神经内科护理查房课件

护理查房 神经内科 张星 查房的目的 1.学习危重病人的抢救 2.学习股静脉置管的护理 3.护理不良事件的处理 一般资料 床号：36 姓名：刘文科 性别：男 年龄：79岁 民族：汉族 职业：退（离）休人员 婚姻情况：已婚 过敏史：无 家族史：否认高血压、糖尿病及心脏病 病史 既往史：1996年患脑梗死，肺部占位一 年多。 病情介绍 患者因发现“肺部占位1.5年，卧床一年余， 无尿3天”入院，平车送入病房，意识清楚，T ：36P：85次/分 R：19次/分BP： 100/60mmHg 症状及体征：问答不答，查体不配合，极度消 瘦，衰竭状态，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿 罗音，四肢肌张力略增高，双下肢Babinski征 阴性，脑膜刺激征阴性。 初步诊断：1.无尿待查2.卧床3.脑梗死后遗症4. 血管性痴呆5.肺部占位6.低蛋白血症 相关检查 2.28 X线（胸部正位）：左上肺见团块状密度增高影，双肺 纹理增多，边缘模糊，斑片状密度稍增高影，左侧肋膈 角变钝，右侧肋膈角锐利。 诊断：1.双肺感染可能性大2.左侧胸腔少量积液 3.1 痰培养：白细胞25，上皮细胞25，上皮细胞10 铜绿假单胞菌 菌 落计数+ 乳酸脱氢酶 356 U/L 109-271 -羟基丁酸脱氢酶 2.27 290.80 U/L 90-180 3.13 271.06 U/L TT3 0.16 nmol/L 0.92-2.79 TT4 40.10 nmol/L 58.1-161.2 磷 0.40 mmol/L Na+ 2.27 105 mmol/L 135-148 3.4 128 mmol/L CI- 2.27 66 mmol/L 96-106 3.4 89.00 mmol/L 钾 3.4 3.50 mmol/L 3.6-5.4 Ca2+ 2.27 1.97 mmol/L 2.18-2.60 3.4 1.82 mmol/L CRE 2.27 22 umol/L 53-97 3.4 14.00 umol/L 尿酸 2.27 111 umol/L 220-547 3.4 134.00 umol/L 直接胆红素 2.27 9.0 umol/L 1.7-3.4 3.4 4.00 umol/L 胆碱酯酶 1.26 KU /L 5.1-11.7 总蛋白 47.36 g/L 62-85 白蛋白 26.2 g/L 33-55 前白蛋白 11 mg/L 200-400 活化部分凝血酶时间 37 S 21-35 血浆二聚体 2.27 14.03 mg/L 0-0.55 3.4 1.76 mg/L 纤维蛋白降解产物 2.27 71.13 ug/mL 5 3.4 8.57 ug/mL 抗凝血酶 58 75-125 白细胞 3.4 3.62 109/L 4-10 红细胞 2.27 3.29 1012/L 4.09-5.74 3.4 2.60 1012/L 血红蛋白 2.27 91 G/L 131-172 3.4 70 G/L 红细胞压积 2.27 25.6 38-50.8 3.4 25.6 平均红细胞体积 77.8 80-100 中性粒细胞百分比 93.1 51-75 淋巴细胞百分比 4.10 20-40 淋巴细胞绝对值 0.22 109/L 0.8-4 单核细胞百分比 2.6 3-8 单核细胞绝对值 0.1 109/L 0.12- 0.8 嗜酸细胞百分比 0.00 0.5-5.0 嗜酸细胞绝对值 0.00 109/L 0.05-0.5 血小板压积 0.15 0.17-0.35 3.2 CO2分压 48 35-45mmHg 氧分压 31 80-100mmHg 血氧饱和度 56.2 95-98 治疗 予以补液，补充蛋白，抗炎，化痰，纠正 电解质等对症治疗。 