[医学]第二十一章 急性呼吸衰竭.ppt

第二十章 急性呼吸衰竭 acute respiratory lailure 牡丹江医学院 麻醉学教研室 目 录 v1.病因和分类 v2.发病机制和病理生理 v3.临床表现 v4.诊断 v5.治疗 概 念 v急性呼吸衰竭（acute respiratory failure， ARF）：是指由于各种原因 引起的肺通气和（或）换气功能严重障 碍，以致在静息状态下亦不能维持足够 的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二 氧化碳潴留，从而产生一系列生理功能 紊乱及代谢障碍的临床综合征。 第一节 病因和分类 （一） 病 因 1气道阻塞 2肺实质病变 3 肺血管疾病 4 胸廓胸膜及横膈病变 5神经肌肉系统疾病 1.气道阻塞 v1.急性病毒或细菌性感染、烧 伤等理化因子 v2.支气管哮喘、阻塞性肺气肿 v3.异物阻塞、肿瘤、声带麻痹 v4.气道痉挛 2.肺实质病变 v1.各种重症肺炎、重症肺结核、 肺气肿、弥漫性肺纤维化、急性 呼吸窘迫综合征是主要疾患。 v2.肺不张、尘肺、放射性肺炎， 侵及肺的结缔组织病，吸入性肺 损伤，氧中毒和广泛肺切除、肺 水肿等。 3.肺血管疾病 肺血管栓塞 弥散性 血管内凝血 肺动脉炎 肺血管收缩 肺部病变破坏 肺泡毛细血管床 肺泡血流不足 通气血流 比例失调 低氧血症 4.胸廓胸膜及横膈病变 v1.各种胸部创伤 v2.自发性气胸或创伤性气胸 v3.大量胸腔积液 v4.胸廓畸形 v5.大量腹水 v6.膈神经麻痹 v7.病态肥胖 5.神经中枢及其传导系统疾病和呼吸肌疾患 v1.呼吸中枢疾病 v2.神经肌肉系统疾病 （二）分类 呼吸衰竭 1 急性低氧血症型 呼吸衰竭I型 氧合功能障碍 2 急性高碳酸血症型 呼吸衰竭型 通气功能障碍 第二节 发病机制及病理生理 型呼吸衰竭 的典型表现 PaO260mmHgPaCO2 40mmHg 型呼吸衰竭 的典型表现 PaO260mmHg PaCO245mmHg 型呼吸衰竭的病理生理机制 v1.低吸入氧分压 v2.肺泡低通气 v3.通气/血流比例失调 v4.肺内右向左分流 v5.氧弥散功能障碍 v6.组织高氧耗状态 （一）肺泡通气不足 通气功能障碍 限制性 通气功能障碍 阻塞性 通气功能障碍 概 念 v1.限制性通气不足（restrictive hypoventilation）：是指吸气时肺泡 的扩张受到限制而引起的肺泡通气量不 足。 v2.阻塞性通气不足（obstructive hypoventilation）：指由于气道狭窄 或阻塞所引起的通气功能障碍。 病理生理 通气功能障碍 肺泡总通气量不足 肺泡二氧化碳 分压上升 肺泡氧分压下降 PaCO2升高PaO2降低 （二）通气与血流比例失调 ventilation-perfusion mismatch v1.血液流经肺泡时能否获得足够的氧 和充分地排出二氧化碳，使血液动脉 化，还取决于肺泡通气量与血流比例 。 v2.肺的总通气量虽正常，但肺通气或 （和）血流不均匀，造成肺泡通气与 血流比例（V/Q）失调，可引起气体 交换障碍，导致呼吸衰竭。 v3.当存在肺部疾病时，由于肺部病变 轻重程度与分布的不均匀，使各部分 肺的通气与血流比例不一，可造成严 重的肺泡通气血流比例失调，导致 换气功能障碍。 通气血流比例失调分类 通气血流比例失调通气血流比例失调 肺泡通气不足肺泡血流不足 1.肺泡通气不足 v1.支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞 性肺气肿等引起的气道阻塞，以及肺 纤维化、肺水肿等引起的限制性通气 功能障碍，均可导致肺泡气分布严重 不均。 