右美托咪啶的临床应用.ppt

右美托咪定临床使用 附病例报告和讨论 复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲 主要交流内容 nAlpha-2受体和Alpha-2受体激动剂 n右美托咪定的药代和药效 n右美托咪定的临床应用 适应证 说明书以外的临床应用 肾上腺素能受体 1 2 1 2 作用 部位 平滑肌 （血管） 突触前心 脏 平滑肌 （支气管） 作 用 收 缩抑制NE释放 HR CO 舒 张 Alpha-2 突触前受体 nAlpha-2 受体 激活后抑制 去甲肾上腺素释放 控制神经递 质释放 调节交感神 经反应 “负反馈环” n神经 介质去甲肾上腺素与 2受体结合，抑制突 触前交感介质的进一 步外流 Alpha-2 肾上腺素能受体亚型 nAlpha-2 肾上腺素能受体分成三个亚型 2A C10：镇静、催眠、镇痛和交感 阻滞 2B C2： 血管收缩、抗寒战和利尿 2C C4： 学习和惊吓反应 n各亚型均广泛分布于中枢神经系统 n利用转基因鼠确定了各亚型的功能 n产生多种生物学效应 Alpha-2 肾上腺素能受体亚型 Alpha-肾上腺素能受体激动剂 nNorepinephrine nEpinephrine nDopamine nTizanidine（替扎尼定） nClonidine nMivazerol（米伐西醇） nGuanfacine（胍法辛） nGuanabenz（胍那苄） nMedetomidine（美托咪定 ） nDexmedetomidine Alpha 2 Alpha 1 Alpha-2 受体激动剂 可乐定 n选择性 2:1 200:11 n三室药代动力学模型 nt1/2 10 min nt1/2 8 hrs1 n口服，贴片和硬膜外2 n抗高血压1 n辅助镇痛1 右美托咪定 n选择性 2:1 1620:13 n三室药代动力学模型 nt1/2 5 min nt1/2 2 hrs3 n静脉制剂3 n镇静镇痛3 1. Maze. White paper; 2000. 2. Khan et al. Anaesthesia. 1999;54:146-155. 3. Kamibayashi, Maze. Anesthesiology. 2000;93:1345-1349. Alpha-2 受体激动剂的药理作用 Evers AS, Maze M. Anesthetic Pharmacology, 1st ed. P. 474 Alpha-2 受体激动剂的药理作用（1） n中枢神经系统 镇静 抗焦虑 镇痛 n呼吸系统 减少通气量 扩张支气管 Alpha-2 受体激动剂的药理作用（2） n心血管系统 血管收缩（ 2B ） 血管扩张（ 2A ） 心动过缓 n泌尿系统 利尿 n肾素-血管紧张素 n抗利尿激素 n心房利钠肽 Alpha-2 受体激动剂的药理作用（3） n内分泌系统 去甲肾上腺素释放减少 胰岛素释放减少 皮质醇释放减少 生长激素释放增加 n胃肠道 唾液腺分泌减少 肠道运动减弱 右美托咪定的镇静作用 n作用起始于蓝斑 n细胞膜超极化 n降低蓝斑神经元的去极化速度 麻醉诱导 n为避免麻醉药对循环的抑制，需要小剂 量叠加式给药，放慢诱导速度。 n阿片类药物对心肌收缩力基本无抑制作 用，是心脏手术麻醉中最重要的麻醉药； 安定、依托米脂、羟丁酸钠对心脏抑制 轻微； 咪唑安定、异丙酚、吸入麻醉药抑制作 用较强。 