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护理文书书写方法及书写要求 沈阳市维康医院 护理部 2011年8月20日 第一部分体温单 体温单的用途及涵盖内容 体温单主要用于记录患者的生命体征及有 关情况，内容包括： 患者姓名、年龄、性别、科别、床号、 入院日期、住院病历号（或病案号）、 日期、住院天数、手术后天数、脉搏、 体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、 体重、身高、页码等。 体温单填写说明 按照体温单项目分为： 楣栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏 各栏目填写基本要求： 楣栏一般项目栏、特殊项目栏均使 用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写或 表示； 数字除特殊说明外，均使用阿拉伯 数字表述，不书写计量单位。 一、楣栏 楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、 床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷 字体书写。用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写 或表示； 新旧体温单楣栏式样对比（取消了“诊断”） 二、一般项目栏 一般项目栏包括：日期、住院天数、手术 后天数等。 日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需 填写年-月-日（如：20100306）。每页 体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（ 如03-06），其余只填写日期。 （二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写 14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天 数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 三、生命体征绘制栏 患者动态描记 体温描记 脉搏描记 呼吸描记。 患者动态描记区 区域在4042之间 用红色在4042之间纵向填写患者入院、转 入、出院、转科、自动出院、死亡等。按24小时 制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。转 科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的 科室和床号，将原内容用括号表示。换体温单时 括号部分不填写。 用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术 （分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至 14天为止。第二次手术在日期栏内写“手术（ 2）”，手术后日数填写同上。若在第一次手 术后的14天内再行第二次手术，则将第一次 手术天数作为分母，第二次手术天数作为分 子填写（如：手术（2）/3、1/4、2/5依次书 写），换体温单时只填写第二次手术日期。 体温描记 腋温以蓝“”表示； 按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单 3542之间，相邻温度用蓝线相连； 体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下； 物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示划在 物理降温前温度的同一纵格内以红虚线与降温前温 度相连. 体温单填写要求（一） 新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4次（ 呼吸、血压根据医嘱）(6:00、10:00、14:00 、18:00)，连续满3天，腋温37.5的患者 每天测量体温、脉搏1次(14:00)。腋温达到 37.5以上或35以下者每日测体温、脉搏4 次(6:00、10:00、14:00、18:00)，恢复正常 满3天后改为每日1次（呼吸、血压根据医嘱 ）。体温达到38.5以上者遵医嘱行物理或药 物降温,物理或药物降温半小时后，应重测体 温，并将数值绘制在体温单上。 物理或药物降温半小时后，所测的体温画 在降温前的同一纵格内，以红“”表示，并 用红虚线相连，下次测得的温度用蓝线仍 与降温前温度相连。降温后，若体温不降 或上升者，可不绘制降温曲线，在护理记 录中作相应的记录。 体温不升，低于35者在相应的下方表格 中，用蓝色笔做“”标记，前后两次体温曲 线断开不相连，并在护理记录中体现。 患者由于诊疗活动等原因外出未测体温时 ，在“离院”的相应栏内用蓝黑墨水笔划“”标 志，前后两次体温曲线断开不相连。 脉搏描记 脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“” 表示，两次心率之间也用红直线相连。 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用 红色笔在体温符号外划“”。如：“” 体温单填写要求（二） 短绌脉的心率以红圈“”表示，脉搏以红点“ ”表示， 并以红线分别将“”与“ ”连接。在心率和脉搏两曲线 之间用红色笔画斜线构成图像。 使用心脏起搏器的患者，心率应以“ ”表示，相邻心率 用红线相连。 