内科病历特点.ppt

内科病历特点 v 心内科病历内容及书写要求 2 v （一）病史 先天性心脏脏病应应当询问询问 首次出 现现的症状及年龄龄，如发绀见发绀见 于出生时时或出 生后数天者提示为为大血管错错位，如到青、 中年才出现现者则则提示房间间隔缺损损、艾森曼 格（eisenmenger）综综合征。 v 冠心病者心绞绞痛常是回忆忆性的症状，实际实际 上不是疼痛，而主要是压闷压闷 或绞绞窄感，应应 细细致询问发询问发 作的时间时间 、部位、性质质、放射 部位、诱诱因（常在活动动量大或情绪绪激动动等 情况下发发生）、持续时间续时间 、发发作频频率、缓缓 解方法、药药物疗疗效等。 3 v 心肌炎者当询问询问 病前数周呼吸道、肠肠道感 染病史。 v 高血压压者要询问发现询问发现 日期、诱诱因、何时时出 现现血压压最高值值，平素血压值压值 ，能否降至正 常，药药物疗疗效及病情进进展情况，尤其要注 意最近应应用洋地黄、利尿剂剂、抗心律失常 药药物的情况，并应应注意探询询其毒性反应应及 注意有无低钾倾钾倾 向。 4 v 慢性病史要询问询问 其发发展规规律。有的病人往 往有某些体征而习惯习惯 于心悸、气短、乏力 等轻轻度症状，缺少主诉诉。有的似乎非循环环 系统统的症状，如呼吸困难难、食欲不振、尿 少、乏力等，实则实则 与心功能不全有关，均 应记载应记载 。这这些都对对病情的判断、分期或心 功能的分级级有重要价值值。凡过过去作过过的检检 查查，也应应尽可能将确切的结结果则则要在病史 中介绍绍。 5 v （二）体格检查检查 要有全局观观点进进行系统检查统检查 ， 切不可只注意心血管方面的体征而忽视视全身的其 他相关表现现。重症慢性心力衰竭可见见巩膜黄染。 长长期卧床的心力衰竭者的水肿肿，可仅见仅见 于骶部及 大腿的低位处处。入院时时有高血压压者，应应一日多次 测测血压连测压连测 三天，必要时时要停用降压药压药 后观观察 基础础血压压。触诊诊要注意心尖搏动动强弱、范围围、异 常搏动动或感觉觉。听诊诊有杂杂音者当确定其部位、性 质质、放射传导传导 情况，与呼吸及体位的关系，并按 6级级制注明其强度。某些先天性心脏脏病者，要注 意全身发发育、骨骼生长长异常等表现现，如马马凡（ marfan）综综合征除心脏脏有杂杂音外，常伴有眼球晶 体脱位、手指过长过长 等体征。 6 v （三）检验检验 及其他检查检查 心血管病例除作常规检验规检验 外，一 般均应应作心电图电图 ，x线线胸部正、侧侧位片，超声心动图动图 等 检查检查 。视视病情作有关特殊检查检查 ，包括心电图电图 运动试验动试验 （ 二级级梯、平板）、心电图监测电图监测 、动态动态 心电图电图 、心功能测测 定等。急性心肌梗塞等病例要按病程时间进时间进 行按规规定要 求的心电图电图 、血清心肌酶等检查检查 ，并定期进进行复查查。各 次检查应检查应 注明作图图或采血的年、月、日、时时、分。各次 检查检查 要讲讲究及时时及实实效。疑为为感染性心内膜炎者，应应在 入院前或入院初给给予抗生素前采血作细细菌、厌厌氧菌培养 或真菌培养，并隔数小时时或在高热时连续热时连续 送血培养数次 ，以利获获得阳性结结果，并取得药药物敏感试验报试验报 告。已用 抗生素者，应应在血培养送检单检单 上注明。 7 v 呼吸科病历内容及书写要求 8 v （一）病史 v 1.一般项项目中职业应职业应 写明具体工种，因不少工作与呼 吸系统统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。 v 2.现现病史 对对呼吸系统统症状描写应详细应详细 具体，如咳 嗽应询应询 明时间时间 、频频率；咳痰则须则须 明确痰量及其性状，是 否带带血；咯血则须则须 明确每次血量、持续时间续时间 、伴发发症状 ；呼吸困难则应询问难则应询问 起始时间时间 、频频率、吸气性抑或呼气 性、程度、缓缓解方法等。