诊断学止血与血栓性疾病的检查课件

出血与血栓性疾病的检查检查 v在生理条件下，人体内的止血和凝血系统统与抗凝 血和纤维纤维 蛋白溶解（纤纤溶）系统统，相互制约约，但 处处于动态动态 平衡状态态，以维维持血管内的血液不断循 环环流动动，因此即使血管局部有轻轻微损伤损伤 ，既不会 出血不止，也不会因局部止血而发发生广泛血栓或 栓塞，在病理情况下无论论哪一系统统的作用发发生异 常，都可导导致出血或血栓形成。 Company Logo Company Logo 止血与血栓的筛选检查 血管壁和血小板的作用 凝血因子和抗凝因子的作用 纤维蛋白溶解因子和抗纤溶因子的作用 Company Logo v出血性疾病 v 正常止血功能发生障碍所引起的异常情况，由 血管壁异常、血小板数量或功能异常、凝血机能 障碍所引起的疾病，表现为自发出血或轻微损伤 后出血不止。 v血栓形成 是指在一定条件下，血液有形成分在血管（多数 为小血管）形成栓子，造成血管部分或完全堵塞、 相应部位血供障碍的病理过程。 Company Logo 止血与血栓的筛选检查 Company Logo Company Logo Company Logo v 血液凝固是指血液由流动动状态变为态变为 凝胶状态态，它是十分 复杂杂的理化反应应。肉眼可见见的血块块形成既是纤维纤维 蛋白形 成的物理现现象，也是一系列酶促生化反应应的终终点。整个 过过程涉及许许多凝血因子。 v 凝血因子 迄今为为止，参与凝血的因子共有14个。其中用罗马罗马 数字 编编号的有12个（从，其中并不存在）。习惯习惯 上 ，前4个凝血因子常分别别称为纤维为纤维 蛋白原（因子）凝 血酶（因子）组织组织 因子（）和钙钙离子（因子） 。 Company Logo 凝血因子 凝血因子 数字编编号 名称 生成部位 半寿期（h） 参与凝血途 纤维纤维 蛋白 肝 46144 共同 凝血酶原 肝 4860 共同 组织组织 活素 脑脑肺等组织组织 外源 钙钙离子 易变变因子 肝 1215 共同 稳稳定因子 肝、肾肾 812 外源 抗血友因子甲 肝 2448 内源 抗血友因子乙 肝 4872 内源 前期加速因子 肝 4884 共同 抗血友因子丙 肝 4860 内源 接触因子 肝 48122 内源 XIII 稳稳定因子 肝 共同 Company Logo 凝血因子 纤 凝 活素 钙 易 加速 甲乙丙 接触 XIII 稳定 Company Logo 凝血因子 纤 凝 活素 钙 易 加速 甲乙丙 接触 XIII 稳定 内源： 进酒（）吧（) 10 5 2 1（ ） 外源： 3（）7 （） 10 5 2 1 （ ） Company Logo Company Logo Company Logo 概述 血小板的 数量和功能 凝血抗凝纤 溶系统的平 衡 血管壁的结 构和完整性 出凝血障碍的因素 Company Logo 血栓与止血的筛选检查 v 出血时间（BT) v 毛细血管脆性实验、束臂实验（CFT) 止血项 一期止血 v 血块收缩实验（CRT) v 血小板计数（Plt) v 凝血时间（CT) v 活化部分凝血活酶时间测定（APTT) 凝血项 二期止血 v 血浆凝血酶原时间测定(PT) v 血浆凝血酶时间（TT)测定 v 纤溶活性水平筛选实验 FDPs D-D 纤溶项 v 1BT （ Bleeding time ） 原理 使用出血时间测时间测 定器在 受检检者前臂皮肤上造成一个标标准切口，记录记录 血液自行流出 到自然停止所需要的时间时间 ，即为为出血时间时间 （BT）。 