患者人工气道的护理查房课件

ICUICU患者人工患者人工 气道的护理查房气道的护理查房 护理查房目的 n通过此次危重患者气道管理的查房， 找出重症护理工作中的不足，以利 提高护士观察病人病情的能力，综 合分析问题，解决问题，总结经验 的能力 n提高护士书写相关护理文件的能力 n有效提高危重患者专科护理的能力 n不断提高护理质量、完善护理工作， 达到使患者身心全面康复的目标 患者病例资料回顾 * 一般资料 n姓名：陈秀香 性别：女 年龄：48岁 n小学文化水平 无业 经济状况一般 n家庭主要成员 丈夫 女儿 n入院诊断：甲亢、甲亢性心脏病 n病人于2009年4月30日入住内分泌科 n病人于2009年5月14日因心跳呼吸骤停转入 重症医学科 n患者于05月14日晨，突发心跳呼吸停止， 行心肺复苏、电除颤后，心跳呼吸恢复，意 识呈中昏迷状态，立即转入我科监护治疗至 今。 转入时生命体征： T 39.1C P 135 次/分 R 30 次/分 BP170/70mmhg SaO2 98% CVP 14 cmH2O 病人意识呈中昏迷状态，四肢肌张力高，气 管插管接呼吸机辅助呼吸，给予抗炎、营养支 持、器官保护、促醒、脱水、纠正内环境紊乱 对症治疗,并请相关专科会诊，继续甲亢专科 治疗，防治甲状腺危象 患者病例资料回顾 目前患者监护情况 意识：浅昏迷 诊断：乏氧性脑病 生命体征：平稳 饮食：鼻饲流质饮食 气管切开低流量持续 吸氧 白细胞数目 7.69x10 9 /L， 参考范围： （4-10）x10 9 /L 急性化脓性感染，尿毒症，严重烧 伤，急性出血等。病毒感染、再生 障碍性贫血、极度严重感染等。 淋巴细胞数目 1.3x10 9 /L， 参考范围： （0.8-4.0）x10 9 /L 百日咳、麻疹、病毒感染等 细胞免疫缺陷等病 红细 胞数目 4.41x10 12 /L，参考范围（ 3.68-5.74）x10 12 /L 真性红细 胞增多症、代偿性红细 胞 增多症（脱水、肺心病等）各种贫 血、白血病、手术后、大量失血等。 血红蛋白 115g/L，参考范围113- 172g/L 真性红细 胞增多症、代偿性红细 胞 增多症（脱水、肺心病等）各种贫 血、白血病、手术后、大量失血等。 目前检测化验值情况目前检测化验值情况 目前检测化验值情况 项 目 化 验 值 临床意义 酸碱度PH 7.43 参考范围7.35-7.45 7.45为碱性血症，45mmhg时，说明肺泡通气不足， 有co2潴留；35时，说明通气过度 ， co2排出过多。 实际 碳酸氢盐 HCO3 27.9 参考范围 21.4-27.3mmol/L 指血浆中实测 HCO3含量，同时受 呼吸 和代谢双重影响。 标准碱剩余BE 3.6 参考范围03mmol/L 是反映代谢性酸碱紊乱的重要指标 ，不受呼吸干扰。正值代谢性碱 中毒，负值 代谢性酸中毒。 生化系列照片 目前检测化验值情况目前检测化验值情况 化验项验项目化验值临床意义 尿素氮 7.90mmol/L 参考范围（3.2-7.1） mmol/L 可见于1.肾前因素或全身性疾病：如急性大出血造成 低血压和休克、脱水症等。2.肾脏疾病：如急性肾小球 肾炎、肾功能衰竭等。3.肾后因素：尿路结石、前列腺 肥大、尿路狭窄等。 可见于重症肝炎、中毒性感言、肝硬化等。 肌 酐酐 222.20mmol/L 参考范围（50-106） mmol/L 可见于1.严重的肾功能损害或尿液排泄障碍：如急、 慢性肾炎，肾功能衰竭、尿潴留、尿毒症等。 2.流行性出血热少尿期。3.巨人症、肢端肥大症等。 可见于肌肉量减少、白血病、多尿等。 