v2.正常成人功能性分流约占肺血流量 的3，当发生肺部疾患时，功能性分 流可增加到占肺血流量的30%-50%，从 而严重影响换气功能，导致呼吸衰竭 。 2.肺泡血流不足 v1.当肺动脉栓塞、弥散性血管内凝血、 肺血管收缩或肺的病变破坏了毛细血管 床，使得部分肺泡有通气无血流或血流 不足，称为“死腔样通气”，V/Q可显 著大于正常。 v2.V/Q比例失调，无论是死腔样通气， 还是静脉血掺杂，其后果均导致Pa02降 低，无明显二氧化碳潴留。 （三）肺内分流 v1.在正常生理情况下肺内存在解剖分流 ，即一部分静脉血经支气管静脉和极少 数的肺内动静脉交通支直接流入肺静脉 ，心肌内少量静脉血经心小静脉注入左 心室，这也是造成正常时动脉血氧分压 不等于肺泡氧分压的主要原因。 v2.当肺部发生严重病变，该部分肺泡完 全无通气但仍有血流，使流经的血液不 能进行气体交换就掺入动脉血，致分流 率（QS/ QT）明显增加。 QS/ QT增加与V/Q失调引起的低氧血 症的鉴别 v1.QS/QT30%时，吸入纯氧不能有效地 纠正低氧血症。 v2. V/Q失调引起的低氧血症通常对纯氧 有反应。 （四）弥散功能障碍 v1.肺泡气与肺泡毛细血管血液之间进 行气体交换是一个弥散过程。 v2.弥散速度取决于肺泡毛细血管膜两 侧的气体分压差、肺泡膜的面积与厚 度以及气体弥散常数。 v3.气体的弥散常数又与气体的分子量 和溶解度相关。 v4.气体弥散量还取决于血液与肺泡接 触的时间。 v5.弥散障碍（diffusion impairment）：指 由于肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引 起的气体交换障碍。 v6.当肺实变、肺不张、肺叶切除等致肺泡膜 面积明显减少，或因肺水肿，肺泡透明膜形 成、肺纤维化等致肺泡膜厚度增加时，均可 引起弥散速度减慢。 v7.正常时血液流经肺泡毛细血管的时间为 0.75秒，而血液氧与肺泡气氧平衡只需0.25 秒。 v8.只有当血液和肺泡接触时间过短， 或肺泡膜面积明显减少，或肺泡膜明 显增厚等情况下，才会由于弥散功能 不充分而发生低氧血症，导致PaO2降 低。 v9.若病人肺泡通气量正常，则PaCO2与 PACO2可正常，若存在代偿性通气过度 ，则在Pa02降低的同时，PAO2与PaCO2 可低于正常。 五 吸入氧分压降低 v纬度高于10000英尺 六 氧耗量增加 v发热 v呼吸困难 v严重烧伤 v胰腺炎 v感染性休克 第三节 临床表现 v低氧血症和高碳 酸血症所引起的症 状和体征是急性呼 吸衰竭时最主要的 临床表现，但同时 也需注意造成呼吸 衰竭的各种基础病 因的临床表现。 v（一）低氧血症 v（二）高碳酸血症 v（三）引起呼吸衰竭 基础疾患的临床症状 与体征 （一）低氧血症 v1.神经系统 v急性缺氧可引起头痛、情绪激动 、思维障碍、记忆力和判断力降低 或丧失以及运动不协调等症状。 v严重缺氧，可导致烦躁不安、谵 妄、癫痫样抽搐、意识丧失以致昏 迷、死亡。 2.心血管系统 v1.心率增快、血压升高 v2.各种类型的心律失常 v3.周围循环衰竭、心室纤颤甚至心 脏停搏 v4.肺血管对缺氧的直接反应，肺泡缺 氧及混合静脉血的氧分压降低都可引 起肺小动脉收缩，使缺氧的肺泡区域 血流量减少，血液转向通气良好的肺 泡区域。 v5.严重的肺泡缺氧或持续的肺血管收 缩，可导致肺动脉压力升高，肺循环 阻力增加，右心负荷加重，甚至发生 右心衰竭。 3呼吸系统 v1.Pa02下降刺激外周化学感受器兴奋呼吸中枢 ，使呼吸加深加快。 v2.