要亲亲眼观观察痰的量及性状，嗅 痰的气味，住院过过程中每天观观察。 v 3.过过去史 应详询应详询 呼吸系统统疾患及其治疗疗史，并应应 注意该该病与目前疾患的关系，不论过论过 去病史年限多久， 如目前未愈，均应应在现现病史中记记述，如已痊愈或有相当 一段时间时间 无症状体征，则应则应 放在过过去史中。 v 4.个人史 应应特别别注意职业职业 、工种、居住环环境条件 和特殊爱爱好。吸烟应应写清年限，每日吸烟支数及戒烟情况 。 9 v（二）体格检查检查 应应注意呼吸频频率、深浅、类类型、体位，包括呼吸 困难难的类类型。注意颌颌下、颈颈部及锁锁骨上淋巴结结有无异常。胸部应应作 为为重点详细检查详细检查 ，肺部的阳性和阴性体征均应应逐项项具体记记明，特别别 要写明罗罗音的部位、大小、性质质，并应应与胸膜摩擦音、肠鸣肠鸣 音及其 他夹杂夹杂 音鉴别鉴别 。住院病人应应每天检查检查 ，观观察变变化情况。慢支、肺气 肿肿、肺心病时应时应 注意剑剑突下搏动动、心音及杂杂音情况。注意听颈颈静脉 回流情况。检查检查 肝脏脏要注意下界，也要检查检查 上界，要注意浮肿肿情况 ，包括下肢、腰骶部。不应应忘记检查记检查 指、趾端发绀发绀 情况，杵状指、 趾等。 10 v（三）检验检验 及其他检查检查 血红红蛋白、红细红细 胞和白细细胞计计数及其分类类 ，在诊诊断肺部疾患中也有重要参考价值值。如肺气肿肿、肺心病引起缺氧 时时，血红红蛋白和红细红细 胞可能增加，而白细细胞计计数增加，提示可能有 肺部感染。呼吸道感染者，可能时时均应应作痰涂片镜检镜检 、痰培养；下 呼吸道感染者，应应取深部咯出之痰，或以环环甲膜穿刺取分泌物作培养 。一般抗菌治疗疗不易奏效者，还应还应 作厌厌氧培养及真菌培养。在有条 件的单单位，除痰培养外，均应应同时时作血培养。痰、血培养应应反复多 次，尤其是痰培养应应3次以上，并应应注意挑选脓选脓 性部分培养，无痰时时 可行超声雾雾化后取痰。年轻轻人的肺部疾患应应注意除外结结核，反复多 次痰找耐酸杆菌。老年人，尤其是痰中带带血者，应应除外肺癌，应应反复 多次痰查查癌细细胞，必要时应时应 作纤维纤维 支气管镜检查镜检查 ，对长对长 期咯棕黄色 痰者，勿忘记记取痰找肺吸虫卵。血沉，肝、肾肾功能测测定，在某些肺部 疾患时时也可能有一定程度的改变变，应应酌情检查检查 。血清学检查对检查对 肺炎 病例而有支原体、钩钩体或病毒感染可疑者，酌情送检检冷凝集试验试验 、 钩钩体凝溶试验试验 、流感及腺病毒等血清学检查对诊检查对诊 断是很有帮助的。 胸部x线检查线检查 是必不可少的，可行胸部透视视或胸部后前位摄摄片，必要 时时可拍摄侧摄侧 位片、ct片和体层层片等。 v 11 v 肺部疾患时时可同时时影响或并发发其他脏脏器病变变， 或引起身体其他部位的损损害；肺部疾患也可能为为 全身疾患的一部分，或其他脏脏器的病变变累及肺部 ，因此在询问询问 病史、体格检查检查 、检验检验 及器械检检 查时查时 ，均应应开阔阔思路，综综合分析、判断，而不 能仅仅局限于胸部疾患。 12 v 消化科病历内容及书写要求 13 v （一）病史 消化系统统疾病以慢性病为为多，如消化性溃疡溃疡 病史可长长达数年、 数十年，现现病史必须须包括疾病的全过过 程。不应应只写急性情况（复发发、出血、梗阻、 穿孔等） 的片断，而将该该病的前阶阶段如中上腹疼痛反复发发作数十 年归归入过过去史。 本系统统疾病部分症状的特征性不强，诸诸 如上腹不适、嗳嗳气、腹胀胀、食欲减退、消 瘦等，在描述 这这些症状时时必须须将其发发生、发发展的经过经过 ，诱发诱发 因素及伴 随症状详细详细 记录记录 ，以提供诊诊断、鉴别诊鉴别诊 断的线线索。对对 引起疾病的原因，记录应记录应 尽可能详细详细 ， 即使是阴性的病 史。如初步考虑虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映在 无肝炎、 血吸虫病、长长期大量饮饮酒、应应用可能损损害肝脏脏 的药药物、慢性腹泻某些代谢谢及遗传遗传 疾病等病因因素。