重症颅脑损伤的护理课件

神经外科 颅脑损伤指头部遭受外来直接或间接暴力 所造成的损伤。 多见于交通、工矿作业等事故，占全身各 部位损伤的1020%， 仅次于四肢损伤， 但其致残率及致死率均居首位。 颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独存在，也可合并存在。 n n 头皮损伤头皮损伤： n n 1 1、头皮血肿、头皮血肿 n n 2 2、头皮裂伤、头皮裂伤 n n 3 3、头皮撕脱伤、头皮撕脱伤 n n 后两者出血多，可引起失血性休克。后两者出血多，可引起失血性休克。 n n 颅骨骨折颅骨骨折： n n 1 1、颅盖骨折、颅盖骨折 n n 2 2、颅底骨折、颅底骨折 n n 意义：骨折所引起的脑膜、脑、血管和神经的损伤。意义：骨折所引起的脑膜、脑、血管和神经的损伤。 n n 脑损伤脑损伤： n n 1 1、脑震荡、脑震荡 n n 2 2、脑挫裂伤、脑挫裂伤 n n 3 3、颅内血肿：硬膜外血肿、颅内血肿：硬膜外血肿 n n 硬膜下血肿硬膜下血肿 n n 脑内血肿脑内血肿 n n 对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。 临床表现 1、意识障碍 2、头痛和呕吐 3、瞳孔的改变 4、锥体束征 5、脑疝 6、全身性改变 临床表现意识障碍 1、意识障碍： 意识障碍是颅脑损伤后最常见的症状。 不同程度的意识障碍往往预示伤情的轻重 程度，意识障碍程度的变化又提示病情好 转与恶化，因此了解不同程度意识障碍的 表现非常重要。 临床表现意识障碍 意识障碍的分级： 嗜睡：最轻程度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态 ，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而 缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又很快入 睡。 意识模糊：其程度较嗜睡深。表现为定向力障碍，思 维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语 或精神错乱。 昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。但能被压迫眶 上神经、摇动身体等强刺激唤醒，醒后答话含糊或答 非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对光、声刺 激无反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等 防御反应。 深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。 临床表现意识障碍 在临床护理过程中，要坚持连续动态地观 察，如口腔护理时深昏迷的病人出现吞咽 反射，或由昏迷状态转入躁动，均示病情 在好转； 如由躁动不安转入昏睡状态，对周围反应 迟钝，或清醒病人出现烦躁不安或嗜睡， 提示病情加重。 临床表现头痛和呕吐 2、头痛和呕吐 头痛一般见于所有神志清醒的颅脑损伤患者，可由于 头皮或颅骨损伤所致，也可由颅内出血和颅内压升高 引起。颅内压升高时颅脑损伤后头痛的主要原因。 头痛为局限性的，通常多见于外力作用部位，是由于 局部组织损伤及其继发的炎症反应造成的；也可为弥 漫性的，常由于脑组织损伤或颅内压升高所致。头痛 与病情的严重程度并无一定的关系。 如患者全头剧烈胀痛，且逐渐加重，并伴有反复呕吐 ，应高度警惕颅内血肿的发生。 