《医学尿路感染》PPT课件.ppt

尿路感染 南昌大学第一附属医院肾内科罗来敏 一、定义： 是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖 而引起的尿路感染性疾病。 二、分类 按感染部位可分为：上尿路感染（肾盂 肾炎）和下尿路感染（膀胱炎）。 根据有无尿路功能或解剖上的 异常分为复杂性和非复杂性尿感。 复杂性是指拌有尿路梗阻、尿流不 畅、结石、尿路先天畸形及膀胱输 尿管反流等解剖和功能上异常或在 慢性肾脏疾病基础上发生的尿感。 病因： 尿路感染以细菌感染常见，最常见的致病菌是肠 道革兰阴性杆菌如大肠埃希氏菌，常见于无症状 细菌尿、非复杂性尿感或首次发生的尿感。 其他有变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷 杆菌等。 5-10%的尿感由革兰阳性细菌引起，主要是粪链 球菌、克雷伯杆菌等，多见于院内感染、复杂性 或复发性尿感、尿路器械检查后尿感等。其中铜 绿假单胞常发生于尿路器械检查后；变形杆菌、 克雷白杆菌常见于尿路结石者；凝固酶阴性葡萄 球菌多见于性生活活跃期的女性。 发病机制 感染途径 机体防御能力 易感因素 细菌的致病力 感染途径 上行感染：是最常见原因，即细菌沿尿道上行到 膀胱、输尿管、肾脏引起感染。正常前尿道和尿 道口周围定居着少量细菌，可在某些因素如性生 活、生殖器感染、医源性操作等影响下上行感染 。 血行感染：细菌从体内感染灶入血，到达肾脏引 起肾盂肾炎。少见。 直接感染：泌尿系统周围器官、组织感染后病原 菌直接入侵导致感染。少见。 淋巴感染：盆腔和下腹部器官感染后，病原菌从 淋巴道感染泌尿系统。罕见。 机体防御能力 人体抗病能力：尿路通畅可以冲走绝大部 分细菌；尿液的尿素浓度高、渗透压高、 有机酸含量高、PH值低均不利于细菌生长 ；尿路和膀胱粘膜有抗菌能力；男性排尿 终末时前列腺排除出前列腺液也有杀菌作 用；感染后白细胞很快进入膀胱上皮组织 及尿液中，清除细菌；输尿管膀胱连接出 有活瓣，可防止尿液、细菌进入输尿管。 易感因素: 尿路梗阻：结石、肿瘤、前列腺增生、尿路狭窄等可使尿路不畅，细菌不易 被冲洗清除，可在局部大量繁殖。 膀胱输尿管返流：尿液从膀胱逆流到输尿管、肾脏，导致细菌定植感染。 机体免疫力低下：长期使用免疫抑制剂、糖尿病、长期卧床、严重的慢性疾 病、艾滋病。 神经源性膀胱：尿潴留和或使用导尿管导致感染。 妊娠：与输尿管蠕动功能减弱、暂时性膀胱输尿管活瓣关闭不全及妊娠后期 子宫增大致尿流不畅有关。 性别和性生活：女性尿道短而宽，靠近肛门，性生活可降尿道口附近细菌挤 入膀胱引起尿感。中老年男人前列腺增生引起的尿路梗阻、包茎、包皮过长 是男性尿感的诱发因素。 医源性因素：导尿管、膀胱镜、输尿管镜、逆行尿路造影等。 泌尿系统结构异常：肾发育不良、肾盂及输尿管畸形，移植肾、多囊肾等。 遗传因素： 细菌的致病力 细菌能否致病和其致病力相关，只有少数 致病力强的细菌才能引起尿路感染，大肠 埃希氏菌可通过菌毛粘附于尿道上皮细胞 上，引起黏膜上皮细胞病变，还可产生溶 血素、铁载体对人体杀菌作用具有抵抗力 的物质。 流行病学： 尿感以女性多见，未婚少女发病率为2%， 已婚女性5%，孕妇7%。 男性很少发生尿感，50岁后前列腺肥大才 多发 老年人的发病率10% 病理解剖： 急性膀胱炎：膀胱黏膜血管扩张、充血、上皮细 胞肿胀、黏膜下组织充血、水肿及炎症细胞浸润 。 急性肾盂肾炎：可单侧也可双侧，表现为局限或 广泛肾盂肾盏黏膜充血、水肿，可有浓性分泌物 ，黏膜下可有细小脓肿。肾小管上皮细胞肿胀、 坏死、脱落，管腔内可见浓性分泌物。肾间质水 肿，白细胞浸润。严重时可有广泛性出血。肾小 球一般无形态学变化。 慢性肾盂肾炎：双侧肾脏病变常不一致，肾脏一 般体积缩小，表面不光滑，肾盂肾盏粘连、变形 ，瘢痕形成等。 膀胱炎： 主要为尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛 、下腹疼痛等，可有排尿困难，尿液混浊 ，30%有血尿。一般无全身症状，致病菌 多为大肠埃希氏菌。 肾盂肾炎： 急性肾盂肾炎：有或无尿路刺激症状，但 伴腰痛，肾区的压痛、叩击痛，和发热、 畏寒、恶心、呕吐，血象高等全身症状。 慢性肾盂肾炎：多数有急性肾盂肾炎病史 ，出现不同程度的低热、间歇性尿频、排 尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损如夜 尿多、低比重尿等。可发展为慢性肾衰。 