此 外，对经过对经过 x 线线、超声、ct、内镜镜、ercp（逆行胰胆 管造影）、 ptc（经经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查检查 者 ，应应将检查结检查结 果主要点列出。 14 v （二）体格检查检查 检查应检查应 有重点，尤其是触诊结诊结 果的描写，必须须先肯定有无 异常发现发现 。不要将 正常乙状结肠结肠 或腰骶部向前突起处误为肿块处误为肿块 ， 但亦不能遗遗漏包 括两肾肾在内的后腹腔的检查检查 所 得阳性结结果。肝脏脏左叶的检查检查 及记录记录 不可遗遗漏 ，而 这这一阳性结结果有时对时对 部分肝病的诊诊断很有 价值值。腹部要全面检查检查 ，听诊诊不要只注 意肠鸣肠鸣 音，而忽略腹部的血管杂杂音。 15 v （三）检验检验 及其他检查检查 血、尿、粪粪常规检验规检验 中 要特别别注意粪粪便的眼观观和镜镜 检检，凡有粪粪便异常 情况，务务必嘱咐病人留下全部大便，医师亲师亲 眼察 看，不可只看 检验单检验单 的记录结记录结 果，来自寄生虫 病流行区的病人，必须须重视粪检视粪检 虫卵。肝炎病毒 抗原抗体检查检查 ，目前是不可忽略的。各器官功能 及主化测测定，可视视需要采用。x 线线、超声、ct 、mri、内镜镜、ercp、ptc、选择选择 性动动脉造影 检查检查 ，对对很多消化系疾 病有重要意义义。 16 17 v 入 院 病 历历 姓名 林长长生 职业职业 上海越剧剧院退休琴师师 性别别 男 住址 上海市新丰路351弄4号 年龄龄 68岁岁 入院日期 2011-12-7 婚否 已 病史采集日期2011-12-7 14:30 籍贯贯 浙江省嵊县县 病史记录记录 日期 2011-12-7 民族 汉汉 病史陈陈述者 本人 18 主诉诉 反复咳嗽、咳痰22年，心悸、气急2年，加重半月。 现现病史 患者自1989年始，每遇天气转转冷，即有咳嗽咳痰，清晨 咳嗽较剧较剧 ，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每 次持续约续约 710天，经经服“四环环素、枸橼橼酸维维静宁（咳必清）”等 药药即可好转转。每年发发作23次，多在秋末冬初时时。工作、生活不 受影响。2001年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧剧，有时时伴气急 。每日痰量约约1020ml，为为白色泡沫样样。青霉素等药药物治疗疗可 缓缓解。每次持续约续约 3个月以上，天气转转暖时时上述症状缓缓解。上楼 、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段 医院就诊诊，诊诊断为为“慢性气管炎、肺气肿肿”。常服用止咳、化痰、 平喘药药。2009年冬始，咳嗽、咯痰终终年不停，无明显显季节节性。 时时有发热发热 （多在38左右）。痰量每日5060ml，仍为为白色泡 沫样样。发热时发热时 ，痰呈黄色脓脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气 急、心悸、胸闷闷、双下肢浮肿肿。动则动则 气急、心悸加重。去年在本 市东东海医院住院三次，诊诊断均为为“慢性肺源性心脏脏病”。经经“青霉 素、链链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪氢氯噻嗪 、氨苯蝶啶啶”等药药物治疗疗，心悸 、气急好转转，浮肿肿消退。出院后日常生活不能自理，有时时静卧亦 觉觉气急。 19 今年11月23日受凉后，上述症状又发发作。痰为为黄色脓脓性，不 易咯出，心悸、气急、双下肢明显显浮肿肿、尿量减少，口唇、 指端发绀发绀 ，进进食少许许即觉觉上腹部饱胀饱胀 不适，伴恶恶心，无呕 吐。