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药物应用护理药物应用护理 天门职业学院天门职业学院 第1 1章 chapter 1chapter 1 2009.2.8. 药物应用护理概论药物应用护理概论 学习内容 1. 绪言 2. 药效学 3. 药动学 4.影响药效的因素及 合理用药原则 1. 1. 绪绪 言言 护理药物学的性质、研究内容与任务护理药物学的性质、研究内容与任务 药物及药物学的发展简史药物及药物学的发展简史 护理工作者在药物治疗中的职责护理工作者在药物治疗中的职责 学习目标学习目标 1、掌握药物、药物学、药效学、药动学的概念； 2、掌握护理药物学的研究内容； 3、理解护理工作者在药物治疗中的作用； 4、了解药物及药物学的发展简史。 世界上最早的药物学专著-神农本草经 (sheng nongs herbal classic) ，大约公元1世 纪前后， 载药365种，不少药物沿用至今， 如人参、甘草、当归、麻黄、大黄等。 世界最早的一部药典-新修本草唐朝政府正 式颁布。 本草学- 又称药物学 历27载,明末1578年完成 52卷，190万字 收药1892种 插图1160幅 药方11000条 英、日、德、俄、法、拉、丁 7种文字 本 草 纲 目 （compendium of materia medica ) 李时珍 近代药物学的发展 18世纪，生理学、化学的发展为药 物学发展奠定了科学基础。 药物从古老的粗制剂发展成化学纯品。 如天然药物活性成分的确定，化学合成 药物的制造及抗菌素的发现。 1806年德国药剂师 fredrick surturner (1783- 1841) 从罂粟中分离出吗啡。纯 化合物的出现使能重复定 量给药，从而产生科学药 理/物学。 毛地黄 ( foxglove ) 颠茄 ( deadly nightshade ) 地高辛 ( digoxin ) 阿托品 ( atropine ) 从植物中不断提取出纯度较高的药物-如地高辛 、 阿托品等 第一节 绪论 一、概念 1.药物：是指作用于机体，用于预防、治疗 、 诊断疾病、或计划生育的化学物质 。 2.药理学：是研究药物与机体之间相互作用 规律和作用机制的一门学科。 3.药理学研究的内容：包括药效学和药动学 两个方面。 (1)药效学（药物效应动力学）： 研究药物对机体的作用、作用机制 的科学。 （2）药动学（药物代谢动力学）： 研究药物在机体内的吸收、分布、 生物转化和排泄等过程的科学。 药效学 药动学 作用及作用机制 吸收、分布、代谢、排泄 4.药物应用护理：是以药理学基础知识和技 能为基础，结合现代护理理论，阐述 临床药物应用护理所必须的基本理论 基本知识，基本技能，指导临床护理 合理用药的一门科学。 内容：药物作用、临床应用、用法、不良反 应、用药注意事项和用药护理。 任务：掌握药物应用护理的基本理论、各类 代表药物的基本特点、具有药物应用 护理的基本技能。 5.处方药与非处方药概念 处方药：是指必须凭执业医师或执业助理医师处 方才可调配、购买和使用的药物 非处方药：是指不需用凭执业医师或执业助理医 师处方即可自行判断、购买和使用的药物。 要求：能正确执行医嘱，合理使用处方， 还应具 有对常见病和非处方药的用药指导能力和药物咨询 能力。 2000年1月一日，国家实施处方药和非处方药分类 管理试行办法（试行） 非处方药有：甲类，红底白字otc标示 乙类，绿底白字otc标示 二.护士在药物应用护理中的职责 药物护理是很重要的专业技能课程，发挥 药物最佳疗效，减少不良反应。 职责： 1 .用药前 （1）要按护理程序对病人进行护理评估， 了解病人病史和用药史，尤其要了解病人 的药物过敏史。 （2）要了解病人身体状况，尤其了解病人 是否有药物禁忌。 （3）要了解病人检查结果（肝、肾功能、 心功能心电图、血常规、电解质 紊乱等） (4)药熟悉药物（作用、用途、不良反应、 注意事项、用法、相互作用、禁忌症等） 对医嘱有疑义，及时与医师沟通。 2.用药时 （1）要根据病人用药目的指导病人用药。 （2）必须严格执行“三查”“七对”，避免发 生医疗事故和差错。 （3）要注意观察药物疗效和不良反应，做 好记录。主动询问和评估病人有无反应。 （4）加强与病人沟通使病人有良好依从性 。 3.用药后 （1）要密切观察病人用药后的病情变化， 观察药物是否发挥疗效。 （2）根据药物可能出现的不良反应，作出 护理诊断采取相应的护理措施。 （3）对病人进行用药指导，强调必须严格 执行医嘱，禁止擅自调整用药方案，合理用 药，保证用药有效和安全，防止药源性疾病 。 “三查”“七对” 三查：用药时做到操作前检查、操作中检查、操作后检查。 七对：用药时要做到对床号、对姓名、对药名、对药物剂量、 对药物浓度、对用药方法、和对用药时间 第二节 药物应用基本理论 一.药物对机体的作用药效学 （一）药物的基本作用 药物基本作用：是指药物对生活机体原有的功能 活动的影响。 1.兴奋作用:凡能使机体生理、生化功能增强的作 用。腺体分泌心率肌肉收缩酶活性 2.抑制作用：凡能使机体生理、生化功能减弱的作 用。与兴奋作用相反。 3.二者的关系：当过度兴奋或抑制时可转换成相反 的作用 （二）药物作用的类型 1.按作用范围分 （1）局部作用：药物被吸收入血前，在用药局 部出现的作用。如局麻药的局麻作用 （2）吸收作用：药物从给药部位进入血液循环 而产生的作用。如注射青霉素治疗感染 2.按作用方式分 （1）直接作用：是指药物在分布的组织器官直 接产生的作用。又称原发作用 （2）间接作用：是指由直接作用引发的其他作 用。又称继发作用。例如强心苷作用 3.按选择性高低分 （1）选择作用：药物在一定剂量下对某些 组织或器官作用特别明显，而对其他组织、 器官作用不明显或没有作用。又称选择性。 是临床用药基础，临床尽可能用选择性高的 药物。 4.按临床作用效果分（药物的两重性） （1）防治作用（预防和治疗作用） 预防作用：指提前用药以防止疾病或症 状发生的作用。接种各种疫苗等 治疗作用：指符合用药目的，能缓解症 状或消除病因以达到治疗效果的作用。 对因治疗：是指针对病因进行的治疗。 如青霉素治革兰氏阳性菌感染。 对症治疗：是指用以缓解疾病症状的治 疗。如阿司匹林使发热病人体温下降至正常 对因治疗与对症治疗的关系：一般情况 下对因比对症治疗重要。但对诊断不明、病 因不清、暂时无法治疗的疾病，病情危急的 （休克，惊厥）需先对症治疗，防止病情恶 化。 祖国医学认为“急则治标，缓则治本”。 （2）不良反应：药物应用时出现的不符合 用药目的并给病人带来不适或痛苦的有害反 应。多数是药物固有的反应可预知，可采取 有效措施。少数严重难恢复的不良反应称药 源性疾病。 副作用：药物在治疗剂量时出现的与治 疗目的无关的重要。 特点：给病人带来不适但危害不大；防 治作用与副作用可互相转变。如阿托品。可 预知，在用药护理中给病人解释并预防。 口干 唾液分泌 扩瞳松弛瞳孔括约肌 心率 解除迷走神经对 心脏的抑制 解痉 松弛内脏平滑肌 阿托品用于 解除胃肠痉挛 时，引起口干 、心悸为副作 用。 用于麻醉前 给药，抑制腺 体分泌成为防 治作用。 阿托品 毒性作用：药物在用量过大、用药时间 过长或机体对药物敏感性过高产生的对机体 有明显损害的反应。 特点：危害较大，可预知，尽量避免发生。 用药护理中注意观察，及早发现。 急性毒性：用药后立即出现的毒性反应。 慢性毒性：长期用药，因药物蓄积而缓慢 出现的毒性。 “三致”作用：药物致癌、致畸胎、致突变 ，如20世纪50年代发生在西德的“反应停”事 件。 美国著名医学杂志柳叶刀刊登了澳 大利亚产科医生威廉麦克布里德的报告 “反应停”能导致婴儿畸形。