乳酸脱氢氢酶 1644.00u/L 参考范围（313-618 ) u/L 可见于1.急性心肌梗死 2 .原发性和继发性肝癌等 3.血液病：如白血病、贫血、恶性淋巴瘤等。4.肌营养不 良、胰腺炎、肺梗死等. 正常生理情况下，新生儿较成人高2倍，随着年龄的增长 其值逐渐降低，至14岁时恒定。 血清钠钠 136.50mmol/L 参考范围（137-145 ）mmol/L 可见于1.严重脱水、大量出汗、高热、烧伤等 2.肾上腺皮质功能亢进、原发及继发性醛固酮增多症等 。3.过多补钠且伴有肾功能不全。 1.胃肠失钠 2.肾脏失钠 3.抗利尿激素过多等 4.严重肝病、肝硬化 目前检测化验值情况目前检测化验值情况 n治疗计划 1保证患者各项生命体征及 血流动力学稳定 2维持患者正常通气氧合 3抗感染对症治疗 4扩容维持水电解质平衡 5预防并发症 6营养支持 n护理计划 1严密监护生命体征 2保持气道通常 3严格无菌操作做好基础护 理、预防感染 4检测酸碱值及电解质 5压疮的预防护理 6胃肠营养护理 ICU治疗监护要点 护理问题 n气体交换受损 n感染的风险 n压疮的风险 n躯体移动障碍四肢挛缩 n胃潴留 n便秘 严密监测病人呼吸指证 、按时给予吸痰、 气道湿化、保持呼吸 道通畅、血气分析标 本准确，及时报告医 生血气分析结果、30 -45度卧位护理 气体交换受损 使用气垫床，及软垫 保护 两小时翻身按需给予 扣背体疗 保持床单位整洁、干 燥、无屑、舒适 保持病人皮肤清洁干 燥 康复科被动关节运动 四肢循环驱动 人工气道 是将导管经上呼吸道或直接插入气管所 建立的气体通道。这一技术能为气道通 畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸 等提供最佳条件。 目前常用的人工气道包括气管插管和气 管切开。根据插管途径不同，气管插管 又可分为经口气管插管和经鼻气管插管 n 经口气管插管行机 械通气： 是抢救呼吸衰竭最常用 的手段。经口气管插管 由于患者耐受性差、口 腔护理较困难，故仅适 用于神志不轻或昏迷患 者急救，插管留置时间 一般不超过3天。 。 n 经鼻气管插管： 因不通过咽后三 角区，不刺激吞咽 反射，患者较易接 受，可在清醒状态 下进行，且容易固 定，口腔护理方便 气管插管 前的准备 房间准备：准备单人房间， 便于管理、抢救和治疗。 室内给予通风，清除表面尘埃 物品准备：ICU 应备有气管插管包, 包括直接喉镜、各种型号的气管插管、 导引钢丝、插管钳、牙垫、石蜡油、 纱布、宽胶布、吸痰管、手套、 注射器、 面罩及人工呼吸器等。 另外需准备负压吸引器、 中心负压吸引及氧疗设施。 患者的准备：进行气管插管， 取出假牙， 清醒患者给予必要的心理 护理。 n如患者烦躁，应给予适当镇静，必要时可 给予肌松剂，约束患者的双上肢 n氧气和负压处于被用状态 n选择型号合适的气管插管，石蜡油润滑气 管插管，气管插管过声门后协助拔出导引 钢丝，放置牙垫，固定气管插管。给予鼻 导管吸氧后呼吸机辅助 n呼吸。 气管插管过程中的配合 n 操作步骤： 1.患者仰卧位，清除口腔内假牙、血块及分泌物等异物后， 头 部充分后仰，使口、咽、喉三点呈一直线。 2.左手持喉镜，右手将患者上、下齿分开，将喉镜叶片沿 口腔右颊侧置入，将舌体推向左侧，即可见到悬雍垂。再继续 进人，即可见到会厌，把喉镜向上提起，不得以牙齿当支点， 并挑起会厌，充分暴露声门。 3.右手持气管导管，对准声门，插入35cm（气囊越过声 门即可）。如有管芯，立即拨出，向导管气囊内注入空气5 7m1。 4.连接筒易呼吸器，挤压呼吸器气囊，并双肺听诊，如有呼 吸音，立即退出喉镜，放入牙垫，用胶布将气管导管与牙垫固 定。