重症超声基础与ccue方案课件

重症超声基重症超声基重症超声基重症超声基础础础础与与与与CCUECCUECCUECCUE方案方案方案方案 甘甘甘甘肃肃肃肃中医中医中医中医药药药药大学附属医院重症医学科大学附属医院重症医学科大学附属医院重症医学科大学附属医院重症医学科 王王王王铮铮铮铮 重症超声重症超声重症超声重症超声 重症超声是在重症医学理重症超声是在重症医学理重症超声是在重症医学理重症超声是在重症医学理论论论论指指指指导导导导下，运用下，运用下，运用下，运用 超声技超声技超声技超声技术针对术针对术针对术针对 重症患者，重症患者，重症患者，重症患者，问题导问题导问题导问题导 向的多目向的多目向的多目向的多目标标标标 整合的整合的整合的整合的动态评动态评动态评动态评 估估估估过过过过程，是确定重症治程，是确定重症治程，是确定重症治程，是确定重症治疗疗疗疗，尤，尤，尤，尤 其是血流其是血流其是血流其是血流动动动动力学治力学治力学治力学治疗疗疗疗方向及指方向及指方向及指方向及指导导导导精精精精细调细调细调细调 整的整的整的整的 重要手段。重要手段。重要手段。重要手段。 重症超声基重症超声基础础 重症超声的重症超声的CCUECCUE方案方案 重症超声的局限性重症超声的局限性 重症超声基重症超声基 础础础础 超声基础 重症心脏超声基础 重症肺部超声基础 超声基超声基超声基超声基础础础础 超声成像原理： 当声波穿过不同的组织 器官时，其回声产生相应的变化，从而可提 取各种诊断信息。 超声诊断种类 B超：是将回声信号以光点的形式显示成二维图 像 M型：是显示体内属层组织对 体表的距离随时间变 化的曲线 彩色多普勒：利用血液中运动的红细 胞对声波的散射，产生多显勒 效应，在二维图 像上显示彩色血流影像。通常设定流向探头的血流 为红 色，背离探头的血流为蓝 色。 超声探超声探超声探超声探头头头头 探头的标准动作 滑、摇、倾、转 左右是摇，前后是倾 一次一个动作 动作宜小不宜大 重症心重症心重症心重症心脏脏脏脏超声基超声基超声基超声基础础础础 胸骨旁长轴长轴 切 面 临床意义 观察及测量左、右心 室及左心房大小及形 态 观察有无心包积液 观察有无KISS征 观察二尖瓣及主动脉 瓣瓣膜状况及运动 胸骨旁短轴轴切面 观观观观察左室收察左室收察左室收察左室收缩缩缩缩运运运运动动动动 观观观观察右室大小及室察右室大小及室察右室大小及室察右室大小及室间间间间隔运隔运隔运隔运 动动动动，判断有无明，判断有无明，判断有无明，判断有无明显显显显右室右室右室右室扩扩扩扩 大（大（大（大（D D D D字征）字征）字征）字征） 乳乳乳乳头头头头肌平面是肌平面是肌平面是肌平面是观观观观察左室收察左室收察左室收察左室收 缩缩缩缩运运运运动协调动协调动协调动协调 性的最佳平面性的最佳平面性的最佳平面性的最佳平面 观观观观察有无室壁察有无室壁察有无室壁察有无室壁节节节节段运段运段运段运动动动动障障障障 碍，判断有无心梗碍，判断有无心梗碍，判断有无心梗碍，判断有无心梗发发发发生生生生 心尖四腔心切面 观观观观察左右心室、心房的形察左右心室、心房的形察左右心室、心房的形察左右心室、心房的形态态态态、大小、大小、大小、大小 是否有右心增大、心尖球形改是否有右心增大、心尖球形改是否有右心增大、心尖球形改是否有右心增大、心尖球形改变变变变 测测测测量心肌收量心肌收量心肌收量心肌收缩缩缩缩力力力力评评评评估指估指估指估指标标标标（EFEFEFEF、 MAPSEMAPSEMAPSEMAPSE） 测测测测量二、三尖瓣血流量二、三尖瓣血流量二、三尖瓣血流量二、三尖瓣血流频谱频谱频谱频谱 E E E E、A A A