一、出血时间测定(BT） 17 参考区间间及临临床意义义 （四）参考区间间 （五）临临床意义义 1BT延长长 主要涉及血小板和血管壁的一期止血缺陷。见见 于：血小板数量异常，如血小板减少症、原发发性血小板 增多症。血小板功能缺陷，如血小板无力症、巨大血小 板综综合征。某些凝血因子缺乏，如血管性血友病（ vWD）、低（无）纤维纤维 蛋白原血症和DIC。 2BT缩缩短 主要见见于某些严严重的血栓性疾病。 一、出血时间测定 v 束臂试验试验 方法原理 v 1.在前臂肘窝窝下4cm处处画一直径为为5cm的 圆圆圈，仔细观细观 察圆圆圈内有无出血点，如 发现发现 有出血点则则以标记标记 笔标记标记 。 v 2.将血压计压计 袖带缚带缚 于该侧该侧 上臂，先测测量血压压，然后使血 压维压维 持在收缩压缩压 与舒张压张压 之间间，持续续8分钟钟， 然后解除压压力。 v 3.解除压压力5min后，计计算圆圆圈内皮肤新出 血点的数目 二、毛细血管脆性试验(CFT) 19 参考区间间及临临床意义义 参考区间间 M（男）：0-5个新出血点 F（女）：0-10个新出血点 临临床意义义 本试验试验 阳性者见见于： （1）毛细血管壁缺陷出血，如遗传遗传 性出血性毛细细血管扩扩 张张症、过敏性紫癜等。 （2）血小板数量减少或功能缺陷引起的出血，如血小板 减少性紫癜（ITP)、血管性血友病、血小板无力症及血小 板病等。 二、毛细血管脆性试验（CFT） v参考区间间 （125350）109/L。PLT40% 全血定量法：48%-60% v临临床意义义 血块块收缩缩不良或不收缩缩： (1)血小板功能缺陷，收缩缩蛋白作用减弱，使血块块收缩缩受限，如血小板无 力症等。 (2)血小板数量减少，使血块块收缩缩作用减弱，当血小板数小于50x109/L 时时，血块块收缩缩明显显减退，如原发发性血小板减少性紫癜等。 (3低(无)纤维纤维 蛋白原血症等。 (4)红细红细 胞增多症时时，由于血块块内红细红细 胞多，体积积大，影响血块块收缩缩。 四、血块收缩试验（CRT ） v 凝血时间时间 (clotting time，CT)是指血液离开血管，在体外 发发生凝固的时间时间 。 v 它与出血时间时间 不同（BT），主要是测测定内源性凝血途径 中各种凝血因子是否缺乏，功能是否正常，或者是否有抗 凝物质质增多。 五、凝血时间(CT) v 正常范围围 v 玻璃管法：412min；塑料管法：1019min；硅管法： 1532min。 v 临临床意义义 v 凝血时间时间 延长长 v 1.先天性凝血因子缺乏：如各型血友病； v 2.获获得性（后天性）凝血因子缺乏,如重症肝病、维维生素K缺乏等； v 3.纤纤溶蛋白溶解活力增强：纤纤溶亢 v 凝血时间缩时间缩 短 v 1.高凝状态态：DIC早期 v 2.血栓性疾病 五、凝血时间(CT) Company Logo 六、活化部分凝血活酶时间测定（APTT) v 活化部分凝血活酶时间（APTT）测定原理：37条件下 ，以白陶土激活，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小 板第三因子，在Ca2+参与下，观察血浆凝固所需的时间 ，即为活化部分凝血活酶时间，是内源凝血系统较敏感 和最为常用的筛选试验 。，是常用而且比较较灵敏的内源 性凝血系统统的筛检筛检 指标标之一。 Company Logo 【临床意义】 【参考值】 男性：（31-43）s， 女性 （37.52.8）s。 