常见血管活性药物课件

大出血、严重创伤和感染等危重病人发大出血、严重创伤和感染等危重病人发 生血流动力学改变和微循环障碍，引起生血流动力学改变和微循环障碍，引起 机体重要器官血液灌注不足，严重者导机体重要器官血液灌注不足，严重者导 致致MODSMODS 应用血管活性药物，改善心血管机能和应用血管活性药物，改善心血管机能和 全身微循环，维持稳定的血流动力学，全身微循环，维持稳定的血流动力学， 从而保证重要脏器系统的血液灌注从而保证重要脏器系统的血液灌注 明确目标 选准药物！ +血管活性药的滥用、误用是一个普遍性问题 美国教学医院的一项回顾性调查显示约 60%的患 者应用血管活性药物不合理， 80%的联合用药不合 理。 主要原因：对疾病的性质和药物作用机理的理解不足 能改变血管平滑肌能改变血管平滑肌张力，调控血压，并张力，调控血压，并 且影响心脏前后负荷的一类药物且影响心脏前后负荷的一类药物 血管活性药物在抢救危重病患者中具有不可替血管活性药物在抢救危重病患者中具有不可替 代、极其重要的作用代、极其重要的作用 + + 迅速提高血压，改善心脏和脑灌注迅速提高血压，改善心脏和脑灌注 + + 改善肾脏和肠道血流灌注改善肾脏和肠道血流灌注 + + 纠正组织缺氧纠正组织缺氧 + + 防止内脏器官衰竭防止内脏器官衰竭 目前尚无如此理想的药物 血管加压药血管加压药 + + 多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等 正性肌力药正性肌力药 + + 多巴酚丁胺、米力农、洋地黄类等多巴酚丁胺、米力农、洋地黄类等 血管扩张剂血管扩张剂 + + 硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等 适合于 尿少、血压低、心排量低的患者。 但需排除血容量不足 以剂量依赖方式兴奋多巴胺能受体，1、 1受体， 促进内源性去甲肾上腺素释放 低剂量 （12g/kgmin） 使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，血 压 心率无明显变化 中剂量 （210g/kgmin） 心率升高、心肌收缩力升高、心排量升 高、体循环阻力增加不明显 大剂量 10g/kgmin以上 使全身动、静脉血管收缩。20g/kgmin 时 作用类似去钾肾上腺素 各类休克：心源性、感染性、低血容量性各类休克：心源性、感染性、低血容量性 适合于尿少、血压低、心排量低的患者适合于尿少、血压低、心排量低的患者 开始剂量开始剂量5g/kg/min5g/kg/min，逐，逐渐渐渐渐增至增至 510g/kg/min510g/kg/min，最大，最大剂剂剂剂量量2050g/kg/min2050g/kg/min 静注静注5min5min内起效，持内起效，持续续续续5-10min5-10min，半衰期，半衰期 2min2min，经肾经肾经肾经肾 排泄排泄 + + 推荐意推荐意见见见见1616： 对对对对于感染性休克病人，血管活性于感染性休克病人，血管活性 药药药药物的物的应应应应用必用必须须须须建立在液体复建立在液体复苏苏苏苏治治疗疗疗疗的基的基础础础础上上 ，并通，并通过过过过深静脉通路深静脉通路输输输输注（注（E E级级级级） + + 推荐意推荐意见见见见1717：去甲：去甲肾肾肾肾上腺素及上腺素及多巴胺多巴胺均可作均可作为为为为 感染性休克治感染性休克治疗疗疗疗首首选选选选的血管活性的血管活性药药药药物（物（B B级级级级） ，维维维维持平均持平均动动动动脉脉压压压压65mmHg65mmHg + + 推荐意推荐意见见见见1818：小小剂剂剂剂量多巴胺量多巴胺未被未被证证证证明具有明具有肾脏肾脏肾脏肾脏 保保护护护护及改善内及改善内脏脏脏脏灌注的作用（灌注的作用（B B级级级级） 成人成人严严严严重感染与感染性休克血流重感染与感染性休克血流动动动动力学力学监测监测监测监测 与支持指南（与支持指南（20062006） + + 不常规使用血管活性药，这些药物有加重器官灌不常规使用血管活性药，这些药物有加重器官灌 注不足和缺氧的风险。临床通常仅对于足够的液注不足和缺氧的风险。