右美托咪定镇静作用机制 与拟 GABA 药物的差别 nDexmedetomidine（右美托咪定） 作用于脑干（蓝斑） 自然非动眼睡眠 唤醒系统功能依然存在 n拟GABA药物 作用于下丘脑 非自然睡眠 自然睡眠的优越性 n避免睡眠剥夺 认知功能障碍 谵妄 免疫功能异常 n复元与修整 50 60 70 80 90 100 pre102030405060 tests 0.51tests 1.5234tests Moderate, 0.6 Low, 0.2 Placebo Infusion Period (min)Recovery Period (hr) BIS Hall JE, et al. Anesth Analg, 2000, 90: 699 右美托咪定：ICU镇静中唤醒 总结：右美托咪定镇静的优点 n有明确的量效关系 n镇静过程容易被唤醒 n病员合作 配合医护人员 有助于评估病人的全身状况：循环系统、呼吸系 统等 减轻隔绝感 n呼吸抑制轻微 n镇痛药物的用量明显减少 n可以逆转（atipamezole，阿替美唑） 右美托咪定的镇痛作用 n镇痛作用机制比较复杂 脊髓背角的 2受体 心理和情感因素 n硬膜外注射 快速弥散进入脑脊液 5 20 min显效 n全身用药 镇痛效果报道不一致 明显的阿片类药物的节俭作用，阿片类药物的用量 可以减少50% 麻醉药/镇痛药的节俭作用 n术中和术后节俭麻醉药、镇痛药 n静脉麻醉药、吸入麻醉药和阿片类药物 n降低吸入麻醉药的MAC值 n当右美托咪定血药浓度达到0.6 0.8 ng/mL时，可以减少全麻药物40% n继续增加右美托咪定剂量，则最终全麻 药物用量可以减少90% 右美托咪定对呼吸的影响 n类似于自然睡眠对呼吸的影响 减少分钟通气量 保持对二氧化碳增高的通气反应 n不增强阿片类药物的呼吸抑制 n支气管扩张 n呼吸中枢驱动力降低 上呼吸道梗阻 右美托咪定对心血管功能的影响 nAlpha-2受体激动剂的心血管作用 阻断交感活性 n降低循环中儿茶酚胺的含量 n降低外周神经节神经递质的传递 血压降低 心率减慢 静脉注射右美托咪定 n出现两相反应 第一相：血压增高，心率减慢 n机制：激动突触前 2B和突触后 1受 体 第二相：典型的突触前 2受体激 动 n血压下降 n心率减慢 右美托咪定的心血管作用 右美托咪定适应证（FDA, USA） n1999 ICU 气管插管机械通气患者 24 hrs 镇静 n2008 非插管患者术前和术中或检查时镇 静 右美托咪定适应证（SFDA, China） n2009年6月（新晨制药申报） 用于行全身麻醉的手术患者气管插 管和机械通气时的镇静 右美托咪定的临床应用（1） n术前 作为术前用药减轻焦虑，提供镇静 预防喉镜及支气管镜检查引起心律失常 和心肌缺血 抑制气管插管引起交感反应 困难气道的镇静 减少诱导药物用量 减少围术期心血管发病率和死亡率 右美托咪定的临床应用（2） n术中 降低吸入麻醉药的 MAC 减少麻醉药物（吸入和静脉）用量 减少术中有害的交感刺激和血流动力学 改变 防止苏醒期的心动过速和高血压 预防寒颤 降低苏醒期躁动和谵妄的发生率 右美托咪定的临床应用（3） n术后：ICU镇静右美托咪定最重要的适 应证 呼吸抑制轻微 减少麻醉药和镇痛药物的需要量 血压平稳、可控；避免心动过速 同时具有镇静、抗焦虑和镇痛作用 减少氧消耗和氧需求 减少寒战 病人更加合作 常用镇静药物副作用 咪唑安定丙泊酚阿片类 呼吸抑制 镇静过度 定向力障碍 迷走张力增加 便秘 常用镇静药物的作用特点 咪唑安定丙泊酚阿片类右美托咪定 呼吸功能稳定 催眠 遗忘 抗焦虑 镇痛 镇静期间可唤醒 右美托咪定的临床应用（4） n说明书以外的使用（得到重视） 右美托咪定TIVA + Loc：处理气道问题 纤支镜插管镇静 拔除气管导管，预防苏醒期躁动 清醒镇静 n清醒开颅 n颈动脉内膜剥脱术 婴幼儿和儿童（甚至包括成年人）拔管 前预防躁动 处理撤药综合征 n酒精、阿片、精神依赖药物、ICU镇静剂依 赖等 右美托咪定的临床应用（5） n用法和用量 