亦可连接呼吸机及氧气。 n一种是先用两条长胶布 固定好气管插管和牙垫 ,并交叉于患者的面部 。经口气管插管者由于 口腔分泌物易流出，造 成胶布松动，应密切观 察并及时更换。 n另一种是现在常用的使 用的气管插管固定器， 即方便又省事。应避免 气管插管随呼吸运动而 损伤气管、鼻腔粘膜 气管插管的固定方法： 气管插管的深度成年男子为23-25cm,女子 为21-23cm。可经x线或纤维支气管镜证实 位置。导管插入气道固定后，应定时检查并 记录深度即外留长度，每班交接。若以 后外留部分变长说明导管有部分脱出，外留 部分变短说明有下滑，应及时复位。调整气 管插管深度时先抽出气囊内气体，再移动气 管插管，深度合适后再将气囊充气。 气管插管的深度： n心理护理： 气管插管虽然是有效的抢救手段，但毕竟是有 创伤性的，患者或家属会对插管后导致的一系 列问题，如不能发音和说话、无法自行咳痰、 要靠人工吸痰等问题感到极度焦虑和恐惧，应 在插管前就向患者及家属做好解释工作，讲明 这些变化只是暂时性的，拔管后一切功能将恢 复。在插管期间，护士做好患者的心理护理， 采用一切尽可能简单、易理 解的交流方式，如非语言交 流方式：手势、写字板等， 让患者尽量表达其感受，护 士应及时满足其要求。 口腔护理 ： n经鼻气管插管患者的口腔护理较容易进行。经口 气管插管时，由于患者无法有效吞咽，口腔分泌 物较多。经口气管插管时用棉球进行口腔擦拭， 护理前检查气囊压力，确定气道无漏气。将头偏 向一侧，反复数次擦拭，直到口腔清洁无异味。 n口腔护理的液体常采用 生理盐水、 2%碳酸氢 钠或口泰漱口液。 拔管 ： n拔管前应消除患者的心理负担，取得患者的配合 。 n提高吸入氧浓度，增加体内氧储备，彻底清除气 道及口鼻腔分泌物，将无菌吸痰管插入人工气道 内，一边抽吸痰液一边快速将气囊放气，拔除气 管插管，立即遵医嘱给以NS10ml加甲强龙 40mg或者是地塞米松10mg静推，预防喉头水 肿。 n床边备急救设备，拔管后清洁口腔，协助排痰， 密切观察患者生命体征。 n一旦出现缺氧，应立即处理，必要时可再次插管 。 气管切开 n当需要较长时间 行机械通气或短 时间内不能拔除 气管插管时，应 选择气管切开 气管切开术前准备 n房间的准备：同气管 插管。 n患者的准备：清醒的 患者应心理护理，取 得患者的配合，告知 患者气管切开较气管 插管舒适，易于耐受 ，可以吞咽、进食。 n物品的准备：应准备 气管切开专用包，负 压吸引器，吸痰管， 抢救物品，氧气和气 管切开套管等。选择 合适的气管切开套管 。 室内保持清洁、空气新鲜，室温在22-24 左右。可采用的地面洒水、空气加湿器 等方法使相对湿度保持在70-80。 病室及床单位: 气管切开套管的固定： n准备两根寸带，一长一 短，分别系于套管的两 侧，将长的一根绕过颈 后，在颈部左侧或右侧 打一死结，系带松紧度 以容纳一个手指为宜。 过松易致脱管甚至意外 拔管，过紧容易导致患 者不适，。注意一定要 打死结，以免自行松开 ，导致套管固定不牢脱 出。 n气管切口应保持清洁 干燥，尤其是导管与 周围皮肤的皱褶处应 仔细清洁、消毒。气 管切口处无菌敷料的 更换频率，应一般每 日更换2-3次，若被 血液、痰液污染或潮 湿时随时更换。 气管切口局部护理： n注意创口及套管内有无出血，有无皮下 气肿、血肿。 n切观察切口周围皮肤有无红肿、湿疹、 出血等情况，必要时切口周围分泌物留 取标本做细菌培养，用以指导用药。 n不进行机械通气时，气管切开管口应防 止灰尘、异物吸入，并改善吸入气体的 湿度，遵医嘱每日四次超声雾化。 