在麦克布里德接 生的产妇中，有许多人产下的婴儿患有一种 自然情况下出现概率很小的畸形症状海 豹肢症手臂和腿部没有长骨，也就是说，手 、脚或者手指脚趾直接从躯干上长出来，短 的就像海豹的鳍足。患有海豹肢症的婴儿还 常常没有肛门、耳朵、眼或者肠道不连贯。 而这些产妇都曾经服用过“反应停”。实际上 ，早在1957年，联邦德国就出现了第一例海 豹肢症婴儿，到了1961年在欧洲和加拿大已 经发现了8000多名海豹肢症婴儿。 变态反应：又称过敏反应。一些药物进入 体内发生病理性免疫反应。 特点：与剂量无关，与药物原作用无关， 不可预知，过敏体质易发生，结构相似药物 可发生交叉过敏。 过敏反应症状：常表现为皮疹，药热，血管 神经性水肿，哮喘等，严重的休克、死亡。 许多药物用前做皮肤过敏试验，阳性禁用。 后遗效应：停药后血药浓度已降至最低 有效浓度以下时仍残存的药理效应。如服用 巴比妥类药物催眠时，次日出现“宿醉现象” 。 继发反应：药物的治疗作用引起的不良 反应。如光谱抗生素引起二重感染。 特异质反应：少数特异体质的病人对某 些药物的反应特别敏感，很小剂量产生超出 常人的强烈药理效应。与遗传异常有关。 一起来动动脑 请将患者用药后出现的症状和具体的不良反 应连线。 服用感冒药后打瞌睡 大量服用安眠药后循环衰竭 服用安眠药后第二日还昏昏沉沉 突然停用降压药后血压回升 使用抗生素后导致二重感染 花粉过敏 毒性反应 后遗效应 停药反应 继发反应 变态反应 副作用 一起来动动脑 （3）合理用药、预防并及时发现不良反应 用药合理中，给病人介绍药物疗效、不 良反应，用药注意事项。 详细了解病人病史，过敏史和用药史。 严格掌握药物的用法用量，适应症，禁 忌症。及时向医生汇报疗效和不良反应，必 要时向不良反应检测中心上报。 严密观察病人反应，发现异常尽快查明 原因，及时调整药物和剂量，指导合理用药 。 （三）药物的作用机制（作用原理） 1.药物与受体结合呈现药物作用（受体学说 ） （1）受体：存在于细胞膜，细胞质或细胞 核中，能识别、结合特异性配体并通过信息 传递引起特定生物效应的大分子蛋白质。 配体：指能与受体结合特异性化学物质，激 素、神经递质、自身活性物质等。 （2）药物与受体结合 亲和力：药物与受体机会的能力。 内在活性：指药物与受体结合时能激动 受体的能力。 具特异性 饱和性和竞争性 与受体结合的药物分为： a.受体激动药（受体兴奋药）：指与受体结 合既有亲和力又有内在活性的药物。 b.受体拮抗药（受体阻断药）：指与受体有 较强的亲和力而无内在活性的药物。 药物与受体结合后是激动还是阻断受体，取 决于是否有内在活性。 （3）受体的调节：生理，病理，药物等影响 ，受体数量，分布，亲和力，效应发生变化 即调节。 受体脱敏（向下调节）：长期使用受体 激动药，使相应的受体数量减少，敏感性降 低，这是导致药效降低，产生耐受性的原因 之一。 受体增敏（向上调节）：长期使用受体 阻断药，使相应受体数量增多，敏感性增强 。 2.药物通过其他机制产生药物作用（了解） （1）改变理化环境。抗酸药 （2）影响酶的活性。新斯的明 （3）参与或干扰细胞代谢。如胰岛素 （4）影响生理物质的转运。氢氯噻嗪 （5）影响细胞膜离子通道。利多卡因 （6）影响核酸代谢。抗癌药 （7）影响免疫功能。糖皮质激素 （8）非特异性作用。消毒防腐药 作业 1、非处方药和处方药的区别 2、什么是受体激动药和受体拮抗药。 3、请将患者用药后出现的症状和具体的不良 反应连线。 服用感冒药后打瞌睡 大量服用安眠药后循环衰竭 服用安眠药后第二日还昏昏沉沉 突然停用降压药后血压回升 使用抗生素后导致二重感染 花粉过敏 毒性反应 后遗效应 停药反应 继发反应 变态反应 副作用 二.机体对药物的作用药动学 药物的体内过程：药物经各种途径进入机体 到最终排出体外的过程。包括药物的吸收、 分布、生物转化、排泄四个过程。 