心率大于180次/分的患者，在相应的最上方表格中， 用红色笔做“”标记，前后两次心率曲线断开不相连 ，并在护理记录中体现。 心率小于20次/分的患者，在相应的最下方表格中， 用红色笔做“”标记，前后两次心率曲线断开不相连 ，并在护理记录中体现。 呼吸记录区（旧式） 用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数 如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目 内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。 使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相 应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画R。 （五）特殊项目栏包括： 血压、 入量、 出量、 大便、 体重、 身高 需观察和记录的内容。 血压 记录频次：新入院患者当日应当测量并记 录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录 ，如为下肢血压应当标注。 记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 计量单位: 毫米汞柱（mmHg）。 出入量 记录频次：应当将前一日24小时总出入量 记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 单位：毫升（ml）。 大便 记录频次：应当将前1日24小时大便次数 记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1 次。 特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌 肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数 ，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表 示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1 次灌肠后又排便1次； “”表示大便失禁，“”表示人工肛门。 单位：次/日。 体温单填写要求（三） 在体温单绘制图下栏内用蓝黑墨水笔记录 血压、大小便次数、尿量、总入量、总出 量、体重、身高等。项目栏已注明计量单 位名称的，只需填数字，不必写单位。 大小便次数均于2Pm测体温时填写，为24 小时次数。结果记入当天的大小便栏内 大小便失禁用“”表示；造瘘用“AF”表示， 肛门造瘘填在大便栏内，膀胱造瘘填在小 便栏内；灌肠用“E”表示，分子记录大便次 数，例：灌肠后排便一次用“lE”表示，1 1/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。 导尿以“C”表示，留置导尿用“C/D”表示需记 尿量。例如24小时内留置导尿共1500ml， C/D写在小便次数栏内， l500写在尿量栏内 住院患者每周测量血压、体重一次（特殊 情况遵医嘱） 住院满一周，即体温单填页首日测量血压 、体重一次（特殊情况遵医嘱） 医嘱中血压监测值的填写：2次/日，分别写 在 相应格式内，三次以上，只记录早晚两次 在相应格式内。 维康医院使用体温单“特殊项目栏” 体重、身高 体重 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录 ，根据患者病情及医嘱测量并记录。 特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者， 在体重内可填上“卧床”。 单位：公斤（kg）。 身高 记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录 。 单位：厘米（cm）。 空格栏。 可作为需观察增加内容和项目，如记录管路 情况等。 使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供 选择项，在相应空格栏中予以体现。 第二部分 医嘱单 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时 ，护士需复诵，医师有应答，确认复诵无 误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻 据实补记医嘱，并加以注明。 补记时，“日期”、“时间”栏内要有补记的日 期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字 样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺 序逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内 ，“执行时间”要填写实际执行时间，并在“ 执行护士签名”栏签名。 过敏试验记录在临时医嘱单的方法 由操作者等二人判定结果（、） 阳性以红色墨水笔记录于药名后， 阴性以蓝黑色墨水笔记录于药名后， 括号以蓝黑色墨水笔记录于药名后， 由操作者、判定者二人签全名。 表示方法：判定者/操作者。 已下达的临时医嘱如果需要取消时， 医生用红色墨水笔在“执行时间”处标注“取 消”字样，并在“执行护士签字”处用红色墨水笔 签名。 医嘱已下而患者拒绝执行时， 执行护士立即报告医生， 医生在病程记录中书写相关内容以及可能发生后 果，患者或家属签字。 