反复的喷射性呕吐是颅内高压的特征性表现。 临床表现瞳孔的改变 瞳孔检查的方法： 检查瞳孔时，必须使光照亮度在两眼均匀一致 ，方向必须是正面 最好用较聚光的光源看 用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用 手电筒光照射瞳孔 应注意观察瞳孔大小，形态、位置是否对称 临床表现瞳孔的改变 正常的瞳孔： 自然光线下直径2-5mm 两侧对称 等大等圆，边缘整齐 对光反射灵敏 亮光下瞳孔可缩小，光线暗的环境下可略增大 。如用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球 ，用手电筒光照射瞳孔，瞳孔立即变小，移开 光源或闭合双眼，瞳孔可复原。 临床表现瞳孔的改变 瞳孔的生理改变： 正常瞳孔的大小与年龄、生理状态、屈光、外 界环境等因素有关。 1岁以内的婴儿瞳孔最大，其次为儿童和青少 年时期，以后随着生长发育，瞳孔会逐渐变小 。 近视眼瞳孔大于远视眼。 交感神经兴奋时，如表现为惊恐不安、疼痛时 ，瞳孔会扩大； 副交感神经兴奋时，如表现为深呼吸、脑力劳 动、睡眠等，瞳孔会变小。 临床表现瞳孔的改变 瞳孔改变的意义： 临床多见的一侧瞳孔扩大，常常是脑水肿或脑疝的早期症 状 双侧瞳孔散大，光反射消失是脑疝的晚期表现 双侧瞳孔时大时小，变化不定，常为脑干受损 双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，则可能为桥脑受损，蛛网 膜下腔出血，使用冬眠药，大量镇静药物，也可以出现 使用阿托品、654-2等药物，可使瞳孔扩大 因此观察瞳孔必须了解病史，使用药物，两眼作比较 临床表现锥体束征 锥体束行程中任何部位的损伤都会表现出锥体 束征。主要表现是运动神经的受损，在医生的 查体中较为重要。 对比检查双侧的肌力、肌张力、感觉和病理反 射，常见以下情况：单侧瘫痪，在排除骨 折、脱位和软组织损伤后，应考虑对侧大脑皮 质运动区损伤。：伤后立即出现一侧上下肢 瘫痪，且相对稳定，多为对侧大脑皮质运动区 广泛损伤。：交叉性瘫痪，即一侧脑神经周 围性瘫痪，对侧肢体中枢性瘫痪，为脑干损伤 的表现。：在伤后一段时间出现一侧肢体瘫 痪，且进行性加重，应考虑幕上血肿引起小脑 幕切迹疝。 临床表现脑疝 脑疝（brain herniation）是颅内压增高 的严重后果。 由于颅内压增高超过一定限度,脑组织可从 高压力区向低压区移位,有时被挤入硬脑膜 的间隙或孔道,从而产生一系列严重的临床 症状和体征。常见的有小脑幕切迹疝和枕 骨大孔疝。 临床表现脑疝 颅内压（ICP）是指颅内容物对颅腔壁所产生 的压力。 成人正常颅内压：0.72.0kpa（70200mmH2O ） 儿童正常颅内压：0.51.0kpa（50100mmH2O ） 我科常见颅内压增高的原因有：脑组织损伤 、炎症、缺血缺氧、中毒等导致脑水肿；高 碳酸血症，PaCO2增高，脑血管扩张，脑血流 量增多；脑积水。 临床表现脑疝 头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典 型临床表现，称为颅内压增高的“三主征” 正常视神经乳头水肿视神经乳头 临床表现脑疝 小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝) 幕上的脑组织（颞叶的海马回 、钩回）通过小脑幕切迹被挤 向幕下 临床特点：头痛、呕吐，视乳 头水肿，突然昏迷。昏迷后一 侧瞳孔散大，偏瘫。 枕骨大孔疝 幕下的小脑扁桃体及延髓经枕 骨大孔被挤向椎管内，称为枕 骨大孔疝或小脑扁桃体疝。 临床特点：突然呼吸不规则或 停止。 