药物的体内过程 吸收分布 生物转化 排泄 药物的跨膜转运 药物通过生物膜的过程即药物的跨膜转运 。 1.被动转运 药物由高浓度一侧向低浓度一侧转运 简单扩散，多数药物的转运方式 分子量小（200以下）、脂溶性大的药物较 易通过，离子型难以通过。 滤过，直径小于膜孔(分子量100)水溶性 药物借助膜两侧的流动静压和渗透压差通过 膜孔。 特点：浓度高低 不需载体 不耗能 相 对分子小、脂容性高、非解离型的药物易被转运。 2.主动转运：药物从浓度低一侧向浓度高一 侧的转运。 特点：逆浓度转运需载体耗能具饱 和性存竞争性抑制现象 吸收 药物从给药部位进入体循环的过程。 吸收快慢顺序：气雾、腹腔、舌下、粘膜、 直肠、肌内注射、皮下注射、口服、皮肤。 1.吸收部位特点 （1）口服:常用，简便，安全。 首关效应（第一关卡效应）：药物经消化 道吸收后经门静脉进入肝脏，部分被肝脏代 谢，使进入体循环药量减少，这种现象即首 关效应。 首关效应 活性药物 大多数 门静脉酶 无活性或 低活性物 活性降低 注：首关消除率高的药物，机体可利用的药量 少，不宜口服。如利多卡因。 （2）注射给药 静脉、肌肉、皮下和皮内注射等 避免被破坏，起效快 （3）吸入给药，气雾剂、粉雾剂等 经肺吸收进入血液循环 或治疗鼻咽局部疾病 （4）皮肤给药，膜剂，贴剂，膏剂等 可发挥局部或全身作用 2.影响吸收的因素 药物理化性质：一般来说，药物的分子越小，脂 溶性越高，越容易被吸收；反之则难被吸收。 吸收环境：口服给药时，胃的排空、肠蠕动的快 慢，胃肠内容物的多少都可影响药物的吸收。 药物剂型和制剂：不同的剂型其吸收速度不同， 口服给药时，溶液剂的吸收速度快于片剂和胶囊剂 。 生物利用度：药物制剂被机体吸收的速率和吸收 程度的一种量度。 生物利用度吸收进入体循环的量给药剂量100% 分布 药物吸收后经过体循环到达机体组织器官的 过程。 影响因素： 1.与血浆蛋白结合 2.与组织亲和力 3.局部器官血流量 4.药物理化性质和体液ph值 5.血脑屏障和胎盘屏障 1.药物与血浆蛋白结合：血浆蛋白结合率高 的药物显效慢，但作用持续时间长；反之 则显效快，维持时间短。 结合型药物无药理活性 饱和性 竞争性 可逆性 药物 血浆蛋白 结合物 2.局部器官的血流量，先向血流量大的器官 分布 3.药物与组织的亲和力，碘 甲状腺，钙 骨骼 4.药物的理化性质和体液的ph 脂溶性或水溶性小分子易透过血管壁 5.组织器官的屏障作用 血脑屏障血脑屏障 （ blood brain barrierblood brain barrier，bbbbbb） 是指血液脑细胞、血 液脑脊液及脑脊液 脑细胞之间的屏障。 脑膜炎症时，bbb的通透 性会明显增加，可使药 物达到有效治疗浓度， 如大剂量青霉素 。 胎盘屏障（placental barriers ，pb） 孕妇服药应非常慎重，妊娠期间禁 用对胎儿发育有影响的药物！ 生物转化（药物代谢） 1.概念：药物在体内发生的化学变化称代谢 灭活：药物经生物转化后失去药理活性 活化：药物经生物转化后，其代谢产物仍 具药理活性 生物转化的方式：氧化、还原、水解和结合。 步骤： i相反应：氧化、还原、水解 使多数药物药理活性减弱或消失灭活 极少数药物转化后才具有药理活性活化 ii相反应：结合，使药物极性增加，易于排泄。 酶： 专一性酶；选择性高，活性强，如ache ach。 非专一性（又称肝药酶）：药物代谢的主要酶系统。 专一性差，变异性大，活 性易受外界因素的影响。 酶的诱导：指增强肝药酶活性，加快药物代谢速率的现 象。 药酶诱导剂：凡能增强药酶活性或增加药酶生成的药 物称之，如苯巴比妥、利福平等 。 药酶诱导剂与被酶转化的其他药物合用时，可使该药的 代谢加快，血药浓度降低，药效减弱。 酶的抑制：指降低肝药酶活性，减慢药物代谢速率的现 象。 肝药酶抑制剂：凡能降低药酶活性或减少药酶生成的 药物称之，如氯霉素、异烟肼等。 