负荷剂量：0.5 1.0 g/kg, 10 min 输注完成 维持剂量：0.2 0.7 g/kg/hr 起效时间：5 10 min 右美托咪定的副作用 n血压下降，心率减慢 65岁 低血容量 高迷走张力 糖尿病和高血压 严重心脏传导阻滞 n给予负荷量时短暂高血压 n口干 n窦缓/停搏 n体位性低血压 右美托咪定慎用于 n高龄病人 n低血容量 n传导障碍 n肝肾功能不全 n糖尿病或慢性高血压 n使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药 物 n18岁以下青少年和产妇 病例介绍 n姓名：XXX 性别：男 n年龄：59岁 婚姻：已婚 n职业 民族：汉族 n供史者：患者及家属（可靠） n主诉 发现肝癌5年半，肝移植术后16月 现病史 n2003.12 海军总医院检查发现肝占位，MRI提示 肝左叶占位，2cm，诊断：原发性肝癌，行7次 TACE术，肝内仍有肿瘤病灶 n2008.3.5 我院行原位同种异体肝移植术，手术顺 利，术后予FK 506抗排异治疗 n2008.11.22 停用所有抗排异药物 n2008.4.112008.9.22 化疗2次，乐沙定90mg 健择1400mg 肝移植后治疗过程 n2008.10.5 腹部MRI发现肝内转移灶 n2008.10.14 行微波治疗一次 n2008.11.18和2009.4.30行TACE术 n2009.1 共行七次射博刀 n2009.5.26 射频一次 n2009.6.18 出现胸闷不适，检查发现右侧 大量胸腔积液 重新收住我院 n2009.6.26 右侧胸腔置管引流，每日 放出约1000 ml暗红色胸液 n临床诊断 原发性肝癌移植术后复发 肝内胆管胸腔瘘 2 型糖尿病 一般情况 n精神可，胃纳减退，小便无殊，大 便每日三次，成型，睡眠差，自服镇 静药物入睡，体重无明显变化 既往史 n疾病史：糖尿病史12年，现长效胰 岛素来得时治疗，血糖控制可 n传染病史：1985年发现乙肝病毒感 染 n手术外伤史：2001.12 右肩关节炎行 关节镜治疗，2008.3.5行肝移植术 n重要药物应用史：TACE术中曾用 药表阿霉素、5-FU、CF、丝裂霉素， 化疗药物见现病史 体格检查 nT 37，P 75 bpm，R 16 bpm， Bp 110/70mmHg n全身皮肤稍黄染，右下肺呼吸音低 ，右下肺可及细湿罗音，左侧呼吸音 清，无肝掌、蜘蛛痣，腹部平软，肝 脾肋下未及，腹部可见陈旧性手术疤 痕，双下肢无水肿，余检查无殊 辅助检查 n血Rt（2009.7.20）RBC 2.951012， Hb 94 g/L，Hct 28.7，Plt 120109/L，WBC 4.4109/L n肝肾功能（2009.7.21）TB/CB 37.3/26.2 mol/L，A/G 38/35 g/L， ALT/AST 38/42 U/L，-GT 202U/L， Na 137mmol/L，K 3.4mmol/L，Cl 102mmo/L nCr 61 mol/L，BUN 3.7 mmol/L， 淀粉酶 30 U/L n不饱和铁结合力：22 mol/L，总铁 结合力 26 mol/L，血清铁 4.1 mol/L ，糖化白蛋白 20.4，葡萄糖 5.5 mmol/L 外科治疗 n肝脏外科决定做ERCP，放置鼻胆管，减 少胸腔胆漏 n病人要求无痛ERCP n我们如何处理？ 全身麻醉（安全） 静脉麻醉？ MAC 静脉麻醉 n患者俯卧位，面罩吸氧，监测ECG、Bp 、SpO2 和 EtCO2 n开放静脉 右美托咪定 （总用量约100 mcg） n负荷剂量 0.5 mcg/kg n持续剂 量0.2 0.4 mcg/kg/hr 氯胺酮10 20 mg/次（总量40 m