心血管疾病合并糖尿病的药物选择原则课件

心血管疾病合并糖尿病 的药物选择原则 心脏中心干部病房 黄建宁 2 主要内容 心血管疾病合并糖尿病流行病学 糖尿病对心血管疾病患者的心血管危害 心血管疾病合并糖尿病患者降糖药物选择原则 3 冠心病患者多合并糖尿病 Bartnik M , et al. Europ Heart J 2004; 25; 1880-90 Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579. （n3513） 中国心脏调查：中国心脏调查： 一半以上一半以上冠心病患者合并冠心病患者合并糖尿病糖尿病 44的冠心病患者合并糖尿病 （n4961） 欧洲心脏调查：欧洲心脏调查： 4 主要内容 心血管疾病合并糖尿病流行病学 糖尿病的心血管疾病患者的心血管危害 心血管疾病合并糖尿病患者降糖药物选择原则 5 糖尿病显著增加心血管事件发生风险 事件数/百人年 无心梗史人群有心梗史人群 事件数/百人年 心肌梗死 心肌梗死 卒 中 卒 中 非糖尿病 糖尿病 Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998 Jul 23;339(4):229-34. EastWest研究 n2194 n238 6 糖尿病显著增加心血管疾病患者 心血管死亡率 Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998 Jul 23;339(4):229-34. 心血管死亡人数/百人年 0 1 2 3 4 5 6 7 8 非糖尿病糖尿病 2.6 7.3 2.82.8倍倍 EastWest研究 有心梗史人群 n238 7 主要内容 心血管疾病合并糖尿病流行病学 糖尿病的心血管疾病患者的心血管危害 心血管疾病合并糖尿病患者降糖药物选择原则 8 心血管疾病 合并糖尿病 安全 疗效 益处 心血管疾病合并糖尿病降糖药物选择原则 9 干预HbA1C降低（） 糖苷酶抑制剂0.5-0.8 TZDs0.5-1.4 格列奈类1-1.5 二甲双胍1.5 磺脲类1.5 生活方式1-2 胰岛素1.5-2.5 A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972 降糖药物疗效比较 疗效 10 心血管疾病 合并糖尿病 安全 疗效 益处 心血管疾病合并糖尿病降糖药物选择原则 11 降糖药物的安全性 安全 心血管禁忌 低血糖 联合用药 肝肾毒性及其它不良反应 12 心 血 管 死 亡 风 险 心 梗 风 险 罗格列酮（文迪雅） P=0.03 P=0.06 荟萃分析： 42项RCT n=27790 用药时间不少于24周 各组治疗时间相近 罗格列酮与心血管风险 Nissen SE. N Engl J Med. 2007.5.21 Public online. 安全 + + 13 罗格列酮增加充血性心力衰竭风险 Presentation on ADA 2007 67th Annual Scientific Sessions 安全 RECORD中期结果 n4447 P0.006 充血性心力衰竭发生数 二甲双胍/磺脲类罗格列酮 2.24 风 险 比 14 缺 氧 双胍类降糖药与心血管疾病 死亡率501 1.潘长玉主编Joslin糖尿病学14版，北京：人民卫生出版社；2007. 缺 氧 乳酸 丙酮酸 乳酸酸中毒 二甲双胍 葡萄糖 安全 15 罗格列酮二甲双胍阿卡波糖 心血管病 慎用 心衰及其他心血管疾病2严重心肺疾病1 无 心血管病 禁忌 心功能NYHA3、4级的心衰1心衰2 无 1.ESC/EASD Guidelines on diabetes, prediabetes and cadiovascular diseases. Eur Heart J 2007;28:88-136. 2. ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41. 心血管疾病合并糖尿病患者 需要无心血管禁忌的降糖药 安全 16 降糖药物的安全性 心血管禁忌 低血糖 联合用药 肝肾毒性及其它不良反应 安全 17 低血糖患者心脏缺血事件明显增加 美国19例72小时血糖检测研究 Desouza C, et al. Diabetes Care 26:14851489, 2003. *P0.01 与高血糖和血糖正常期间事件数相比 全部事件胸痛/心梗心电图异常 发生事件数 N/A 低血糖 无快速波动 的正常血糖 高血糖 * * 安全 18 低血糖患者冠心病死亡率显著升高 以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究 Fisman EZ, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004 ;11(2):135-43. *P0.0001 死亡率（）死亡率（） * * 低血糖 n131 血糖正常 n9308 安全 19 降糖药物与低血糖 抗高血糖药：双胍类：二甲双胍 单独应用不引起低血糖 噻唑烷 二酮：罗格列酮、吡格列 酮 -糖苷酶抑制剂：阿卡波糖 降血糖药：磺脲类 可能引起低血糖 苯甲酸衍生物：瑞格列奈 D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈 胰岛素 安全 20 低血糖发生率（）1 16% 18% 0% 5% 10% 15% 20% 瑞格列奈磺脲类 胰岛素促泌剂可诱发低血糖 1.Culy CR, et al. Drugs. 