急性腹膜炎课件

腹部疾病护理 DateDate 1 1 1/501/50 急 性 腹 膜 炎 Acute Peritonitis DateDate 2 2 1/501/50 急性腹膜炎 腹膜炎(peritonitis):腹腔脏层腹膜 和壁层腹膜的炎症，可由细菌感染 、化学性刺激或物理损伤等引起。 腹膜炎不是单独的一种疾病，而 是继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔 、外伤性破裂或腹外因素引起的一 组的征侯群。 发病率比较高，病情比较危急。 DateDate 3 3 1/501/50 解剖生理概要 腹膜：一层很薄的浆膜，分壁腹膜和脏腹膜。 l腹膜几乎与全身皮肤面积相等，约1.7 2.0m2 。 l腹膜是双向半透膜:水、电解质 、尿素及 小 分子物质可透过。 l脏层腹膜固定内脏，形成网膜、肠系膜及韧 带。 腹膜腔：壁层和脏层腹膜之间的潜在腔隙。 l腹膜腔是人体最大的浆膜腔。 l腹膜腔分大、小腹腔两部分，借网膜孔相通 。 l男性腹腔是完全封闭的。 l女性腹腔借输卵管、子宫、阴道与体外相通 。 平卧时小腹腔后上部及膈下位置低 于大腹腔，因此腹膜炎或手术后病人 取半卧位，可避免大腹腔的脓液存于 膈下区或流入小腹腔形成脓肿。 DateDate 4 4 1/501/50 解剖生理概要 腹膜的动脉 l来自肋间动脉和腹主动脉的分支。 静脉回流 l汇入门静脉及下腔静脉。 神经支配: l壁层腹膜:主要受体神经(肋间神经和腰神经的 分支)的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确 。 l脏层腹膜:受自主神经支配(来自交感N和迷走 神经末梢),对牵引、腔内压力、炎症、膨胀等刺 激敏感, 钝痛而定位差。受刺激心跳慢、BP下降 、肠麻痹。 腹前壁腹膜炎时腹前壁腹膜炎时：可引起局部疼痛、压痛和反：可引起局部疼痛、压痛和反 射性的腹肌紧张。诊断腹膜炎的主要依据。射性的腹肌紧张。诊断腹膜炎的主要依据。 膈肌中心部分的腹膜受到刺激时膈肌中心部分的腹膜受到刺激时：通过膈神经：通过膈神经 的反射可引起肩部放射性痛或呃逆。的反射可引起肩部放射性痛或呃逆。 DateDate 5 5 1/501/50 解剖生理概要 腹膜具有渗出功能： 正常时：腹腔有75100ml液体 ，起润滑作用。 急性炎症时：大量渗出，既可稀释毒素和减少刺 激，也可引起水电解质平衡失调和低蛋白血症。渗 液中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物和破碎组织。 发生粘连: 炎性渗液中纤维蛋白沉积在病变周围形成粘连， 可防止感染扩散或修复受损组织，也可引起肠梗阻 。 腹膜有很强吸收功能: 吸收渗液、血液、空气、毒素等。膈肌腹膜和上 腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。 DateDate 6 6 1/501/50 DateDate 7 7 1/501/50 分 类 外科临床约98%为急性继发性细菌性 腹膜炎 病 因 细菌 性 非细菌 性 发病机 制 原发 性 继发 性 临床过 程 急 性 亚急性 慢 性 范 围 局限性 弥漫性 腹膜炎的分类不是 静止不变的，而是 不断地变化着。 DateDate 8 8 1/501/50 病 因 原发性腹膜炎(primary peritonitis):腹内无原 发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖 器进入腹腔，引起腹腔感染。常见儿童、老 人及肝硬化腹水者。 细菌进入腹腔途径: l血行播散:肺炎双球菌和链球菌从呼吸道或 泌尿道的感染灶，通过血行播散至腹腔。多 见婴儿、儿童。 l上行性感染:经女性生殖道进入，如淋菌性 腹膜炎。 l直接扩散:泌尿系感染，细菌通过腹膜扩散 至腹腔。 l透壁性感染:肠内细菌通过肠壁进入腹腔， 见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良 等。 DateDate 9 9 1/501/50 病 因 继发性腹膜炎(secondary peritonitis):腹内有原 发性病灶，如脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术 污染所引起的腹膜炎。 继发性腹膜炎病因: l腹内空腔器官穿孔 l腹腔脏器炎症扩散 l腹前、后壁的严重感染 主要致病菌: l大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、 变形杆等。 l多为混合感染，毒性较强。 