病人常有胸部重压感或窘迫感，兴奋、烦躁 、不安，出现喘息性呼吸困难，端坐呼吸，同 时呼吸频率明显增快，每分钟可达30次以上， 鼻翼煽动，辅助呼吸肌运动增强，可出现明显 的“三凹”现象，即吸气时胸骨上窝、锁骨上 窝和肋间隙下陷。同时，呼吸节律紊乱。 v3.严重缺氧可引起中枢神经和心血管系统功能 障碍，出现呼吸变浅、变慢，甚至呼吸停止。 4.皮肤粘膜 v当Pa02低于50mmHg时，病人口唇粘膜、 甲床部位可出现紫绀。 v外周性发绀 v中央性发绀 5.血液系统 v慢性低氧血可刺激造血功能； v急性缺氧常引起凝血功能障碍、造血 功能衰竭和弥散性血管内凝血。 6.消化系统 v呼吸衰竭引起缺氧造成的微血管痉挛， 可加重胃肠道组织的缺血缺氧，引起急 性胃肠粘膜应激性溃疡出血及肝细胞功 能损害 。 7泌尿系统 v肾血管收缩，血流量减少。 v肾功能不全、尿素氮及血肌酐增高 、代谢性酸中毒等。 8.代谢 v1.代谢性酸中毒。 v2.高钾血症和细胞内酸中毒 。 （二）高碳酸血症 v1.急性呼吸衰竭时，二氧化碳的蓄积程 度严重、进展快，常产生严重的中枢神 经系统和心血管功能障碍。 v2.急性CO2潴留临床表现为：头痛、头 晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、 嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制等。扑翼 样震颤是二氧化碳蓄积的一项重要体征 。 v3.二氧化碳蓄积对心血管的影响，临床 表现多汗，球结膜充血水肿，颈静脉充 盈，周围血压下降等。 v4.二氧化碳潴留可产生呼吸性酸中毒， 在急性呼吸性酸中毒时，若通气功能未 获改善，而又过量补充碱性药物，可加 重呼吸性酸中毒，若同时应用激素和（ 或）利尿，可导致K十、Cl一等电解质失 衡，产生多重酸碱平衡失常。 （三）引起呼吸衰竭基础疾 患的临床症状与体征 v基础疾患的特征常与低氧血症和高碳 酸血症的临床表现同时并存。 第四节 诊断和鉴别诊断 v急性呼吸衰竭的诊断，应从以下几方面 综合分析，作出判断。 v1.病史 v2.临床表现 v3.血气分析 v4.胸部X线 v5.其他检查 （一）诊断 v1.病史 有发生呼吸衰竭的病因 ，有可能诱发急性呼衰的病因。 v2.临床表现 有缺氧或伴有二氧 化碳蓄积的临床表现 。 v呼吸衰竭诊断很大程度上依靠血气分 析的结果。 v一般来说，成年人，位于海平面水平 ，在静息状态，呼吸空气时，若Pa02 60mmHg, PaC02正常或低于正常时 即为 低氧血症或I型呼吸衰竭；若Pa02 60mmHg, PaC02大于或等于50mmHg时即 为高碳酸血症或型呼吸衰竭。 3.血气分析 诊断 v4.胸部X线 是明确呼吸衰竭的发生 原因和病变范围、程度的重要的辅助检 查。根据胸部X线能了解心脏及气管的 状态、骨折、气胸或血胸的存在，以及 有无肺炎、肺水种、肺实变、肺不张等 改变。 v5.其他检查 胸部CT较为灵敏。能够 捕捉相当微细的病理改变，也是急性呼 吸衰竭的诊断方法之一。 第五节 治 疗 v1.急性呼吸衰竭是需要紧急抢救的急症。 v2.处理要求正确、迅速、果断、有效。 v3.治疗包括以下几个方面： v（一）病因治疗 v（二）呼吸支持疗法 v（三）控制感染 v（四）维持循环稳定 v（五）营养支持 v（六）预防并发症 治疗原则 v在保证呼吸道通畅条件下，改善通气和 氧合功能，纠正缺氧、二氧化碳潴留和 代谢功能紊乱，防治多器官功能损害， 从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取 时间和创造条件，但具体措施应结合患 者的实际情况而定。 （一）病因治疗 v必须充分重视治疗和去除诱发急性呼吸 衰竭的基础病因。只要原因解除，呼吸 衰竭就有可能自行缓解。 