2001;61(11):1625-60. 2.Saloranta C, et al. Journal of Clinical Endocrinology 28:88-136. 双胍类 格列奈类 糖苷酶抑制剂 胰岛素抵抗 双胍类 长效磺脲类 格列奈类 长效胰岛素或 胰岛素类似物 空腹高血糖 糖苷酶抑制剂短 效磺脲类 格列奈类 短效常规胰岛素 或胰岛素类似物 餐后高血糖 磺脲类 格列奈类 胰岛素 胰岛素缺乏 代谢状态 降糖药 安全 23 降糖药物联合应用减少低血糖发生率 Diabetes Nutr Metab. 2002 Jun;15(3):143-51. n=82 低血糖发生次数 86 25 0 25 50 75 100 预混人胰岛素 预混人胰岛素 +阿卡波糖 n84 格列本脲 阿卡波糖 + 格列本脲 阿卡波糖 0 5 10 15 20 25 30 29 10 0 低血糖发生比例（） 沈云峰.实用临床医学 2004;5;6:7-9. 安全 24 降糖药物的安全性 心血管禁忌 低血糖 联合用药 肝肾毒性及其它不良反应 安全 25 降糖药物与其它药物相互作用 格列奈类药物 磺脲类药物 磺胺类 水杨酸类吲哚美辛 青霉素 非选择性 受体阻断剂 ACE抑制剂 非甾体抗炎药 水杨酸类 调整剂量 调整剂量 安全 26 降糖药物的安全性 心血管禁忌 低血糖 联合用药 肝肾毒性及其它不良反应 安全 27 干预肝肾毒性体重增加水肿胃肠道反应乳酸性酸中毒 二甲双胍 胰岛素 磺脲类 TZDs 格列奈类 糖苷酶抑制剂 降糖药肝肾毒性及其它不良反应 A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972 安全 28 心血管疾病 合并糖尿病 安全 疗效 益处 心血管疾病合并糖尿病降糖药物选择原则 29 降糖药药研究心血管风险风险 阿卡波糖STOPNIDDM降低IGT人群的心血管风险 阿卡波糖MeRIA 7降低糖尿病患者的心血管风险 二甲双胍UKPDS降低肥胖的糖尿病患者的心血管风 险 二甲双胍DPPNS 吡格列酮PROactive 次要终点心血管事件风险 降低 罗格列酮DREAMNS 罗格列酮ADOPTNS 罗格列酮荟萃分析增加心血管风险 胰岛素DIGAMI1 改善心梗患者预后 胰岛素DIGAMI2NS 甲苯磺丁脲UGDP增加心血管风险 各种降糖药与心血管受益 益处 30 二甲双胍降低肥胖糖尿病患者心血管事件 0 10 20 30 风险降低（%） 大血管并发症心肌梗死 40 P=0.020 P=0.010 UKPDS 33. Lancet 1998;352:837-853 UKPDS 肥胖糖尿病患者 31 91% p=0.0226心肌梗死 34% p=0.0059 高血压 49% p=0.0326任一心血管事件 31 Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94. 阿卡波糖有效降低IGT人群CVD事件 32 Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6. 70 60 50 40 30 20 10 0 发病危险 (%) 心肌梗死任一心血管事件 - 35% - 64% P=0.012 P=0.0061 阿卡波糖对2型糖尿病患者具显著心血管受益 33 胰岛素治疗 n什么时候起始用胰岛素？ n胰岛素如何用？ 34 T2DM的治疗依赖胰岛B功能 Adapted from UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249 细胞功能 (%) N = 376 诊断 口服降糖药物 胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗 35 胰岛素的分类 n按物种分类 动物胰岛素 生物合成的人胰岛素或胰岛素类似物 n按作用时间分类 速效（诺和锐、赖脯胰岛素） 短效（R） 中效（NPH） 长效（Glargine、诺和平） 预混胰岛素或胰岛素类似物 36 胰岛素常规治疗的常用方案 n口服抗糖尿病药+基础胰岛素 n口服抗糖尿病药+预混胰岛素 n预混胰岛素 37 胰岛素强化治疗的常用方案 n胰岛素泵 (CSII) n胰岛素多次注射： 1. 短效中效：3短2中，3短+1中 2. 速效长效：3速1长 3.速效胰岛素3次或多次注射 38 住院患者的胰岛素治疗 n由于进食状况和其他治疗情 况不断变化，住院患者的降 糖治疗方案需要更为灵活 n生理性胰岛素治疗方案是更 好的选择 Wesorick D, et al. J Hosp Med. 2008;3(Suppl 5):17-28 围手术期 ICU 住院患者 饮食成分和饮食量 变化极大， 饮食时间不固定 需要灵活方 便的给药 39 诺和锐：餐时注射 灵活方便 Brunner GA. Diabet Med. 2000;17(5):371-375 诺和锐餐前餐后注射不影响疗效， 给患者带来灵活方便的给药时间， 尤适合进餐不规律的围手术期、 ICU、儿童、妊娠等患者 40 诺和锐更好的控制餐后血糖显著减少 T2DM患者心血管事件发生风险 HARUO NISHIMURA. ADA 2008; 163-OR 41 ADA 2010院内高血糖控制目标 n血糖控制目标尚需个体化 n密切监测血糖，尽量减少低血糖 n静脉胰岛素治疗为危重患者的首选 n基础餐时胰岛素皮下注射治疗为非危重患者的首选 n大部分患者不适合使用口服降糖药 ADA