l 手术污 染 l 开放性腹部损伤 DateDate10101/501/50 小结继发性腹膜炎病因 腹腔内炎症:急性阑尾炎、急性胆囊炎 发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性 炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂等。 空腔脏器穿孔:胃十二指肠溃疡穿孔， 肠管损破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔。 腹部外伤或手术污染:腹部穿透伤，手 术中污染或消化道吻合口瘘。 实质性脏器破裂:肝脾破裂。 DateDate11111/501/50 DateDate12121/501/50 DateDate13131/501/50 病理生理 细菌或胃肠内容物进入腹腔腹膜充血、 水肿浆液性渗出:稀释、中和毒素减轻 对腹膜的刺激。 渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质 )吞噬、包围:细菌、异物、破碎组织。 渗出液中纤维蛋白产生粘连防止感染 扩散和修复受损的组织。 渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细 菌和纤维蛋白凝固渗出液由清变浊为脓 性。 DateDate14141/501/50 病理生理 腹膜炎的结局：取决于诸方面 l细菌性质、数量、毒力、时间； l全身和腹膜的防御能力； l治疗是否及时和正确。 转归： l炎症消散 痊愈(最理想结果) l病变局限 局限性腹膜炎或残余脓肿 l病变扩散 弥漫性腹膜炎 感 染性休克 腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的粘连 。大多数粘连无不良后果，部分发生粘连性 肠梗阻。 DateDate15151/501/50 急性腹膜炎脓性渗出(大体) DateDate16161/501/50 临床表现(Clinical manifestation) 腹痛:最主要症状。 l持续、剧烈腹痛 l病灶部位最为显著 l深呼吸、咳嗽及体位变换时加剧 恶心、呕吐: l早期腹膜刺激 反射性（胃内容物） l晚期麻痹性肠梗阻 溢出性(胆汁、粪 水样） 体温、脉搏:早期正常 T升高、 P脉搏 增快 感染中毒症状:高热、脉快、呼吸浅快、大 汗、口干 面色苍白、发绀、脉微弱、血压 下降、休克 脉搏增快体温下降 病情凶险 DateDate17171/501/50 临床表现(Clinical manifestation) 腹部体征 l视诊: F腹式呼吸减弱或消失，病情加重出现腹胀。 l触诊: F腹膜刺激征：主要体征。 l叩诊: F胃十二指肠穿孔，肝浊音界缩小或消失；积 液较多，叩出移动性浊音。原发灶叩痛明显。 l听诊: F肠鸣音减弱或消失。 l腹肌紧张程度反映病变程 度，但儿童腹肌发育未健 全, 老年人腹肌已萎缩, 腹 肌紧张就不如青壮年明显。 DateDate18181/501/50 辅助检查 化验:WBC 、N或有中毒颗粒。 X线:小肠胀气 、液气平面，膈下游离 气体。 B超:腹腔液体的部位和量，引导腹穿或 灌洗。 腹穿:观察积液性质、实验室分析、细 菌培养+药敏试验。 CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损 伤等 指诊:Douglas腔饱满、触痛。 已婚女性：阴道检查或后穹窿穿刺。 DateDate19191/501/50 X线肠梗阻液气平面 X线 肠梗阻液气平面 DateDate20201/501/50 腹腔穿刺 DateDate21211/501/50 腹腔灌洗 DateDate22221/501/50 坏死肠管 DateDate23231/501/50 处理原则 原则： F积极处理原发病灶，消除病因 F清理或引流腹腔 F应用抗菌药物，控制炎症 F脓肿形成引流 方法： F非手术治疗 F手术治疗 DateDate24241/501/50 非手术治疗 适应证: 原发性腹膜炎或盆腔器官感染所致腹 膜炎。 继发性腹膜炎早期，感染轻且局限。 继发性腹膜炎后期，已有局限化趋势 。 腹膜炎病因未明，病变局限，全身情 况良好。 DateDate25251/501/50 非手术治疗 治疗措施: l禁食、输液: F 纠正水、电解质及酸碱失衡；补充血浆、白蛋白或 全血。 F 监测:血压、脉搏、尿量、CVP、血生化、血气分析 。 l胃肠减压：减少消化道积气，促进功能恢复 。 l体位:无休克半卧位。 l抗生素:根据细菌培养和药敏。第三代头孢 。 l补充热量和营养支持:代谢率约为正常人的 140%。 l对症治疗:镇静、止痛、给氧， 诊断不明或观察期间禁用镇痛剂。 头孢哌酮、头孢噻 肟、头孢三嗪、头 孢他定等。 