经经“庆庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪氢氯噻嗪 ”治疗疗未见见 好转转。今日下午来我院就诊诊，血像：白细细胞 11109/l(11000/l)，中性80%，胸部透视视提示慢性支气管 炎、两下肺感染、肺气肿肿，今日下午收入院。 既往史 平素身体较较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮” ，10岁岁患“流脑脑”，1985年患“流感”。近10年未作预预防接种 。 20 个人史 出生原籍，23岁岁来沪，至今未去外地。无血吸虫疫 水接触史。吸烟40年，每日10支左右，2001年已戒烟无饮饮 酒史。担任琴师师40年，有长长期松香接触史。1996年退休。 妻健在。 家族史 父1975年病故，死因不明。母1977年死于肺气肿肿。 否认认家族中遗传遗传 病史及慢性传传染病史。一子三女身体均健 康。 21 体格检查检查 体温36.1，脉搏104/min 呼吸32/min 血压压 135/70mmhg 发发育正常，营营养中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位 。呼吸及言语语困难难，烦烦躁，体检检欠合作。皮肤色泽泽尚正常 ，弹弹性较较差，无水肿肿、皮疹或皮下出血，未见见血管蛛及皮 下结节结节 。两颌颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结结12 个，质软质软 ，无压压痛或粘连连。其余浅表淋巴结结未触及。头颅头颅 无畸形，发发花白、较较稀疏，顶顶稍秃秃。眉毛无脱落，眼睑睑无 水肿肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤颤，运动动自 如。睑结睑结 膜稍充血，无出血、水肿肿、颗颗粒、滤滤泡及疤痕。 巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡溃疡 、斑翳。瞳孔两侧侧等大等 圆圆，对对光反应应、调节调节 反应应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分 泌物，乳突部无压压痛，听力正常。鼻翼无扇动动，无鼻阻塞、 流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦窦无压压痛。无特殊气味。唇发绀发绀 ，无疱疹及口角糜烂烂。口腔粘膜无溃疡溃疡 、出血及色素沉着 ，齿龈颜齿龈颜 色正常，无出血、肿胀肿胀 、溢脓脓及色素沉着。伸舌 居中。扁桃体不肿肿大，悬悬雍垂居中，咽部急性充血，声音略 嘶哑哑。 22 颈颈部对对称，颈颈无抵抗，未见颈动见颈动 脉搏动动，可见颈见颈 静脉怒 张张、肝颈颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大，未触及 细细震颤颤，无血管杂杂音。胸廓桶状，肋间间隙增宽宽，辅辅助呼吸 肌参与呼吸运动动。胸壁无静脉怒张张及压压痛。双乳部无压压痛 ，未触及肿块肿块 。呼吸运动动两侧对侧对 称，节节律规则规则 。两侧语颤侧语颤 减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿肿握雪感。两肺反响增强，呈 过过清音，两侧侧肺下界在肩胛下角线线第11肋间间，呼吸移动动度 不明显显。两肺呼吸音较较弱，呼气音延长长，两侧侧肩胛下区可 闻闻及细细湿罗罗音，两肺上部可闻闻及干罗罗音。未闻闻及胸膜摩擦 音。心前区无隆起。剑剑突下可见见心尖搏动动，范围较围较 弥散。 剑剑突下可触及心尖搏动动，未触及细细震颤颤。心浊浊音界叩不清 。心音弱，心率104/min，律齐齐，各瓣音区未闻闻病理性杂杂音 。 23 腹部平坦，腹壁无静脉曲张张，未见肠见肠 型及蠕动动波，腹式呼 吸存在。