v对于原因不甚明了的急性呼吸衰竭，也 应积极寻找病因，针对病因进行治疗。 （二）呼吸支持疗法 v1.保持气道通畅 v2.氧疗 v3.机械通气 v4.体外膜肺氧合 1.保持气道通畅 v是最基本、最首要的治疗措施，是进 行各种呼吸支持治疗的必要条件。 2.氧疗 v1.氧疗目的：通过吸入高于空气中的 氧来提高PA02，改善Pa02和血氧饱和度 。 v2. 合理的氧疗：能减轻呼吸作功和降 低缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷 。 氧疗的给氧途径 v鼻导管最高提供的FiO2为40% v简单面罩 60% vVenturi面罩 24-50% v无复吸入面罩 70-80% v机械通气 100% 鼻导管吸氧 面罩吸氧 辅助呼吸 气管插管机械通气 氧疗的方法 型呼吸衰竭 吸入高浓度氧35% 型呼吸衰竭 吸入低浓度氧35% 3.机械通气 主 要 目 的 维持适合的通气量 改善氧合功能 减少呼吸作功 维护心血管功能稳定 v急性呼吸衰竭所致低氧血症，伴或不 伴有二氧化碳蓄积，若经过一般给氧 治疗仍不能纠正者均应视为机械通气 的适应证。 2.机械通气的适应症 机械通气方式 v应根据具体病情特点来选择不同的呼吸 机和通气方式。 v机械通气主要包括有创和无创两种方式 。 有创机械通气治疗呼吸衰竭的适应症 v意识障碍、呼吸不规则； v气道分泌物多且有排痰障碍； v呕吐反流误吸可能较大； v全身情况差，疲乏明显； v严重低氧血症或和二氧化碳潴留，大危 及生命的程度； v合并多器官功能损害。 无创正压机械通气 v无创正压机械通气（non-invasive positive pressure ventilation,NPPV ）是以鼻（面）罩连接患者和呼吸机的 一种机械通气方式。 无创正压机械通气优点 v操作无创， v减少器官插管和器官切开的需要， v缩短监护室停留时间， v降低呼吸机相关肺炎的发生， v降低住院病死率。 适应症 v主要用于意识清醒、能够配合反流误吸 可能性小的急性呼吸衰竭患者。 NPPV禁忌症（2000年国际共识会议） 心搏或呼吸骤停 非呼吸的器官衰竭 严重脑病 严重上消化道出血 血流动力学不稳定或不稳定性心律失常 面部手术、创伤畸形 上呼吸道阻塞 不能合作/保护气道 不能清除气道分泌物 误吸高危险性 四、体外膜肺氧合 v体外膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是利用体外膜肺来提高 PaO2和（或）降低PaCO2，从而部分或完全 代替肺功能。 v主要治疗患有极度严重但有潜在可逆的肺部 疾患病人。 （三）控制感染 v1.严重感染、败血症、感染性休克以及急性 呼吸道感染等是引起呼吸功能衰竭的主要原 因，控制感染是急性呼吸衰竭治疗的一个重 要方面。 v2.存在感染时需合理地选用抗生素。无感染 的临床症候时，不宜将抗生素作为常规使用 。但危重病人，为预防感染，可适当选用抗 生素。原则上抗生素选择应根据病原菌的性 质，病人的血、尿、便、痰、分泌物、脑脊 液等标本的细菌培养结果，以及对抗生素药 物敏感试验结果，来加以选择。 v3.临床上，首先根据病情，经验性选用抗生素。 v对严重感染、混合感染及中枢神经系统感染，均 应联合应用抗生素，并兼顾病人全身状况及肝、 肾功能状态，以增加疗效及减少不良反应。 v对应用多种作用强、剂量足、疗程够，而效果不 显的病例，应考虑抗生素选择是否合理、细菌是 否耐药、有无产生菌群失调或二重感染如霉菌感 染、机体是否严重衰弱、反应差等因素，从而影 响抗菌效果。 v4.抗生素除采用静脉、肌肉途径给药外，还可局 部给药如雾化吸入和经气管内滴入，以提高疗效 。