A峰，峰，峰，峰， 估估估估测测测测PAWPPAWPPAWPPAWP 观观观观察室察室察室察室间间间间隔运隔运隔运隔运动动动动及左室后及左室后及左室后及左室后间间间间壁及壁及壁及壁及侧侧侧侧 壁的壁的壁的壁的节节节节段运段运段运段运动动动动 心尖五腔心（心尖五腔心（心尖五腔心（心尖五腔心（VTIVTIVTIVTI、SVSVSVSV） 剑剑突下四腔心切面 剑剑突下IVC切面 通过测量下腔静脉宽度及变异评估患者容量 通通通通过测过测过测过测 量下腔静脉量下腔静脉量下腔静脉量下腔静脉宽宽宽宽度及度及度及度及变变变变异异异异评评评评估患者容量估患者容量估患者容量估患者容量 重症肺重症肺重症肺重症肺脏脏脏脏超声基超声基超声基超声基础础础础 肺部超声机制与征象肺部超声机制与征象肺部超声机制与征象肺部超声机制与征象 肺部超声 用病人双手定位，探头垂直于肋间隙 垂直于胸壁 A A A A 线线线线 与胸膜平行与胸膜平行与胸膜平行与胸膜平行 等等等等间间间间距距距距 逐逐逐逐渐渐渐渐减弱减弱减弱减弱 “ “ “ “蝙蝠征蝙蝠征蝙蝠征蝙蝠征” ” ” ” 胸膜滑胸膜滑胸膜滑胸膜滑动动动动征、窗帘征、肺搏征、窗帘征、肺搏征、窗帘征、肺搏征、窗帘征、肺搏动动动动征征征征 正常肺部的超声正常肺部的超声正常肺部的超声正常肺部的超声图图图图像特点像特点像特点像特点 B B B B 线线线线：彗星尾：彗星尾：彗星尾：彗星尾 消失的消失的消失的消失的A A A A线线线线 胸膜胸膜胸膜胸膜线发线发线发线发 出出出出 高回声高回声高回声高回声 不随着距离而衰减不随着距离而衰减不随着距离而衰减不随着距离而衰减 随着胸膜的滑随着胸膜的滑随着胸膜的滑随着胸膜的滑动动动动而滑而滑而滑而滑 动动动动 肺部的异常超声征像肺部的异常超声征像肺部的异常超声征像肺部的异常超声征像 超声肺超声肺超声肺超声肺间质综间质综间质综间质综 合征合征合征合征 肺肺肺肺实变实变实变实变 、肺不、肺不、肺不、肺不张张张张 气胸气胸气胸气胸 重症超声的重症超声的重症超声的重症超声的CCUECCUECCUECCUE方案方案方案方案 超声超声超声超声带给带给带给带给 ICUICUICUICU医生什么？医生什么？医生什么？医生什么？ 重症病人瞬息重症病人瞬息重症病人瞬息重症病人瞬息变变变变化的病理生理状化的病理生理状化的病理生理状化的病理生理状态态态态 经经经经常呼吸循常呼吸循常呼吸循常呼吸循环环环环同同同同时时时时受累受累受累受累 循循循循环环环环受累：休克或低血受累：休克或低血受累：休克或低血受累：休克或低血压压压压 呼吸受累：低氧血症呼吸受累：低氧血症呼吸受累：低氧血症呼吸受累：低氧血症 重症病人的重症病人的重症病人的重症病人的评评评评估：心功能、前估：心功能、前估：心功能、前估：心功能、前负负负负荷，肺的荷，肺的荷，肺的荷，肺的ABCABCABCABC 检查检查检查检查 流程全面流程全面流程全面流程全面认识认识认识认识 病人状病人状病人状病人状态态态态 （血流（血流（血流（血流动动动动力学）快速力学）快速力学）快速力学）快速评评评评估路径估路径估路径估路径 1 基础心脏疾病大体改变？ 2 下腔静脉与容量 3 右心 4 左心（舒张与收缩） 5 动脉张力 6 Tissue PerfusionLung 1. 1. 1. 1.