腹壁柔软软，全腹无压压痛及反跳痛；肝下缘缘在锁锁骨 中线线肋缘缘下3cm，质质中等，边缘钝边缘钝 ，触痛轻轻；脾未触及。 全腹未触及包块块。肝上界右锁锁骨中线线第6肋间间，无移动动性浊浊 音，两季肋部及肾肾区无叩击击痛。肠鸣肠鸣 音正常，胃区无振水 声，肝、脾区未闻闻摩擦音，未闻闻及血管杂杂音。外阴及肛门门 发发育正常，无包皮过长过长 ，尿道口无压压痛，无分泌物，阴囊 皮肤无脱屑、皲皲裂、肿胀肿胀 、睾丸正常，无触痛。肛门门无痔 、瘘。直肠肠指诊诊，前列腺o肥大，质质中，表面光滑，中央 沟消失。脊柱无畸形，无压压痛及叩击击痛；肋脊角无压压痛及 叩击击痛；四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张张；双下肢 小腿以下有凹陷性浮肿肿，肌张张力及肌力正常，未见见肌萎缩缩 ；关节节无红肿红肿 、畸形及运动动障碍；甲床无血管搏动动，股动动 脉及肱动动脉无枪击枪击 音，桡动桡动 脉搏动动正常，血管壁硬度无特 殊。四肢运动动及感觉觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头头 肌腱反射，肱三头头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出 ，两侧对侧对 称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 24 辅辅助检查检查 血像：红细红细 胞计计数4.81012/l(480万/l),血红红蛋白156g/l ,白细细胞计计数11109/l(11000)，中性80%,淋巴15%,单单核 2%，嗜酸2%，嗜碱1%。 胸部x线线片：两肺透亮度增加，纹纹理增多、紊乱，肋间间隙 增宽宽，右肺下动动脉干横径18mm。心影大小正常。 25 修正诊诊断 初步诊诊断 1.慢性支气管炎急性发发作 1.慢性支气管炎急性发发作 慢性阻塞性肺气肿肿 慢性阻塞性肺气肿肿 呼吸衰竭 呼吸衰竭 肺功能级级 慢性肺源性心脏脏病 慢性肺源性心脏脏病 心力衰竭度 心力衰竭 2.胃下垂 心功能级级 3.前列腺肥大 2.胃下垂 3.前列腺肥大 26 2011年12月08日 10:00 xx主任医师查师查 房记录记录 今日上午xx主任查查房除同意入院后诊诊断及处处理外，并作以下分 析和指示：1慢性肺源性心脏脏病的病因最常见见者为为慢性支气管 炎和阻塞性肺气肿肿。约约占80%。此病人从病史、体征、x线检查线检查 均支持慢支、肺气肿肿。但还应还应 注意排除引起肺心病的其他病因。 例如：重症肺结结核、支气管扩扩大等引起的严严重毁损损肺，但本病 人病史、x线线片中无明显显依据。弥漫性致纤维纤维 化肺泡炎，该该病 的慢性型虽虽有慢性咳嗽、咯痰，但程度较轻较轻 ，以进进行性呼吸困难难 及发绀为发绀为 特征；x线线特点为为弥慢性小结节结节 影或蜂窝窝状改变变；血气 特点早期可仅仅有pao2降低,paco2可正常，后期也出现现高碳酸血 症；尚有其他免疫学指标标异常，如类风类风 湿因子阳性、免疫球蛋白 含量升高等。但该该病如无肺的病理学检查检查 ，临临床诊诊断较较困难难。 此病人临临床及x线线表现现均不支持本病，但可行免疫学检查检查 及血气 分析以资鉴别资鉴别 。尘尘肺，此病人除有长长期松香接触史外，无其他 粉尘尘接触史，作为为琴师师接触松香不能算吸入性有害粉尘尘，而且松 香粉尘尘大小及浓浓度均不致达到吸入致病的程度。胸廓疾病、肺 血管疾病较较少见见，此病人也无这这方面证证据。 27 2抗感染问题问题 慢支急性发发作期的致病细细菌除常见见的肺炎球 菌、链链球菌、嗜血流感杆菌外，近年来报报告其他革兰兰阴性 杆菌，如绿脓绿脓 杆菌、大肠肠杆菌、变变形杆菌、肺炎克雷白杆 菌等混合感染增加，对对前两种菌宜用青霉素g，流感杆菌感 染则则宜使用氨苄苄青霉素，后列各菌感染则则宜用氨基糖甙类甙类 抗生素或第二、三代头孢头孢 菌素，如系耐青霉素葡萄球菌或其 他致病菌感染，则应则应 根据药药敏调调整用药药。 