药酶抑制剂与被酶转化的其他药物合用时，可使该药的 代谢减慢，血药浓度升高，药效增强，甚至产生毒性 。 排泄 指药物及其代谢产物经过机体排出体外的 过程。 排泄器官：主要肾脏，肺，胆道，肠道， 唾液腺，乳腺，汗腺等。 1、肾排泄：主要排泄器官 肾小球的滤过 肾小管的分泌 肾小管的重吸收 2.胆汁排泄：肝肠循环 药物无活性结合物胆囊 生物转化 肝脏 胆道 小肠原型药物肠道吸收 肠道 酶 门静脉 注意：肝肠循环率高的药物(强心苷、地西泮等），消 除 缓慢，作用时间延长，有利于疾病的治疗，易致蓄 积中毒。 药物的消除：指药物在体内逐渐减少消失的过程 。包括代谢、排泄 1.恒比消除（一级动力学消除） 体内药物按瞬时血药浓度（或体内药量）以恒定 的百分比消除。 2.恒量消除（零级动力学消除） 体内药物单位时间内消除恒定的量。 药物的蓄积：反复多次给药，药物进入体内速度 消除速度，使体内血药浓度逐渐增高。 蓄积中毒：过分蓄积造成。护理应该注意。 三药物剂量与血药浓度的时间过程 药物剂量与效益的关系 剂量：指用药的分量。 量效关系：在一定范围内，剂量越大血药 浓度越高，作用越强。 无效量：在体内达不到有效浓度不出现治 疗作用的量。 最小有效量：开始出现防治作用的量。 最大治疗量：出现最大治疗作用量（极量 ） 治疗量：最小有效量与极量之间的剂量。 最小中毒量：引起毒性反应的最小剂量。 死亡量：引起死亡的剂量。 常用量：大于最小有效量而小于极量的剂 量。 安全范围：指最小有效量和最小中毒量之 间的剂量范围。 治疗指数：半数致死量（）与半 数有效量（）的比值 安全系数：最小中毒量（）与最大 治疗量（）比值。 无效量：在体内达不到有效浓度不出现治疗作用的量。 最小有效量：开始出现防治作用的量。 最大治疗量：出现最大治疗作用量（极量） 治疗量：最小有效量与极量之间的剂量。 最小中毒量：引起毒性反应的最小剂量。 血药浓度的时间过程 1药物的时量关系和时效关系 药物的吸 收过程 药物的消 除过程 2.药物血浆半衰期(t1/2)：即血浆药物浓度下降 一半所需要的时间。 意义：是药物分类的依据，长中短效。 可确定给药间隔:半衰期长,给药间隔 时间长;半衰期短,给药间隔时间短; 可预测药物基本消除时间，45个 可预测药物达稳态血药浓度时间 3.稳态血药浓度（坪值或坪浓度） 以半衰期为给药间隔时间，连续恒量给药后 体内药量逐渐累积，经45个t1/2后，血药浓 度基本达稳定水平，此时的浓度即坪值。 b a a:剂量d b:首次剂量2d 故:如病情需要立即达稳态血药浓度时,可采取首次剂量加倍. 四.影响药物作用的因素 药物方面的因素 1.药物剂型 2.联合用药及药物的相互作用 联合用药：也叫配伍用药，即两种或多种 药物合用。 目的：为了同时达到多种治疗目的，提高 疗效，降低不良反应。 药物相互作用：两种或多种药物合用，而 引起药物作用和效益的变化 结果：增效，降效，不良反应加强。 用药护理时要加以注意: 配伍禁忌：药物在体外配伍时直接发生理化反应 而降低疗效甚至产生毒性影响药物使用 影响药效学的相互作用 协同作用：药物效益增强 如:吗啡与阿托品治疗胆绞 痛,前者镇痛,后者可解痉,合用时两药可使疗效增强,为协同作 用. 拮抗作用：药效降低 如:沙丁胺醇的扩张支气管作用 可被普萘洛尔所拮抗,若合用使作用减弱,为拮抗作用. 影响药动学的相互作用 联合用药时,一药可影响 另一药的吸收,分布,生物转化和排泄,使药效发生变 化. 如:青霉素与丙磺舒使用,后者可使前者排泄减慢而 使前者作用增强. 3.药物对机体的反应性影响 致敏反应 耐受性 指连续用药后机体对药物的效应 逐渐减弱或无效. 药物依赖性和药物滥用 药物依赖性：习惯性和成瘾性都有主观需要连续用 药，称药物依赖性。包括心理依赖性和身体依赖性. 习惯性：药物应用一段时间后停药，病人在精神上 有主观不适感而没有其他生理功能紊乱，有反复