执行护士在医嘱内容处用红色墨水笔书写“患者拒 绝”字样，并签名及注明时间。 第三部分 护理记录 护理记录是指护士根据医嘱和 病情对病重（病危）患者住院 期间护理过程的客观记录。 分为手术科室护理记录单 非手术科室护理记录单 以下简称记录单。 首页栏目下方内容 分别用数字或字母替代文字 简化了书写内容 宜于表达、便于操作 节省了护士时间 单纯数字后面的内容在“病情观察”栏内说明 神志： 1.清醒 2.意识模糊 3.嗜睡 4.浅昏迷 5.深昏迷 6. 饮食： 1.禁食水 2.鼻饲 3.全流食 4.半流食 5.普 食 6.低盐低脂饮食 7低蛋白饮食 8.糖尿 病饮食 9. 生命体征： T P次/分 R 次/分 BP mmHg Spo2 % 氧疗方式：1.鼻塞 2.鼻导管 3.面罩 4. 健康宣教： 1.入院介绍 2.饮食指导 3.药物指导 4.检查指导 5.安全指导 6.活动与康复 指导 7.心理指导 8.术前指导 9.术后指导 10. 各项护理操作告知 11. 出院指导 12. 皮肤护理： 1.气垫床2.翻身3. 透明贴保护4.换药5 基础护理： 1.晨间护理2.口腔护理3.眼部护理 4.气道湿化5.吸痰6.雾化吸入7. 叩背 8.会阴护理9.头发护理10晚间护理 11.床栏12.约束带观察13 导管护理：1.气管插管 2.气管切开 3.胃管4.导尿管5. 静脉置管6.留置针 7. 伤口引流管 8. 引流液颜色： R-红色 TR-淡红色 Y-黄色 TY-淡黄色 G-绿色 TG-淡绿色 B-褐色 W-无色透 明 DY-深黄色 a.更换 b.夹管 c.置管 d.拔管 e.封管 f.挤压 g.更换引流器（袋） h.更换敷贴（其中“”示在位通畅。滑 脱、堵塞等用文字描述） 空白栏可根据专科特点添加记录项目 记录单适用范围： 1、危重患者（病重、病危、特级护理患者）； 2、非病危、病重的一级护理患者； 3、病情发生变化、有监护需求的患者； 4、手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者； 5、医嘱需记录相应的客观指标者； 6、各专科有特殊要求者； 7、有自杀倾向的患者； 8、有行为异常、精神障碍者。 记录频次： 1、病危患者、特级护理患者应当至少每2小时 记录1次；病重患者、一级护理患者可以根据 患者病情状况适时记录。 2、手术患者要有术前、术后护理情况的记录。 3、根据医嘱进行观察记录。 4、根据专科特点和要求进行观察记录。 5、患者发生病情变化时，应当及时客观记录。 记录内容及要求： 1、在项目栏内只需填写相应的序号，如“导尿 管通畅”只需在“导管护理”对应栏内写“4/”。 导管护理：1.气管插管 2气管切开3.胃管4.导尿管5. 静脉置管 6.留置针 7. 伤口引流管8. 2、记录体温、脉搏、呼吸、血压、 血氧饱合度的变化。 （1）体温。单位为，直接在“体温”栏内填入测得 数值，不需要填写数据单位。 （2）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测 得数值，不需要填写数据单位。 （3）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测 得数值，不需要填写数据单位。 （4）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“ 血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （5）血氧饱合度。单位为%，直接在“血氧饱合度” 栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 3、 氧疗：单位为升/分，直接在“氧疗”栏内填入“氧疗” 方式序号及流量数值，不需要填写数据单位。 氧疗方式：1.鼻塞 2.鼻导管 3.面罩 4 记入量的内容及要求： 入量单位为毫升（ml），入量项目包 括每日饮水、食物中的含水量、 TEN ( 胃肠内营养)、输入液量、输血等。 为准确记录口服入液量，应使用可计量 的容器测量。 固体食物须记录其数量，再折算含水量 予以记录。 记入量的内容及要求： 静脉药品只需要写溶质的名称， 如果溶剂里加入多种药物， 统一记录第一种溶质的名称，例如： 5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需 要记录PAMBA组， 每组液体的量为溶剂和溶质的总和。 记出量的内容及要求： 出量单位为毫升（ml），出量项目包括： 大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃 肠减压、胸、腹腔抽出液及各种引流量等 ，需写明颜色、性状（病情观察及措施 栏 内）。 对尿失禁的患者应记录尿量；自行排尿者 ，记录每次尿量，或根据病情需要将24小 时尿量集中于一个容器内测量记录。 记录格式： 出入液量具体内容均应记入相应栏内。 出入量的统计： 每日需小计、总计各一次。 白班于下班之前小记出入量（用蓝黑色墨 水笔占两格画两条横线小结日间出入量） 夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用 蓝黑色墨水笔占两格画两条横线总结）， 并同时转记到当日体温单栏内。（如：上 一格写7：00-7：00，下一格写24小时出入 水量，占名称格）。 出入量的统计： 12:00-8:00 占两个格： 20小时出入水量” 基础护理及专科护理： 根据护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者 患者病情变化采取的措施。包括患者的健康宣教、 皮肤护理、基础护理、导管护理及专科护理等方面 情况，在对应栏内填写相应的序号。 健康宣教：1.入