足以杀死大肠杆菌 而无耐药性 DateDate26261/501/50 手术治疗 手术指征: 原发病变严重：如脏器破裂或穿孔、 绞窄性肠梗阻、近期吻合口漏等； 腹腔内炎症重:积液多，肠麻痹或中 毒症状，或合并休克; 腹膜炎病因不明，无局限趋势; 非手术68h无效，观察一般不超过 12h 。 麻醉方法: 全麻、硬膜外麻、局麻。 DateDate27271/501/50 手术治疗 手术原则: l腹腔探查，确定病因 l处理原发灶，清理腹腔，充分引流 术后处理 l禁食，胃肠减压，静脉补液 l应用抗生素 l营养支持 l保持腹腔引流通畅 l预防并发症 DateDate28281/501/50 护理 护理评估 术前评估 1.健康史：有无胃、十二指肠溃疡病史， 阑尾炎病史，腹部外伤史，手术史；有无呼 吸道、泌尿道感染病史等。 2.身体状况：腹痛发生的时间、部位、性 质、程度、范围及伴随症状等。腹膜刺激征 ，生命体征改变，水、电解质、酸碱失衡， 休克等表现。 3.辅助检查：血常规、腹部X线，B超、腹 穿等。 4.心理-社会状况：焦虑、恐惧程度，对疾 病的认知。 术后评估 麻醉方式，手术类型，引流管放置部位， 切口情况。 DateDate29291/501/50 护理问题 腹痛、腹胀：与腹膜炎刺激、毒素吸收有 关。 体温过高：与腹膜炎毒素吸收有关。 组织灌注量改变：与炎症渗出、有效血容 量降低有关。 体液不足:与大量腹腔渗出、高热、体液 丢失过多有关。 焦虑/恐惧：与病情严重、躯体不适、担 心预后有关。 潜在并发症：感染性休克、腹腔脓肿、粘 连性肠梗阻。 DateDate30301/501/50 护理目标 病人腹痛、腹胀等不适程度减轻或缓解。 病人体温得以控制，逐渐降至正常范围。 病人血容量得以维持，各器官血供正常、功 能完整。 病人水、电解质平衡得以维持，未发生酸碱 失衡。 焦虑/恐惧程度减轻，情绪稳定，配合治疗 和护理。 并发症得到预防或发生后及时发现和处理。 DateDate31311/501/50 护理措施 术前护理（非手术疗法护理）: 1.体位：无休克，半卧位。 2.禁食、胃肠减压 3.营养支持：输液、必要时输血。 4.观察病情：监测生命体征、尿量、CVP、 电解质、血气分析。 5.控制感染：根据细菌培养+药敏试验选用 抗生素。 6.对症护理：高热降温，疼痛酌情止痛。 7.心理护理：稳定情绪，减轻焦虑、恐惧 。 8.积极做好术前准备：备皮、化验、药敏 试验，必要时合血。 DateDate32321/501/50 护理措施 术后护理 1.体位：麻醉清醒后，半卧位，鼓励翻身。 2.禁食、胃肠减压：肠蠕动恢复，停胃肠减压 。 3.补液和营养支持：静脉输液、必要时输血； 停胃肠减压后，给予肠内营养。 4.病情观察：监测生命体征，观察腹部体征。 5.控制感染：继续使用有效抗生素。 6.切口护理：观察伤口情况，保持伤口敷料清 洁、干燥、固定，及时发现切口感染征象，并处 理。 7.引流管护理：保持引流管固定、通畅，观察 、记录引流物量、颜色、性状，适时拔管。 DateDate33331/501/50 胃肠减压护理 向病人解释其意义，以取得合作。 检查减压装置是否通畅，有无漏气等故障。 减压期间应禁食、禁饮并补液加强营养。如 胃内注药，应注药后夹管并暂停减压1小时。 保持通畅，每天3040ml生理盐水冲洗。 观察并记录引流液的量及性状。 引流装置应每日更换。 加强口腔护理。 术后约23天，肠鸣音恢复、肛门排气后拔 管。 DateDate34341/501/50 护理措施 健康指导 1.提供疾病护理、治疗知识，说明禁食水 、胃肠减压和半卧位的意义。 2.指导饮食：流质半流质软食普食 3.康复指导：早期活动的意义，鼓励早期 下床活动 4.出院指导：注意饮食，适当锻炼，门诊 随访 DateDate35351/501/50 护理措施 护理评价 1.舒适程度、腹部症状和体征是否缓解 2.体温是否降至正常，腹腔内感染是否控 制 3.生命体征是否平稳，各器官功能是否健 全 4.体液失衡情况是否恢复 5.焦虑/恐惧程度是否减轻，能否配合治疗 和护理 6.有无腹腔脓肿，若发生，是否及时发现 和处理 DateDate36361/501/50 病例讨论 男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小 时前， 患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅 速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖 啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口 服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复 发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检查 :T38,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，发育正常， 营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧不 愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心 率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、 肌紧张，以右下腹为甚， 肝浊音界缩小，肠鸣 音消失。 