小脑幕切迹 疝 枕骨大孔疝 临床表现全身性改变 （一）生命体征的改变： 先测呼吸脉搏血压，脑干中枢性高 热。 “两慢一高”（脉搏、呼吸慢，血压高，即 cushing征），脑疝早期症状。 枕骨大孔疝突发呼吸停止。 临床表现全身性改变 （二）水、电解质代谢紊乱： 低钠血症：颅脑损伤时，直接或间接影 响下丘脑功能，导致水盐代谢激素的分泌 异常。 高钠血症：较低钠血症少见。 （三）脑性肺水肿：可见于严重颅脑损伤 患者。 临床表现全身性改变 （四）应激性溃疡： 重型颅脑损伤后发生率高 发生原因：脑损伤后下丘脑释放过多的儿茶酚 胺和交感神经兴奋有关，在上述因素作用下， 胃十二指肠粘膜血管强烈收缩，抗酸能力减弱 ，粘膜缺血坏死，病理检查见到类似浅表性胃 炎表现。 临床表现：呕吐咖啡色胃内容物，如果出血较 迅猛，也可呕吐鲜血，同时伴有失血性休克。 临床表现全身性改变 （五）凝血机制障碍： 重型颅脑损伤后约半数病人可出现凝血机 制障碍 脑组织富含组织凝血活酶（tissue thromboplatin），伤后释放入全身循环中 ，通过外源性途径激活凝血机制并致级联 反应。严重者表现为弥散性血管内凝血（ DIC）。 颅脑损伤分型 颅脑损伤病人的病人按格拉斯哥昏迷记分法（ Glasgow coma scale，GCS）分为轻、中、重三型 。 睁眼反应睁眼反应 计分计分言语反应言语反应 计分计分运动反应运动反应 计分计分 能自行睁眼能自行睁眼 4 4 呼之能睁眼呼之能睁眼 3 3 刺痛能睁眼刺痛能睁眼 2 2 不能睁眼不能睁眼 1 1 能对答，定向正确能对答，定向正确 5 5 能对答，定向有误能对答，定向有误 4 4 胡言乱语胡言乱语, ,不能对答不能对答3 3 仅能发音，无语言仅能发音，无语言 2 2 不能发音不能发音 1 1 能按吩咐完成动作能按吩咐完成动作 6 6 刺痛时能定位，手举向疼痛部位刺痛时能定位，手举向疼痛部位 5 5 刺痛时肢体能回缩刺痛时肢体能回缩 4 4 刺痛时双上肢呈过度屈曲刺痛时双上肢呈过度屈曲 3 3 刺痛时四肢呈过度伸展刺痛时四肢呈过度伸展 2 2 刺痛时肢体松弛，无动作刺痛时肢体松弛，无动作 1 1 颅脑损伤分型 轻型：1315分，昏迷30分钟 中型：912分，昏迷30分钟6小时 重型：38分，昏迷6小时或在伤后24小 时内意识恶化再次昏迷6小时以上者。 重症颅脑损伤的护理 重症颅脑损伤的患者昏迷 时间长，病情变化快，并 发症多，治疗困难，护理 复杂，死亡率高，除应及 时诊断和抢救治疗外，还 应精心合理的加强临床护 理，这不仅是抢救患者生 命的关键，也是对巩固手 术治疗效果和促进病人康 复、减少致残率的重要环 节。 （一）病情观察 1、意识：重型颅脑损伤病人均 有不同程度的意识障碍，护士 可通过呼唤病人的名字，简单 的对话，用手轻拍、捏病人皮 肤、压迫眶上神经等，判断病 人的意识状态。 2、瞳孔：瞳孔是反映重型颅脑 损伤病情变化的窗户。一侧瞳 孔进行性散大，对光反射迟钝 和消失、且伴有呼吸深大，脉 搏慢而有力，血压升高，提示 可能发生脑疝，应快速静脉滴 注20%甘露醇250ml；原发性动 眼神经损伤可出现双侧瞳孔不 等大等圆，但病人生命体征平 稳，无意识障碍，应加以区分 ，不能混淆。 3、生命体征的观察：呼吸、脉 搏、血压和体温的变化。 （一）病情观察 4、颅内压(ICP)监测 颅内压监测：是采用传感器和 监护仪动态测定颅内压的一种 方法。目前已被认为是直接诊 断颅内高压最迅速、客观和准 确的方法。 ICP值正常：515mmHg 轻度增高：1620mmHg 中度增高：2140mmHg 重度增高：41mmHg 颅内压监测仪 （二）加强呼吸道护理 1、呼吸通畅是重症颅脑损伤病人抢救的关键 。 