待检者的测定值较正常对照值延长超过10s以上才有病理意义。 1. APTT延长 见于 因子、和水平减低， 如各型血友病； 因子减少还见于部分血管性血友病（vWD）患者； 严重的凝血酶原、因子V、因子X和纤维蛋白原缺乏； 纤溶活性增强； 血循环中抗凝物质增多。 Company Logo 【临床意义】 2APTT缩短 见于 高凝状态，如弥散性血管内凝血的高凝血期； 血栓性疾病，如心肌梗死、不稳定性心绞痛、深静脉血 栓形成、妊娠高血压综合征等。 3肝素治疗的监测：一般以APTT值维持在正常对照的1.5 2.5倍为宜。 ATPP交叉试验试验 v APTT 延长长 一份受检检血浆浆+一份正常新鲜鲜血浆浆 APTT试验试验 正常 延长长 可能有凝血因子缺乏 可能存在抗凝物质质 Company Logo Company Logo 七、血浆凝血酶原时间测定(PT) v凝血酶原时间，简称PT，是指在血浆中加入过量 的组织因子（兔脑渗出液）后，凝血酶原转化为 凝血酶，导致血浆凝固所需的时间。观察血浆凝 固所需时间即血浆凝血酶原时间（PT）。该试验 是外源性凝血系统和共同途径的筛选试验。 Company Logo 【临床意义】 v 1延长： v先天性凝血因子、缺乏症； v纤维蛋白原（Fg）缺乏；无纤维蛋白原（Fg）血 症；异常纤维蛋白原（Fg）血症； v弥散性血管内凝血； v原发性纤溶亢进； v严重的急慢性肝病；Vit-K缺乏 v2PT缩短 见于先天性因子V增多症、口服避孕 药、高凝状态和血栓病等。 v3监测口服抗凝剂的用量 一般人PT维持在参考 值的1.5-2.0倍，同时INR以2.02.5为合适范围 。 Company Logo 八、血浆凝血酶时间（TT)测定 v于待检血浆中加入标准化的凝血酶溶液后，在凝 血酶的作用下，使纤维蛋白原形成纤维蛋白，使 血浆凝固所需的时间为凝血酶时间（TT）。 v【参考值】 v 1618s，比正常对照延长3s以上为异常。 Company Logo 【临床意义】 v1凝血酶时间延长见于血中抗凝血酶-（AT- )活性明显增高或血中有肝素和类肝素物质存在 。 v2纤溶活性增加。DIC纤溶亢进期、低（无）纤 维蛋白原血症及异常纤维蛋白原血症时，亦均可 有TT结果延长。 v3.监测溶栓治疗，控制在1.52.5倍为佳。 Company Logo Company Logo 血管壁异常血小板异常 凝血异常 第一阶段第二阶段第三阶段 BT+- CFT+- Plt-+- CRT-+-+ CT-+ APTT-+ PT-+ TT-+ 过敏性紫癜 特发性血小板减 少性紫癜（ITP ） 血友病 肝胆疾病 维生素K缺乏 概述 vD-二聚体（D-dimer，D-D）是交联纤维联纤维 蛋白的降解 产产物之一，具有抗原性。 v因为继发为继发 性纤纤溶中纤纤溶酶的主要作用底物是纤维纤维 蛋 白，生成特异性FDP即为为D-D，所以D-D是继发继发 性 纤纤溶特有代谢产谢产 物。 v现现多用D-D抗体应应用免疫学方法检测检测 血浆浆D-D浓浓度 。参考值：阴性 血浆D-二聚体测定 Company Logo v关于过敏性紫癜，以下那项说法是正确的： vA.血浆凝血时间延长 vB.血浆凝血酶原时间延长 vC.血小板计数减少 vD.束臂试验阳性 vE.BT延长 Company Logo v关于过敏性紫癜，以下那项说法是正确的： vA.血浆凝血时间延长 vB.血浆凝血酶原时间延长 vC.血小板计数减少 vD.束臂试验阳性 vE.BT延长 临临床意义义 v D-D是DIC实验诊实验