早期确早期确早期确早期确认认认认心心心心脏脏脏脏慢性基慢性基慢性基慢性基础础础础状状状状态态态态 右室左室肥厚慢性压力过负荷 右室扩张急性or慢性 左室明显扩张几乎总是慢性的 双室扩张慢性衰竭 心房明显扩张 慢性压力或容量过负 荷 E E E Eyeballingyeballingyeballingyeballing：EF60%EF60%EF60%EF60% 2.2.2.2.IVCIVCIVCIVC内径与内径与内径与内径与变变变变异度异度异度异度评评评评估容量及反估容量及反估容量及反估容量及反应应应应性性性性 容量过负荷状态 绝对绝对 直径大于20mm，随呼吸固定不动动 低血容量状态 自主呼吸小于9mm、机械通气时时小于15mm ECHOECHOECHOECHO的的的的动态动态动态动态 指指指指标标标标容量反容量反容量反容量反应应应应 性性性性 心肺相互作用心肺相互作用 动态动态动态动态 手段后手段后手段后手段后变变变变 化化化化 完全被完全被完全被完全被动动动动呼吸呼吸呼吸呼吸 流速相关流速相关流速相关流速相关 容量容量容量容量负负负负荷荷荷荷试验试验试验试验 PLRPLRPLRPLR经经经经典容量典容量典容量典容量负负负负荷荷荷荷 试验试验试验试验 MiniMiniMiniMini试验试验试验试验 基于心功能的容量反基于心功能的容量反基于心功能的容量反基于心功能的容量反应应应应性性性性评评评评估估估估 对对对对呼吸无要求呼吸无要求呼吸无要求呼吸无要求 心心心心脏评脏评脏评脏评 估从右到左估从右到左估从右到左估从右到左 血流血流血流血流动动动动力学的核心心力学的核心心力学的核心心力学的核心心脏动脏动脏动脏动 力学力学力学力学 右室右室右室右室 左室舒左室舒左室舒左室舒张张张张 左室收左室收左室收左室收缩缩缩缩 单纯单纯单纯单纯 舒舒舒舒张张张张异常异常异常异常 运运运运动动动动强强强强弱弱弱弱 弥漫或弥漫或弥漫或弥漫或节节节节段段段段 合并收合并收合并收合并收缩缩缩缩异常异常异常异常 3.3.3.3.右心功能异右心功能异右心功能异右心功能异常的直接常的直接常的直接常的直接评评评评估估估估 右心大小的评估 中度：RVEDA/LVEDA 0.6-1.0 重度：RVEDA/LVEDA 1.0 室间隔的运动 D字征 收缩运动 4.4.4.4.左室左室左室左室功能的定性功能的定性功能的定性功能的定性评评评评价价价价 将左室沿长轴分成基底、中部、心尖三部分 观察室壁增厚及向心运动 正常：内膜向心运动30%，室壁增厚50% 左室功能的定性左室功能的定性左室功能的定性左室功能的定性评评评评价价价价 舒张功能不全？ 急性弥漫心功能抑制 Sepsis、CPR、可达龙 节段运动异常：冠脉相关or非冠脉相关 CO测量滴定治疗要求（EF、MAPSE、VTI） CCUECCUECCUECCUE方案方案方案方案 5.5.5.5.后后后后负负负负荷与荷与荷与荷与动动动动脉脉脉脉张张张张力力力力评评评评估估估估 低血低血低血低血压压压压 前前前前负负负负荷不足？荷不足？荷不足？荷不足？ RVRVRVRV扩张扩张扩张扩张 收收收收缩缩缩缩功能不全功能不全功能不全功能不全 左室功能不全左室功能不全左室功能不全左室功能不全 VasodilationVasodilationVasodilationVasodilation！ 除外除外除外除外标标标标准准准准 NONONONO NONONONO NONONONO 6.6.6.6.左右心之左右心之左右心之左右心之间间间间肺和肺和肺和肺和终终终终端端端端（器官（器官（器官（器官 ） 肺水情况肺水情况肺水情况肺水情况肾肾肾肾血流血流血流血流 连续连续连续连续 的的的的6 6 6 6步，不同的目步，不同的目步，不同的目步，不同的目标标标标 CCUECCUECCUECCUE方案方案方案方案 CCUE方案 重症超声急会诊记录诊记录 单单 重症超声的局限性重症超声的局限性重症超声的局限性重症超声的局限性 不是所有的不是所有的不是所有的不是所有的实变实变实变实