1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助 检查? 2.写出本病的诊断及诊断依据。 3.若需做手术，请写出术前准备要点。 1.腹部透视或腹部平片 血常规 腹腔穿刺 2.十二指肠溃疡穿孔伴急性弥漫性腹膜炎 诊断依据： 突发上腹刀割样痛 恶心,呕吐 近年来剑突下饥饿性疼痛 全腹膜炎体征 3.半卧位 禁食,禁饮,输液 胃肠减压 使用抗生素 严密观察生命体征及腹部体征 作好术前常规准备 DateDate37371/501/50 腹腔脓肿 (abdominal abscess) DateDate38381/501/50 腹腔脓肿(abdominal abscess) 急性化脓性腹膜炎或 腹腔手术后常继发腹腔 脓肿。常见腹腔脓肿： l膈下脓肿 l盆腔脓肿 l肠间脓肿 DateDate39391/501/50 膈下脓肿(subphrenic abscess) 横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上 区或膈下区，此间隙发生的感染谓之膈 下感染，如形成脓肿即为膈下脓肿。 急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和 淋巴系统到达膈下，30%病人可发生脓 肿。 小脓肿非手术治疗可吸收。 大脓肿长期消耗、衰竭死亡。 反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破膈肌引 起脓胸，穿透消化道致出血、肠或胃瘘 ，可并发脓毒症。 DateDate40401/501/50 临床表现 全身症状: 发热，初为弛张热，脓肿形成高热；中毒症 状。 局部表现: 上腹肋缘下持续性钝痛向肩部放射 深呼吸或咳嗽时疼痛加重，常伴发呃逆 并发症: 脓胸，支气管胸膜瘘 严重者败血症、中毒性休克等 辅助检查:WBC 和N升高，X线、B超、CT B超引导穿刺 DateDate41411/501/50 治疗原则 非手术治疗: 抗生素、支持治疗 经皮穿刺置管引流：常用 手术引流: 经前腹壁肋缘下切口:适用于肝右叶上 、肝右叶下位置靠前及膈左下靠前的脓 肿。 经后腰部切口:切除十二肋，不污染腹 腔，引流彻底。适用于肝右叶下及膈左 下脓肿，应避免误入胸腔。 DateDate42421/501/50 经后腰部切口 DateDate43431/501/50 盆腔脓肿(pelvic abscess) 腹膜炎症局限或腹腔手术后并发症。 脓液积聚：膀胱直肠窝或子宫直肠窝。 临床表现： l发热：主要症状。体温下降后又升高或弛张 热不退。 l直肠/膀胱刺激症状：下腹坠胀不适、大便 频而量少、里急后重、有粘液便；尿频、排 尿困难。 l直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠前壁触及 向腔内膨出、有触痛的包块，可有波动感。 l已婚女性：阴道检查，或后穹窿穿刺抽脓。 DateDate44441/501/50 盆腔脓肿(pelvic abscess) 辅助检查： B超、CT可帮助诊断。 治疗原则: 脓肿形成前：抗生素抗感染，坐浴， 温盐水保留灌肠，物理透热治疗； 脓肿形成后：经直肠或经阴道后穹窿 切开引流。 DateDate45451/501/50 经直肠前壁穿刺引流 穿刺抽脓 橡皮管引流 插入止血钳 扩大引流 DateDate46461/501/50 经阴道后穹隆穿刺切开引流 DateDate47471/501/50 肠间脓肿（interloop abscess） 脓液积聚：肠管、肠系膜、腹壁及网膜 之间。单个或多个大小不等的脓肿。 主要表现：发热、腹胀、腹痛，不同程 度肠梗阻，腹部压痛或触及包块。可形 成内瘘。 辅助检查：化验、X线、B超、CT等。 治疗原则: 早期:抗生素、物理透热、全身支持。 非手术无效或完全梗阻：手术治疗。 靠近腹壁单房脓肿：B超引导穿刺置管引流 术。 DateDate48481/501/50 护理问题 腹痛:与腹膜炎症刺激、毒素吸收有关 。 体温过高：与腹膜炎