n病情稳定，符合 拔管指征，如患 者呼吸、心率平 稳，无憋气感、 血气分析中PaO2 和Sao2达到满意 时，即可拔除气 管切开管。 拔管指证： n拔管后切口给予换药，用蝶形胶布拉 紧并覆盖创面。每日局部换药1-2次， 避免感染，拔管后密切观察患者生命 体征变化。 n建立人工气道后，呼 吸道加温、加湿丧失 ，纤毛运动功能减弱 ，造成分泌物排除不 畅。因此，做好气道 湿化是所有人工气道 管理的关键 ， 人工气道的湿化 n气道湿化的方法主要是：呼吸机上配备的 加温和湿化装置 n现代多功能呼吸机上都有电热恒温蒸汽发 生器。呼吸机的加温湿化器是利用将水加 温至一定温度后产生蒸汽的原理： 使吸入的气体被加温，并利用水蒸气的作 用达到使呼吸道湿化的目的。 机械通气时，湿化器的温度一般控制在32- 35为宜 人工气道的湿化 雾化吸入： n可用于稀释分泌物，刺激痰液咳出及治 疗某些肺部疾病。 n雾化液一般选择蒸馏水或生理盐水，根 据病情还可加入化痰和抗菌药物。 n呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如 果液体入量不足，既使呼吸道进行湿化， 呼吸道的水分会因进入到失水的组织而仍 然处于失水状态。因此，机械通气时，液 体入量必须保持2500-3000mld。 保证充足的液体入量： n湿化效果的评价： n湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰 管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼 吸道通畅 n湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有 突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化不足的 患者，应加强湿化，如适当增加湿化液的 量或次数 。 n湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁， 需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音 多，患者烦躁不安，紫绀加重。对于湿化 过度的患者，选择湿化液的量和次数应适 当减少，以免因呼吸道水分过多而影响患 者的呼吸功能。 n人工气道患者多见于机械通气治疗者，因此 ，一旦发生痰阻塞，就会直接影响机械通气 的治疗效果。 n由于机械通气患者多数病情重，神志不清， 反应迟钝，因而不能达到有效地咳嗽，呼吸 道分泌物易于淤积阻塞而出现气道阻力增高 、通气不足，进而导致呼吸功能障碍，加重 缺氧和二氧化碳潴留，所以必须积极清除呼 吸道内的分泌物，保证呼吸道的通畅 n因此，吸痰在人工气道的护理中非常重要。 吸痰 n吸痰是保持呼吸道通畅的有效的方法 ，可以清除呼吸道及套管内分泌物， 以免痰液形成结痂阻塞气道 n吸痰通常是指吸出人工气道内的痰液 ，但完整的吸痰应包括吸除鼻腔和口 腔的分泌物。 n吸痰管的选择 ： n根据气管导管的内径大小选用吸痰管， 其外径不超过气管导管内径的1/2。 n成人一般选用12F-14F号一次性硅胶管痰 管。 n气管切开者长度约30cm，气管插管者长 度约40-50cm，吸痰管应比气管导管长4- 5cm ，以保证能吸出气管、支气管中的 分泌物。 判断吸痰时机： n采用非定时性吸痰技术：先判断患者是否 需要吸痰，当痰液潴留在人工气道、口腔 或鼻腔内，可听到痰鸣音、干湿啰音 n患者烦躁不安，心率和呼吸频率加快，患 者要求吸痰 n 当出现呼吸机峰压报警、咳嗽、血氧饱 和度下降等情况时应及时吸痰。 