无症状细菌尿： 指患者有真性细菌尿，无尿路感染的症状 ，致病菌多为大肠埃希氏菌，多体检发现 ，或因其他肾脏疾病检查时发现，无明显 尿感症状，尿常规可正常。 实验室检查： 尿常规：尿沉渣WBC增加，如出现白细胞管型提 示肾盂肾炎。少数病人可有肉眼或镜下血尿。 尿白细胞：新鲜尿沉渣WBC5个/高倍视野，尿 白细胞排泄率 30万/h。 尿细菌学检查： 尿液细菌涂片镜检1个/HP，提示尿感。 膀胱穿刺尿细菌培养是诊断的金指标，但临床使 用不多；一般行中段尿培养+计数，但要求标本 留取要规范，可能出现假阴性或假阳性。尿含菌 量10*5/ML为尿感，10*410*5为可疑，需复 查，10*4为可能污染。 实验室检查： 细菌学出现假阳性或假阴性的原因： 假阳性的原因：尿标本污染（女性白带）；标本 室温下放置超过1小时；检验错误。 假阴性的原因：近7天用过抗菌药物；尿液在膀胱停 留不足6小时；收集标本时消毒药物混入尿液；饮 水太多，尿液稀释；感染灶间歇性排菌。 实验室检查 亚硝酸盐还原试验：大肠埃希氏菌等革兰 氏阴性细菌可使尿内硝酸盐还原为亚硝酸 盐。球菌感染可出现假阴性。 其他实验室检查： 急性肾盂肾炎血象高，核左移等。 IVP（静脉肾盂造影）、B超等。 诊断： 真性细菌尿均可诊断尿感。 排除假阳性中段尿培养细菌10*5；如无症 状则两次培养均有意义，且为同一细菌。 膀胱穿刺尿培养阳性有细菌生长。 女性如有明显尿路刺激症状，尿白细胞增 多可怀疑，如尿定量培养细菌10*2也可诊 断。 尿路感染的定位诊断： 根据症状：上尿路感染常有发热、寒战、 腰疼、输尿管点和或肋脊点压痛、肾区叩 击痛等。下尿路感染主要变现为尿路刺激 症状。 根据实验室检查，上尿路感染可出现：膀 胱冲洗后尿培养阳性；尿NAG(N-乙酰-氨基 葡萄糖苷酶)，尿2-MG(2-微球蛋白)升 高；尿中出现白细胞管型；渗透压低。 慢性肾盂肾炎的诊断： 1、肾外形凹凸不平，且不等大。 2、静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄。 3、持续性肾小管功能损害。 具备1、2中的任何一条，加上3就可诊断。 鉴别诊断： 慢性肾盂肾炎：必需有影像学检查支持，否则即 使病史长也不能诊断，多因复杂性尿感所致。 肾结核：尿路刺激症状明显，一般抗菌治疗无效 ，尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌 ，结核抗体等阳性，IVP可有肾结核改变，有其他 部位的结核。 尿道综合症：有尿路刺激症状，但无真性细菌尿 。可由衣原体、淋球菌或单纯疱疹病毒引起的感 染性尿道综合症。也可有焦虑性精神状态所致的 非感染性尿道综合症。 治疗： 一般治疗：休息、多喝水、多排尿。膀胱 刺激症状和血尿明显者可口服碳酸氢钠， 碱化尿液缓解症状。对反复发作者积极寻 找病因及诱因并尽量除去。 治疗： 抗感染治疗： 原则：选用敏感药物，无病原学结果前一般 选用对革兰氏阴性杆菌有效的药物，治疗3 天无效可根据药敏调整。抗生素在尿和肾 内浓度要高。选用毒性小、副作用小的药 物。不同类型尿感给予不同的疗程。 急性膀胱炎的治疗：单剂疗法已少 用。 3天疗法 无尿路刺激症状 有尿路刺激症状 疗程结束后1周行尿培养 尿培养和常规 阴性 阳性 细菌尿 阳性 细菌尿 阴性 治愈 14天抗菌药物疗程 14天抗菌药物疗程 有白细胞尿 无白细胞尿 必要时延长用药时间 如有复杂性尿感因素 感染性尿道 非感染性尿道 尽量去除 综合症 综合症 急性肾盂肾炎的治疗 轻度肾盂肾炎如3天疗法效果不佳，可延长 口服疗程到14天，以喹诺酮类首选，如有 效不需换药，如无效按药敏改药。 中重度肾盂肾炎：在药敏结果出来前按经 验用药，以静脉用药为主。有效使用2周， 无效按药敏改药。具体药物有喹诺酮类、 氨基甙类、半合成青霉素、3代头胞等。 再发性尿路感染的处理 可分为复发和重新感染。复发是原先致病菌的再 次引起感染，一般停药6周内发生；重新感染是另 一种致病菌引起，一般停药后6周后发病。 重新感染治疗与首次发作相同，对半年内发生2次 以上的，可用长期低剂量抑菌疗法：每晚睡前排 尿后服用小剂量抗生素，每7-10天更换一次药物 ，持续半年。 复发：如为肾盂肾炎，特别是复杂性尿感，要尽 量去除复杂性尿感的诱发因素，抗菌药物治疗不 少于6周，反复发作可予长期低剂量抑菌疗法。 无症状性菌尿： 妊娠期、学龄前儿童、曾出现有症状感染 者、肾移植、尿路梗阻及复杂情况需治疗 。根据药敏选择，主张短疗程用药，反复 发作可长期低剂量抑菌疗法。 妊娠期尿路感染： 选用毒性小的药物，如青霉素、红霉素、 头胞菌素等，膀胱炎治疗3-7天，急性肾盂 肾炎治疗2周。 四环素、喹诺酮类、氨基甙、氯霉素