28 入 院 病 历 姓名 辛志强 工作单单位职别职别 饭饭店副经经理 性别别 男 住址 上海市凤凤阳路716号 年龄龄 60岁岁 入院日期 2011-03-11 婚否 已婚 病史采取日期 2011-03-11 籍贯贯 山东东平原县县 病史记录记录 日期 2011-03-11 民族 汉汉 病情陈陈述者 本人 29 主诉诉 反复发发作劳劳累后心悸、气急、浮肿肿22年余，加重2月余。 现现病史 患者于1972年至1976年间间常宿营营野外及经经常发热发热 、咽 痛，此后常感四肢大关节节游走性酸痛，但无红肿红肿 及活动动障碍。 1988年起，发现发现 晨起时时双眼睑睑浮肿肿，午后及傍晚下肢浮肿肿。未 经经特殊治疗疗。1990年起于快步行走0.5km后，感胸闷闷、心悸，休 息片刻即能缓缓解。1996年后快步行走200m，即感心悸、气急； 同时时易患“感冒”，偶于咳嗽剧剧烈时时痰中带带血。2003年起，多次 发发生夜间阵发间阵发 性呼吸困难难，被迫坐起1小时时左右渐趋缓渐趋缓 解，无粉 红红色泡沫样样痰，仍坚坚持工作。2008年以后则经则经 常夜间间不能平卧 ，只能高枕或端坐，同时时出现现上腹部饱胀饱胀 、食欲减退，持续续性下 肢浮肿肿，尿少，活动动后感心悸、气急，不能坚坚持一般工作。2010 年以后浮肿肿明显显加重，由小腿发发展至腰部，尿量明显显减少，每日 400500ml，服利尿剂剂效果亦差，腹胀胀回升重，腹部渐渐膨隆。 无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态态下仍感胸闷闷、心悸、气急。 于1990年在外院诊诊断为为“风风湿性心脏脏病”，1996年发现发现 有“房颤颤” ，此后长长期服用“地高辛”，同时辅时辅 以利尿剂剂，近来增用扩扩血管药药 物，病情仍时轻时时轻时 重，并多次出现现洋地黄过过量情况。近2月来一 直服“地高辛”，每日0.25mg。于一月下旬再次出现现胸闷闷、气急、 心悸加重，夜间间不能平卧，阵发阵发 性心前区隐隐痛，轻轻度咳嗽，咯白 色粘痰，自觉觉无发热发热 ，无咯血。今日入院治疗疗。 30 既往史 平时时体质较质较 差,易患感冒。无肝炎及结结核病史。未作 预预防接种已近30年。 个人史 出生于原籍。1972年入伍，经经常在野外宿营营，曾去 过过广州、福建、东东北等地，无血吸虫疫水接触史。1976年 转业转业 来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近 10年已少吸，戒烟2年。喜饮饮酒，每日100ml，近2年已少饮饮 。30岁结岁结 婚，生育二女一男，妻健。 家族史 父母分别别于1968、1971年病故，死因不明，四个姐姐 及子女三人均健康，无类类似病史。 31 体 格 检检 查查 体温37.8，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压压130/80mmhg 发发育正常，营营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对对答切 题题，体检检合作。皮肤无明显显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝 掌。毛发发分布正常。淋巴结结未触及明显肿显肿 大的浅表淋巴结结。头头 颅颅无畸形，无压压痛，无外伤伤及疤痕。头发头发 略显显灰花、有光泽泽， 无秃发秃发 。眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑睑无浮肿肿，眼球轻轻度突 出，运动动自如。结结膜轻轻度充血，无水肿肿。巩膜轻轻度黄染，角膜透 明。两侧侧瞳孔等大同圆圆，对对光反应应良好。