临床通常仅对于足够的液 体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重 低血压病人，才考虑应用血管活性药与正性肌力低血压病人，才考虑应用血管活性药与正性肌力 药，药，首选多巴胺首选多巴胺 + + 推荐意见推荐意见1717：在积极进行容量复苏状况下，对于：在积极进行容量复苏状况下，对于 存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择 使用血管活性药物（使用血管活性药物（E E级）级） 低血容量休克复苏指南（2007） 2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南 515g/kg/min + + 应用本药治疗前必须应用本药治疗前必须先纠正低血容量及酸中毒先纠正低血容量及酸中毒 + + 本药在碱性液体中易分解本药在碱性液体中易分解 + + 输液泵给药，确保剂量的精确控制和输入速率均一输液泵给药，确保剂量的精确控制和输入速率均一 + + 停药前逐渐减量，以防低血压停药前逐渐减量，以防低血压，同时使容量负荷达到优，同时使容量负荷达到优 化化 + + 大剂量可引起恶心、呕吐，如漏出血管可引起皮肤皮下大剂量可引起恶心、呕吐，如漏出血管可引起皮肤皮下 组织坏死组织坏死 （及时发现可局部应用普鲁卡因或酚妥拉明）（及时发现可局部应用普鲁卡因或酚妥拉明） + + 如滴注多巴胺时血压继续下降或经调整剂量仍持续低血如滴注多巴胺时血压继续下降或经调整剂量仍持续低血 压，应停用多巴胺，改用压，应停用多巴胺，改用去甲肾上腺素去甲肾上腺素或加压素或加压素 + + 血管：激动血管：激动11受体，使受体，使小小动动动动（静）脉收（静）脉收 缩缩缩缩 + + 心心脏脏脏脏： 激激动动动动11受体受体，心肌收，心肌收缩缩缩缩力加力加强强、 心率加快、心排量增加心率加快、心排量增加 + + 血血压压压压：收：收缩压缩压缩压缩压 及舒及舒张压张压张压张压 均明均明显显显显升高升高 + + 急性心肌梗死、体外循急性心肌梗死、体外循环环环环等引起的低血等引起的低血 压压压压、感染性休克，口服治、感染性休克，口服治疗疗疗疗上消化道出上消化道出 血等血等 + + 静脉静脉给药给药给药给药 起效迅速，停止滴注后作用可起效迅速，停止滴注后作用可 维维维维持持1-2min1-2min，开始，开始8-12g/min8-12g/min，维维维维持量持量 24g24g，最大量不超，最大量不超过过过过25g/min25g/min + + 推荐意推荐意见见见见1616： 对对对对于感染性休克病人，血管于感染性休克病人，血管 活性活性药药药药物的物的应应应应用必用必须须须须建立在液体复建立在液体复苏苏苏苏治治疗疗疗疗 的基的基础础础础上，并通上，并通过过过过深静脉通路深静脉通路输输输输注（注（E E级级级级） + + 推荐意推荐意见见见见1717：去甲去甲肾肾肾肾上腺素上腺素及多巴胺均可作及多巴胺均可作 为为为为感染性休克治感染性休克治疗疗疗疗首首选选选选的血管活性的血管活性药药药药物（物（B B 级级级级），），维维维维持平均持平均动动动动脉脉压压压压65mmHg65mmHg 成人成人严严严严重感染与感染性休克血流重感染与感染性休克血流动动动动力学力学监测监测监测监测 与支持指南（与支持指南（20062006 ） + + 有可能有可能引起心肌缺血引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脉（增加心肌氧耗、刺激冠脉 受体），冠脉受体），冠脉 供供 血不足者慎用血不足者慎用 + + 低血容量休克禁用或慎用低血容量休克禁用或慎用，除在紧急情况下用以在补足容量前维，除在紧急情况下用以在补足容量前维 持冠脉和脑的灌注持冠脉和脑的灌注 + + 预防肾血管收缩致急性肾功能衰竭或加剧心功能衰竭，预防肾血管收缩致急性肾功能衰竭或加剧心功能衰竭，监测血压监测血压 和尿量，和尿量，调整用药速度，可同时静滴小剂量多巴胺或者酚妥拉明调整用药速度，可同时静滴小剂量多巴胺或者酚妥拉明 + + 小剂量和低浓度给药，小剂量和低浓度给药，不宜长时间持续用药，以免血管剧烈收缩不宜长时间持续用药，以免血管剧烈收缩 ，加剧微循环障碍，加剧微循环障碍 + + 静脉滴注时应注意局部组织情况，防止药液外漏引起静脉滴注时应注意局部组织情况，防止药液外漏引起局部组织坏局部组织坏 死死，如发现外漏或注射部位皮肤苍白，应立即热敷，并用普鲁卡，如发现外漏或注射部位皮肤苍白，应立即热敷，并用普鲁卡 因或因或 受体阻断药受体阻断药 组织坏死 + + 传统观念：低剂量传统观念：低剂量（13g/kg/min13g/kg/min）多）多 巴胺改善巴胺改善肾肾血流，保血流，保护肾护肾 功能功能 最新研究：最新研究：多巴胺只有利尿作用，无改善多巴胺只有利尿作用，无改善肾肾肾肾 功能作用功能作用 SSC2012SSC2012指南建议去甲肾上腺素作为感染性指南建议去甲肾上腺素作为感染性 休克首选药物休克首选药物 + + 改善异常的血管扩张改善异常的血管扩张 + + 改善心肌抑制改善心肌抑制 + + 增加或不影响心输出量增加或不影响心输出量 + + 增加冠脉血流增加冠脉血流 提高肾脏灌注压提高肾脏灌注压 + + 改善肾脏灌注改善肾脏灌注 + + 改善肠系膜血管低灌注状态改善肠系膜血管低灌注状态 + + 血管：血管：收收缩缩缩缩小小动动动动脉，静脉和大脉，静脉和大动动动动脉，脉，对对 肾脏与皮肤血管床的血管收缩作用特别显肾脏与皮肤血管床的血管收缩作用特别显 著，对骨骼肌则呈现血管舒张作用著，对骨骼肌则呈现血管舒张作用 + + 心心脏脏脏脏： 激激动动动动11受体受体，心肌收，心肌收缩缩缩缩力加力加强强、 心率加快，心排量增加心率加快，心排量增加 + + 血血压压压压：低剂量时，血管扩张作用大于血低剂量时，血管扩张作用大于血 管收缩作用，可出现血压下降管收缩作用，可出现血压下降 + + 抢救过敏性休克抢救过敏性休克 + + 心肺复苏心肺复苏 + + 低心排时大剂量多巴胺无效时二线药低心排时大剂量多巴胺无效时二线药 物物 + + 心肺复苏时肾上腺素首选途径为静脉用药心肺复苏时肾上腺素首选途径为静脉用药，其次是骨髓，其次是骨髓 腔注射，再者是气管内滴注腔注射，再者是气管内滴注 + + 肾上腺素气管内滴注时必须用肾上腺素气管内滴注时必须用NSNS稀释至稀释至10ml10ml，用量过大，用量过大 或皮下注射时误入血管后，可引起血压突然上升而导致或皮下注射时误入血管后，可引起血压突然上升而导致 脑出血脑出血 + + 周围静脉给药时，给药后应用周围静脉给药时，给药后应用20ml20ml液体冲洗，并抬高肢液体冲洗，并抬高肢 体，以确保进入中心循环，持续滴注应选择中心静脉途体，以确保进入中心循环，持续滴注应选择中心静脉途 径给药，肾上腺素不能直接加入碳酸氢钠中，因可使之径给药，肾上腺素不能直接加入碳酸氢钠中，因可使之 部分灭活部分灭活 + + 不宜与强心苷类、维生素不宜与强心苷类、维生素C C、氯化钾、氨茶碱等配伍、氯化钾、氨茶碱等配伍 + + 选择性心脏选择性心脏11受体受体激激动剂动剂动剂动剂 + + 激激动动动动心心脏脏脏脏11受体受体增增强强心肌收心肌收缩缩缩缩和搏出量和搏出量 ，使心排血量增加，降低周，使心排血量增加，降低周围围围围血管阻力血管阻力 + + 冠状冠状动动动动脉血流及心肌耗氧量常增加脉血流及心肌耗氧量常增加 + + 由于心排量增加，由于心排量增加，肾肾肾肾血流量及尿量常增血流量及尿量常增 多多 + + 器质性心脏病心肌收缩力下降时引起的器质性心脏病心肌收缩力下降时引起的 心力衰竭心力衰竭 + + 心脏外科手术后所致的低排血量综合征心脏外科手术后所致的低排血量综合征 + + 稀释后以稀释后以2.510g/kg/min2.510g/kg/min静滴静滴 + + 推荐意见推荐意见1414：在严重感染与感染性休克早期复苏过：在严重感染与感染性休克早期复苏过 程中，当中心静脉压、平均动脉压达标程中，当中心静脉压、平均动脉压达标, ,而而ScvOScvO 2 2 中中 心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%70%，可，可考虑考虑 输入红细胞悬液输入红细胞悬液使红细胞压积使红细胞压积30%30%和和/ /或多巴酚丁或多巴酚丁 胺（胺（B B级）级） + + 多巴酚丁胺增加氧输送，同时也增加（特别是心肌多巴酚丁胺增加氧输送，同时也增加（特别是心肌 