护理问题 1.清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多及 呼吸道排痰功能差有关 2.低效型呼吸形态 与痰多，不能自主咳 嗽有关 3.电解质平衡紊乱 与长期进食少，利用利 尿剂有关 4.排尿异常 与血容量不足，四肢水肿有关 5.体液过多 与蛋白低有关 6.口腔黏膜受损 与患者牙齿断端摩擦， 机体抵抗力降低有关 护理问题 7.便秘 与长期卧床，缺少粗纤维膳食有 关 8.营养失调 低于机体需要量 与长 期卧床，摄入热量不足有关 9.皮肤完整性受损 与长期卧床生活无法 自理，药物使用不当有关 10.导管相关性感染 与留置胃管，尿管 ，股静脉穿刺置管有关 11.活动无耐力 与长期卧床有关 护理问题 12.有出血的危险 与应用抗凝药物有关 13.知识缺乏 病人及家属对相关疾病不 了解 护理问题与护理措施 护护理问题问题 2.27 预预期目标标 护护理措施 护护理评评价 清理呼吸道 无效 患者呼吸道 保持通畅 1.保持室内适当的湿度和温度，每 2h喂水一次，防止痰液粘稠不宜咳 出 2.帮助患者翻身，拍背，以利呼吸道 分泌物排出 3.遵医嘱给予止咳化痰药物 4.及时应用电动吸引器给予吸痰， 保持呼吸道通畅 患者呼吸道分泌物减 少 护理问题与护理措施 护护理问题问题 3.2 预预期目标标 护护理措施 护护理评评价 低效型呼吸 形态 患者能保持 良好的呼吸 状况，无呼 吸困难或紫 绀，动脉血 气分析值正 常 1.抬高床头，有利于呼吸 2.保持输氧管道通畅 3.鼓励病人咳嗽，必要时给予吸痰 4.给予心理护理，减轻焦虑或恐惧 情绪，以利于呼吸 5.配合医生定期做血气分析，观察 缺氧情况是否得到改善 6.加强巡视，必要时给予帮助 患者保持良好的呼吸 状况，动脉血气分析 值正常 护理问题与护理措施 护护理问题问题 2.27 预预期目标标 护护理措施 护护理评评价 电解质平衡 紊乱 患者电解质 平衡 1.定期抽血化验肾功及电解质，监 测肌酐，血清钾，血清钙的变化， 给予对症处理 2.遵医嘱给予营养液胃肠内滴注， 每2h喂一次加食用盐的水，盐量控 制在每天5g 2.准确记录24小时尿的颜色，量及 性质，见尿补钾 患者电解质较平衡 护理问题与护理措施 护护理问题问题 2.27 预预期目标标 护护理措施 护护理评评价 排尿异常患者尿量正 常 1.根据尿量异常的情况监测相关并 发症的发生，有无脱水，休克，水 肿，心力衰竭，高血钾或低血钾高 血钠或低血钠表现 2.准确记录24小时尿的颜色，量及 性质，监测酸碱平衡和电解质变化 ，监测体重变化 3.遵医嘱补充水，电解质 4.会阴护理每天2次 患者尿量少 护理问题与护理措施 护护理问题问题 3.6 预预期目标标 护护理措施 护护理评评价 体液过多患者体液回 复正常 1.了解水肿原因，给予对症治疗 2.水肿皮肤注意保护，勿使受伤或 感染 3.补液时注意速度，防止肺水肿的 发生 4.使用利尿剂治疗水肿时，密切注 意监测电 解质，以免发生水，电解 质失衡 5.针对下垂性静脉淤血，鼓励患者 水平位休息抬高下肢和直立活动交 替进行 6.用枕头抬高浮肿肢体禁止两腿交 叉，定时变换 体位 7.