2、给氧：重型颅脑损伤均有不同程度的脑缺 氧，应确保有效供氧，一般吸氧浓度在 30%50%，保持血氧饱和度95%。 3、对深昏迷或昏迷时间较长，呼吸道不畅以 及痰液粘稠不易吸出的患者应及时行气管切开 。 气管切开病人 （二）加强呼吸道护理 气管套管有两种：合成塑 料类的一次性套管和金属 套管。 应根据病人的病情，选择 适宜的气管套管： 选择合成塑料类套管： 病情危重随时需使用呼吸 机患者；易出血患者 ； 带管时间短；易误吸 ，呕吐 选择金属套管：预计带 管时间长；无需联接呼 吸机；拔管前的试堵阶 段。 （二）加强呼吸道护理 气管切开护理： 病房环境要求：设单人病人，室温1820，湿度50%70%，定 时通风消毒，限制探视，防止交叉感染。 保持气道通畅，及时吸痰； 严格无菌操作，做到一人一次一管插吸。吸痰管的粗细要适宜， 吸痰每次不超过15 秒，吸痰时动作应轻柔，避免损伤气道粘膜而 出血，吸痰后听诊肺部评价效果，同时应注意观察心率、血压、 氧饱和度的变化。 经常改变体位，翻身、叩背。每2h一次。 气道湿化：由于气管切开病人呼吸的空气未经鼻粘膜过滤、湿润 或高热等多种原因致呼吸道干燥，痰液易形成硬痂，而发生堵管 现象。常用措施有：气切处敷湿盐水纱布；雾化吸入；间歇气管 内直接滴入药物；持续气管内滴注；微量泵。（前三种为临床常 用湿化方法） （二）加强呼吸道护理 气管套管护理： 观察气切处有无渗血及皮下气 肿； 每班护士及时检查固定有无松 动，固定带松紧以能够穿过一 指为宜； 每日更换气垫纱布12次，如被 污染随时更换，套管周围皮肤 用0.5%碘伏消毒，12次/天， 以防切口感染。 金属气管套管，每68小时清洗 消毒内套管一次。 塑料一次性套管做好气囊管理 ：气囊的充气，目的是封闭套 管与气管壁间隙，防止上呼吸 道分泌物或胃反流物流入气道 。 监测囊内压力表46小时一次， 维持囊内压力在2532cmH2O 。 气囊测压表 （二）加强呼吸道护理 堵管和拔管： 气管切开导管拔管前常规更换金属套管后进行 堵管。 先堵1/2观察24小时，无呼吸困难者再全堵， 观察2448小时，呼吸平稳即可拔管。 拔管后切口不必缝合（因环状软骨愈合较快， 缝合后反是肉芽向内生入气管），可用油纱布 或消毒纱布遮盖，及用蝶形胶布固定。 观察切口有无漏气及分泌物渗出，切口一般 35天愈合。 （三）体位及皮肤护理 病情不稳定或随时有呕吐者，取平卧位头偏向 健侧； 病情稳定者，头部抬高1530，以利脑部静 脉回流，降低颅内压； 去骨瓣减压者，避免骨窗处受压； 小脑、脑干肿胀和后颅手术者，去侧俯卧位， 8h内禁用枕头，防止脑干和枕部受压，引起枕 骨大孔疝。 经常改变体位，翻身、扣背，每2h一次，保持 床单平整、干燥，预防褥疮。 （四）管道护理 重型颅脑损伤患者多集深静脉穿刺等输液管、 引流管、胃管、尿管等多种管道于一身。 各管道一般护理常规： 保持管道通畅； 注意观察引流液的量、颜色、性质； 严格无菌操作，预防继发感染； 还应加强对躁动患者的保护性制动管理，以防 管道脱落或患者自行拔出而引来更多的护理问 题。 脑室引流管 脑室引流装置高于头部10-15cm或遵医嘱，每日引流量不超过300500ml 。 抗返流引流尿袋 （五）脱水治疗的护理 脱水治疗：用20%甘露醇250ml ivgtt q68h （ 30min内快速静滴）,呋塞米2040ml iv q68h ，交替使用 脱水治疗期间记录24h出入量，脑肿胀高峰期 控制输液量2000ml qd。 了解有无电解质紊乱和肾功能损害，有肾功能 不全者慎用甘露醇。 注意保护静脉，甘露醇对组织刺激性强，若渗 入皮下，可致组织坏死。护士要勤观察，发现 穿刺处皮肤肿胀，应用50%硫酸镁局部湿敷或 封闭，并更换另一肢体静脉穿刺。 （六）亚低温治疗的护理