耳部无畸形，外耳道无 溢脓脓，乳突无压压痛，无耳垂纹纹，听力粗测测正常。无鼻翼扇动动，通 气畅畅，鼻孔未见见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉觉无异常，鼻窦窦无压压痛 。口唇轻轻度发绀发绀 、无疱疹。齿龈齿龈 无肿胀肿胀 、出血及溢脓脓。舌质红质红 ，苔黄腻腻。伸舌居中，舌肌无震颤颤。口腔粘膜无溃疡溃疡 ，咽后壁轻轻 度充血，有少数淋巴滤滤泡增生。扁桃体不肿肿大，无脓脓性分泌物。 软软腭运动对动对 称，悬悬雍垂居中。柔软软，对对称，颈颈静脉怒张张，未见见 动动脉异常搏动动。气管居中，甲状腺不肿肿大，无结节结节 、触痛，未 闻闻及血管杂杂音。 32 胸廓 无畸形，两侧对侧对 称，运动动正常，胸壁无静脉曲张张及压压 痛。双侧侧乳头对头对 称。呼吸运动动两侧侧一致，呼吸动动度增强。 两侧侧呼吸运动动相等，语颤语颤 一致无胸膜摩擦感。 叩诊诊：呈清 音，肺下界位于肩胛下角线线第10肋间间，呼吸移动动度4cm。 呼吸音粗糙，未闻闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻闻少许细许细 湿罗罗音，未闻闻胸膜摩擦音。心尖搏动动位于左腋前线线第6肋间间 ，搏动动范围围弥散。心前区无隆起。心尖搏动动位于左腋前线线 第6肋间处间处 ，与心前区均有抬举举性冲动动，心尖部并可触及舒 张张期震颤颤。无心包摩擦感。心浊浊音界向两侧扩侧扩 大，以向左 下扩扩大为为主。 33 心率120次/分，心律绝对绝对 不齐齐，心音强弱不等，心尖区可闻闻向左腋下传传 导导的全收缩缩期粗糙级级吹风样杂风样杂 音及局限性舒张张中晚期级级隆隆样杂样杂 音。主动动脉瓣第二听诊诊区闻闻及级级收缩缩中期喷喷射性杂杂音向颈颈部传导传导 ， 舒张张期递递减性杂杂音向胸骨下端传导传导 。肺动动脉瓣区及三尖瓣区均可闻闻及 收缩缩期柔和级级吹风样杂风样杂 音，不传导传导 ，吸气时时不增强。p2=a2p2无亢 进进或分裂。无心包摩擦音。腹膨隆，两侧对侧对 称，腹壁静脉显显露，腹式呼 吸消失。未见肠见肠 型、蠕动动波及异常搏动动。左侧侧腹股沟上方可见长见长 6cm 斜形手术术疤痕。腹柔软软，腹壁轻轻度水肿肿，无压压痛、反跳痛，未触及包 块块。肝肋下10cm，剑剑突下13cm，质质偏硬、边钝边钝 ，表面光滑，有轻轻度 压压痛。脾肋下2cm，质质中、边钝边钝 ，胆囊、肾肾未触及。肝颈颈回流征阳性 ，腹围围83cm。叩诊诊：上腹呈鼓音，肝浊浊音上界右锁锁骨中线线第5肋间间， 肝区有轻轻度叩击击痛。腹部有移动动性浊浊音。听诊诊：肠鸣肠鸣 音存在，不亢进进 ，未闻闻气过过水声及血管杂杂音。外阴及肛门门 尿道口无溃疡溃疡 、糜烂烂及分 泌物。睾丸及附睾正常，无压压痛。阴囊有水肿肿，但无充血、皲皲裂。肛门门 无肛裂及外痔。脊柱及四肢 脊柱呈生理弯曲，各椎体无压压痛。肋脊角无 叩击击痛。腰骶部有凹陷性浮肿肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿肿，无静脉 曲张张及溃疡溃疡 ，无杵状指、趾。关节节无红肿红肿 ，运动动自如。有水冲脉、枪枪 击击音及毛细细血管搏动动。桡动桡动 脉、足背动动脉搏动动存在。神经经系统统 肢体 感觉觉正常，运动动无障碍。肱二头头肌腱、三头头肌腱、膝腱、跟腱反射正常 。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。 34 辅辅助检查检查 血像：红细红细 胞41012/l,血红红蛋白108g/l,白细细胞计计数 14.5109/l,中性81%,淋巴17%,单单核2%。 x线线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显显淤血征象，肺动动脉 圆锥圆锥 突出，右膈肌光整，肋膈角锐锐利，左膈肌被心影遮盖 。 