的）氧消耗，因此在感染性休克治疗中用于经过充的）氧消耗，因此在感染性休克治疗中用于经过充 分液体复苏后心脏功能仍未见改善的病人；对于合分液体复苏后心脏功能仍未见改善的病人；对于合 并低血压者，宜联合应用血管收缩药物并低血压者，宜联合应用血管收缩药物 + + 如果低血容量休克病人进行如果低血容量休克病人进行充分液体复充分液体复 苏后仍然存在低心排血量，应使用多巴苏后仍然存在低心排血量，应使用多巴 酚丁胺增加心排血量酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血。若同时存在低血 压可以考虑联合使用血管活性药压可以考虑联合使用血管活性药 + + 直接直接扩张动静脉平滑肌扩张动静脉平滑肌，使周围血管阻，使周围血管阻 力减低产生降压作用力减低产生降压作用 + + 扩张血管扩张血管减低心脏前、后负荷减低心脏前、后负荷，改善心，改善心 排血量排血量 + + 静脉滴注后立即起效并达到作用高峰，静脉滴注后立即起效并达到作用高峰， 静滴停止后可作用维持静滴停止后可作用维持110min110min + + 高血压急症高血压急症：恶性高血压、高血压危象：恶性高血压、高血压危象 开始剂量为开始剂量为0.5g/kg/min0.5g/kg/min，根据血，根据血压压压压逐逐渐渐渐渐以以 0.5g/kg/min0.5g/kg/min递递递递增增 常用常用维维维维持持剂剂剂剂量量为为为为3g/kg/min3g/kg/min + + 急性心力衰竭急性心力衰竭：高血压心衰、二尖瓣反流：高血压心衰、二尖瓣反流 从从0.3g/kg/min0.3g/kg/min逐步加至逐步加至1g/kg/min1g/kg/min再到再到 5g/kg/min5g/kg/min + + 治疗治疗心力衰竭停药时应逐渐减量心力衰竭停药时应逐渐减量，并加用，并加用 口服血管扩张剂，口服血管扩张剂，以免出现病状以免出现病状“ “反跳反跳” ” + + 硝普钠粉剂用硝普钠粉剂用5%5%葡萄糖液葡萄糖液或或0.9%0.9%生理盐水生理盐水 稀释，现用现配，稀释，现用现配，配制后配制后4 4小时内使用，溶小时内使用，溶 液变色应立即停用液变色应立即停用 + + 为达合理降压，最好使用输液泵，以便精为达合理降压，最好使用输液泵，以便精 确调节滴速，确调节滴速，抬高床头抬高床头可增进降压效果可增进降压效果 + + 扩张周围静脉扩张周围静脉，使血液贮集于外周，减少回，使血液贮集于外周，减少回 心血量，降低左心室舒张末压和冠脉血流阻心血量，降低左心室舒张末压和冠脉血流阻 力力 + + 扩张周围小动脉扩张周围小动脉，使外周阻力和血压下降，使外周阻力和血压下降， 减少心肌耗氧量，降低心脏前后负荷减少心肌耗氧量，降低心脏前后负荷 + + 舍下给药舍下给药23min23min起效，起效，5min5min内达最大效应内达最大效应， 维持维持1030min1030min，静脉滴注后立即起效，静脉滴注后立即起效 + + 治疗和预防治疗和预防心绞痛，急性心肌梗死心绞痛，急性心肌梗死 + + 高血压急症高血压急症 输液泵以输液泵以5100g/kg/min5100g/kg/min给药给药给药给药 + + 急性心力衰竭急性心力衰竭(ACS)(ACS) 静脉滴注开始以静脉滴注开始以510g/kg/min510g/kg/min，每隔，每隔35min35min 增加增加5g5g，动动动动脉收脉收缩压缩压缩压缩压 保持在保持在90100mmHg90100mmHg +kg3mg配成50ml，每小时泵1ml,即 1g/(minkg) +例：患者体重50 kg，应用多巴胺4 g/ ( k gmin) 微泵维持，则药物剂量：多巴胺( 每支 20 mg/ 2 mL) 剂量= 50 kg 3(mgkg)=150mg(即 15 mL)；配药容量：15 mL(药物液量) + 35 mL( 稀释液) = 50 mL；微泵速度：微泵4 mL/ h 维持 。 +硝酸甘油、肾上腺素等药物通常使用的剂 量较小，因而常将系数3 缩小10 倍或100 倍，即药物剂量(mg) = 患者体重(kg) 0.3 (mgkg) 或0.03(mgkg ) ，微泵速度1 mL/ h 既