避免在水肿肢体或部位进行注射 或静脉输液 患者体液较之前减少 护理问题与护理措施 护护理问题问题 3.5 预预期目标标 护护理措施 护护理评评价 口腔黏膜受 损 患者口腔黏 膜完好 1.保持口腔清洁，给予口腔护理每 日两次 2.口腔护理时，动作轻柔，棉球湿 度适宜 3.吸痰时调节 好负压，一手将导管 末端折叠，以免负压吸附黏膜，引 起损伤，左右旋转，以免吸附一处 黏膜，引起损伤 患者口腔黏膜湿润， 无破损 护理问题与护理措施 护护理问题问题 3.5 预预期目标标 护护理措施 护护理评评价 便秘患者大便正 常 1.保证充足的水分摄入 2.提供隐蔽环境 3.协助病人采取最佳的排便姿势， 合理的应运重力和腹内压 4.进行适当的腹部按摩，顺结肠 走 形方向做环形按摩，刺激肠蠕动， 帮助排便 5.指导或协助病人正确使用简易通 便法，如使用开塞露，甘油栓等 6.指导家属正确使用缓泻剂 患者大便正常 护理问题与护理措施 护护理问题问题 2.27 预预期目标标 护护理措施 护护理评评价 营养失调患者营养平衡 1.遵医嘱给予胃肠内营养液滴注 2.胃管注入蔬菜汁，水果汁 3.加强口腔护理，保持口腔湿润， 清洁，以增进食欲 4.遵医嘱给予静滴肠道外营养，如 脂肪乳，氨基酸等 患者营养状况较差 护理问题与护理措施 护护理问题问题 3.3 预预期目标标 护护理措施 护护理评评价 皮肤完整性 受损 患者皮肤完 好无损 1.卧床休息，严密观察双下肢水肿 的范围，程度等 2.严密监测电 解质的变化，保持水 ，电解质，酸碱平衡 3.气喘时遵医嘱调大氧流量，左侧 卧位，遵医嘱给予利尿等治疗 4.定时检查 身体各处受压部位的皮 肤是否红肿，疼痛，臀部垫以荞麦 皮枕，防止继续受压 5.建立压疮评 估单，定期进行压疮 评估，并采取相关措施，防止压疮 的进一步发生 6.应用血管活性药物要谨慎选择血 管，密切观察局部皮肤 患者皮肤受损好转 护理问题与护理措施 护护理问题问题 2.28 预预期目标标 护护理措施 护护理评评价 导管相关性 感染 患者未发生 导管相关性 感染 1.患者血小板较低的情况下，定时 用生理盐水对患者CVC导管进行冲 管 2.严密观察穿刺处皮肤有无红肿热 痛等感染现象，有无脓性分泌物， 及时更换敷贴，保持局部皮肤干燥 ，减少感染的发生 3.每次更换敷贴时应彻 底洗手，戴 口罩，帽子，严格消毒皮肤，常规 用碘伏消毒穿刺点及周围皮肤6- 10cm,无菌敷料覆盖 4.若有导管堵塞时，可用生理盐水 反复脉冲式注射直至完全通畅，必 要时可使用尿激酶溶栓处理 患者未发生导管相关 性感染 护理问题与护理措施 护护理问题问题 2.27 预预期目标标 护护理措施 护护理评评价 活动无耐力患者活动耐 力提高 1.鼻导管吸氧，流量3-5L/min 2.鼓励和帮助病人进行有效咳嗽 3.遵医嘱给予能量合剂静脉滴注 5.协助制定合适的饮食计划 患者活动耐受力差 护理问题与护理措施 护护理问题问题 2.28 预预期目标标 护护理措施 护护理评评价 有出血的危 险 患者没有发 生出血 1.经常检查皮肤，黏膜有无出血点 及瘀点，瘀斑，注意观察有无鼻出 血，血尿及大便颜色的变化 2.抽血时，止血带禁忌扎太久，以 免引起皮肤黏膜出血点的出现 3.避免外伤，各种处置及操作时动 作轻柔，禁用热敷和乙醇擦浴，避 免肌注，减少静脉穿刺 4.给予口腔护理，避免刺激摩擦皮 肤，衣着松软，保持鼻腔湿润，防 干燥出血 患者皮肤出血点好转 护理问题与护理措施 护护理问题问题 2.27 预预期目标标 护护理措施 护护理评