节严重构成犯罪的，移交司法机关处理。 警告/限期整改或通报批评 v 1.提供医疗服务时未开具由财政或税务部门监制的正规医疗 服务结算收据（发票）的；未提供门诊或住院医疗费用明细 清单或提供的清单不符合要求的； v 2.处方书写不符合处方管理办法规定以及未登记社会保 障卡卡号或电脑号的； v 3.参保人委托他人代开药或综合医保参保人个人账户用于其 父母、配偶、子女门诊就医的，未按要求在所开具处方背面 留下委托人或就诊者（或监护人）姓名和联系电话等内容的 ； v 4.未将离休人员、一至六级残疾军人、门诊大病参保人、综 合医保参保人个人账户用于其父母、配偶、子女门诊就医的 、农民工医疗保险和住院医疗保险绑定社康的门诊处方、治 疗单、检查报告等分类存放的； v 5.以各种借口推诿参保人（尤其是急、危、重症者）的； v6.参保人在办理社会保障卡期间或因电脑系统故障 等原因而现金垫付门诊或住院费用后，拒绝为其办 理补记账手续的；参保人在住院期间经医院同意在 院外进行各类检查、治疗（含大型设备检查治疗） 或在医院门诊或院外购买社保目录内药品后，拒绝 为其办理现金报销手续的； v7.未遵守逐级转诊规定，将不应转诊的病人转出， 或应该转出的病人不予转诊的；农民工医保参保人 门诊转诊的，转入医院接诊医生未在转诊证明左下 角空白处签字并盖医生代码章的； v8.在招标采购药品时，同品种规格的中标药品中选 购最高价格和次高价格的药品数量所占比例超过20% 的；定点医院社保目录内药品种类数与医院库存的 所有药品种类数之比低于85%的；各定点社康中心的 国家基本药品目录（包括广东省增补基本药品目录 ）内药品低于100%的； v9.药品进货、退货发票、明细清单不齐全，提供药 品盘点表和药品台账账目不全的； v10.未及时对社会保险药品、诊疗项目、科室及医院 基本情况等信息库进行变更和维护的；未按月上传 病历首页以及系统提交的社会保险处方医生名单及 工号不全的。 支付违规费用数额1倍的违约金 v1.不严格执行处方管理办法、深圳市社会医 疗保险用药管理办法和社会保险及本协议有关规 定，超社保药品目录以及超出社保政策规定范围用 药的；超量用药、重复用药、分解处方、给出院参 保人超范围、超剂量带药的；对“限制使用范围” 药品,不按限制范围使用的；未按照国家疾病临床 诊断和治疗指南使用诊疗、药品或辅助药品以及 使用与疾病无关药品的； v2.应提供而不能提供处方、病历等检查所需材料的 ； v3.使用社保支付范围外项目之前，未向参保人或家 属征询意见并经其签名同意的； v4.病历中各类（含会诊开出的）检查、治疗项目， 不能提供明细清单的；病历（含血透病历）中未留 参保人社会保障卡及身份证（正面）复印件、未填 写“人卡相符”的；血透记录单背面未附收费收据 的；因生育住院的病历里未附婚育相关证明材料复 印件和计划生育证明原件的；参保人使用植入体内 的医用材料，病历中未粘贴其标签条形码的；外伤 参保人的病历中无受伤经过描述或证明材料的； v5.给出院参保人带化验、检查、治疗等项目的； v6.为生育医疗保险参保人提供医疗服务时，超范围 记账的。 支付违规费用数额2倍的违约金 v 1.医院工作人员未核验就诊病人社会保障卡、导致非本人社 会保障卡发生医疗保险记账（即冒卡记账），造成社会保险 基金损失的（由社保机构检查发现的冒卡就医，除将记账改 为自费外，仍要承担相应违约金）； v 2.将可以记账的医保范围内项目费用由参保人自费，或将不 可以记账的医保范围外项目进行医保记账的；将不符合社保 偿付范围的疾病进行记账支付的；将低于最高支付标准的床 位按最高支付床位标准记账的； v 3.将不符合住院标准的参保人