心电图电图 ：快速心房颤动颤动 ，右室肥厚，st-t改变变，部分与洋 地黄作用有关。 35 初步诊诊断 1风风湿性心脏脏病 二尖瓣狭窄及关闭闭不全 主动动脉瓣狭窄及关闭闭不全 心房纤颤纤颤 充血性心力衰竭 心功能级级 2心源性肝硬化 3慢性支气管炎，感染加重 36 2011年03月31日 10:00 交班记录记录 患者男性，60岁岁，因风风湿性联联合瓣膜病、充血性心衰、 心源性肝硬化及慢性支气管炎感染加重，于2011年3月11日 入院。入院时时病人心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿肿 明显显，同时时伴发热发热 ，白细细胞计计数增高。经经青、链链霉素治疗疗 2周，还应还应 用了地高辛、利尿剂剂，目前无发热发热 ，气急、心悸 改善，尚能平卧。检查检查 ：双肺底细细湿罗罗音消失，心率72次/ 分，腰骶部及阴囊水肿肿消退，双下肢轻轻度凹陷性浮肿肿。腹 围围由入院时时83cm缩缩小于75cm。心电图电图 仍为为心房纤颤纤颤 。治 疗疗以卧床休息、限制钠盐钠盐 、应应用利尿剂剂及维维持量地高辛为为 主，注意观观察心律、心率及尿量变变化。因长长期患病，病人 情绪绪低落，思想悲观观，应应注意安慰及生活照顾顾。 37 入院病历历 姓名 李法金 工作单单位 上海缝纫缝纫 机厂退休电电工 性别别 男 住址 本市平望路20号 年龄龄 60岁岁 入院日期 2010-4-26 婚姻 已 病史采取日期 2010-4-26 籍贯贯 上海 病史记录记录 日期 2010-4-26 民族 汉汉 病情陈陈述者 本人 38 主诉诉 反复上腹痛20年，加重2月。 现现病史 1989年冬开始出现现上腹正中隐隐痛，常在饭饭后2小时发时发 生 ，一直持续续到下次进进餐。进进食后腹痛缓缓解，不影响食欲。有时时午 夜腹痛，吃少许饮许饮 食能解痛。发发作一般持续续23周。以后每逢寒 冷季节节 ，饮饮食不当，受凉及情绪绪不佳可诱发诱发 ，发发作时时伴有反 酸，嗳嗳气，无呕吐及腹泻。长长期以来，间间断服用丙胺太林（普鲁鲁 本辛）、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治疗疗。2005年起，上 腹痛发发作时间时间 延长长，间间歇时间缩时间缩 短，发发作次数增多。2009年11 月在医院行胃肠钡肠钡 餐及胃镜检查镜检查 ，诊诊断为为“十二指肠肠球部溃溃 疡疡，慢性浅表性胃窦窦炎”，今年3月上腹痛加重，服阿托品无效， 疼痛失去规规律性，呈持续续性，进进食后不缓缓解，甚或加重，常因腹 痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热发热 ，不厌厌油，痛 时时喜按。4月22日解柏油样软样软 便一次，量约约200g，无头头昏、冷汗 ，呕血，经经用安络络血后次日粪粪色转转黄，近来体重无明显显减轻轻。近 二日大便未解，尿色不黄。 39 既往史、个人史、婚育史、家族史参阅阅上次住院病历历（病案号 123456） 体 格 检检 查查 体温36.8 脉 搏：76次/分 呼吸：18次/分 血压压：120/80mmhg 发发育正常，营营养中等，自动动体位，神志清楚，对对答切题题，检检 查查合作。皮肤色泽泽正常，弹弹性良好，无水肿肿，紫癜，未见见黄疸， 血管蛛及肝掌。锁锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结结均未触及。头颅头颅 大 小正常，无畸形，毛发发分布均匀，无疖疖、癣癣及疤痕。眼睑睑无水肿肿 ，结结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧侧瞳孔同圆圆等大，对对 光反应应正常，眼球运动动正常，视视力粗测测正常。两耳廓正常，外耳 道无脓脓性分泌物，乳突区无压压痛，两耳听力粗测测正常。口