正确掌握人工气道患者的吸痰操作：正确掌握人工气道患者的吸痰操作： n吸痰前向患者解释吸痰的注意事项，向 患者讲明吸痰时需咳嗽配合，以利于下 呼吸道痰液的清除 n检查吸痰装置是否完好，吸引器的压力 成人：40-53.3kpa，小儿小于40kpa, 以免负压过大损伤粘膜 严格执行无菌技术操作 n建立人工气道后，吸 痰时吸痰管直接进入 隆突前，因此，吸痰 管、湿化注入的生理 盐水都必须无菌。吸 痰前洗手，带无菌手 套。吸痰管应一次性 使用。 吸痰的手法： n阻断吸痰管的负压，将吸痰管插入气管导管 直到有阻力感或估计吸痰管接近气管导管末 端，此时应将吸痰管后退1-2cm，开放负压 边吸引边鼓励患者咳嗽，然后向上提拉进行 左右旋转式吸引。 n吸痰动作要轻柔、快捷、不损伤粘膜，以免 引起病人气管粘膜出血；每次吸痰时间不超 过15s，以免发生低氧血症。行机械通气的 患者，吸痰前后应给予100%的氧气吸入 2min n对气管插管的患者，应先吸净口咽部的分 泌物，再吸引气管内的分泌物 n危重病人和痰量较多的患者，吸痰时不宜 一次吸净，必要时间隔3min以上再吸引； 对于痰液粘稠不易吸出者，吸痰前向气道 内注入3-5ml生理盐水后再吸引，必要时 可重复2-3次。 n绝对禁止用抽吸过口鼻腔的吸痰管抽吸人 工气道，避免将细菌植入下呼吸道；每个 患者的吸痰装置及用物应个人专用，并做 好消毒隔离。 n吸痰期间应密切 观察生命体征的 变化：出现气道 痉挛、紫绀、烦 躁不安等异常情 况，应停止吸痰 ，立即行机械通 气，并提高吸氧 浓度 预防吸痰可能的并发症： 1.低氧血症：因负压吸引常需停止供氧，如 果吸痰前、中、后未能及时、有效充分给 氧 使用的吸痰管太粗，负压过高，吸痰时间 过长，吸痰过于频繁更容易发生低氧血症 。 低氧血症的预防应针对以上可能的原因， 给予相应处理。 n如吸痰前后均应给予100%氧气吸入，可由 两人共同完成吸痰操作， n对能配合的患者可指导其吸痰前深呼吸3-4次 ，吸痰时密切监测Sa02、脉搏及低氧血症的 症状和体征， n当Sa02低于90%时，提示低氧血症，应停止 吸痰，并100%氧气吸入； n应选择合适的吸痰管，以达到有效地吸引， 不导致缺氧 2.继发感染：因未严格执行无菌操作，各 种物品消毒不严格等均可引起下呼吸道 继发感染 3.支气管痉挛 4.迷走神经兴奋导致心律失常和低血压等 判断痰液粘稠度的方法和临床意义 ： n痰液的粘稠度程度反映不同的临床 情况，在吸痰过程中应认真观察痰 液的形状， n根据痰液在吸痰管玻璃接头处的形 状和玻璃管内壁的附着情况，可将 痰液的粘度分为3度： n度（稀痰）：痰如米汤或泡沫 样，吸痰后，玻璃接头内壁上无 痰液滞留，提示感染较轻， n如量过多，提示气管滴注过量， 湿化过度，可适当减少滴入量和 次数 n度（中度粘痰）：痰的外观较度 粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头 内壁滞留，但易被水冲洗干净。提示 有较明显的感染，需加强抗感染治疗 。 n白色粘痰可能与气道湿化不足有关， 必须加强雾化吸入或气管内滴药，避 免痰痂堵塞人工气道 n度（重度粘痰）：痰的外观明显粘 稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大 而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰 液且不易被水冲净。提示有严重感染 ，必须抗感染治疗或已采取的措施无 效必须