巢湖市城镇职工基本医疗保险政策解答.doc

/sundae_meng巢湖市城镇职工基本医疗保险政策解答前言：区划调整后，根据合肥市政府要求，我市职工基本医疗保险政策于2013年元月1日起实行市级统筹。为方便我市参保职工了解市级统筹后职工医保待遇享受政策，现就参保职工较为关心的20个问题，印制成册，予以宣传。1、参保人员何时开始享受医疗保险待遇？答：参保人员从用人单位和职工履行足额缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员连续足额缴费满六个月后，开始享受城镇职工基本医疗保险待遇。2、城镇职工基本医疗保险基金支付范围如何规定？答：城镇职工基本医疗保险基金支付范围，按照合肥市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗设施服务标准执行。使用乙类目录药品及属于城镇职工基本医疗保险支付范围内的诊疗项目、医疗设施服务所发生的费用，应当先由参保人员自付一定比例，余下部分再按照城镇职工基本医疗保险的规定支付。参保人员因工负伤、女职工生育、在境外就业、发生交通事故或医疗事故等应当由第三人负担、应当由公共卫生负担的医疗费用，出国及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。3、住院治疗医保用药是怎么规定的？答：参保人员住院治疗用药按安徽省基本医疗保险和工伤保险药品目录规定，分为甲类和乙类药品。使用甲类药品发生的费用按基本医疗保险规定支付，使用乙类药品先由参保人员自付一定比例，余下部分再按基本医疗保险规定支付。使用药品目录以外的药品，医保基金不予报销。4、医保个人账户资金支付范围如何规定？答：参保人员医保个人账户资金可在定点零售药店购买药品（批准文号为国药准字、以及有进口药品注册证号和医药产品注册证号的药品）和医疗器械（器械注册证号为国食药监械（准、进、许）、各省食药监械（准）和各市食药监械（准）的产品），但不得用于购买保健食（用）品、特殊用途化妆品和其他商品。对各定点医疗机构、定点零售药店违规销售行为，参保职工可以举报。参保人员在定点医疗机构门诊或住院发生的医疗费用，属于个人自付部分的，也可用医保个人账户资金支付，个人账户资金不足支付的部分，支付现金。5、参保职工巢湖市内就医一般门诊如何办理？答：参保人员凭社会保障卡（以下简称“社保卡”）到定点医院、药店进行门诊治疗、购药时，在定点医院、药店的读卡机刷卡，属于基本医疗保险范围内的费用直接用社保卡上的个人账户资金支付，若社保卡上个人账户资金不足，可用现金支付。6、参保职工巢湖市内住院手续如何办理？答：因病需要住院治疗的参保人员应持社保卡到市内定点医院（我市定点医疗机构名单在巢湖市人社局网站公布），通过社保卡读卡机刷卡，首先确认是否属正常缴纳医保费用的参保人员，若本人或单位欠缴医疗保险费，则不享受医保待遇；确认正常参保缴费的参保人员即可享受住院医疗待遇。住院期间，社保卡由参保人保管，定点医院不得留存。参保人员住院期间，持社保卡可用于在其他定点医院、药店门诊购药，但不能同时在其他定点医院住院和享受特殊病门诊待遇。出院结算时，可用社保卡上的个人账户资金与定点医院结算，支付属于个人支付的医疗费用，若社保卡上个人账户资金不足，可用现金支付；属于自费项目的医疗费用用现金支付。7、巢湖市职工医保门诊特殊病有哪几种？ 答：根据合肥市政策规定，巢湖市职工基本医疗保险门诊特殊病共25种，分别是：1、冠心病；2、恶性肿瘤；3、肝豆状核变性；4、慢性肾功能不全；5、精神病；6、肾移植手术后；7、慢性心力衰竭 ；8、肝移植术后；9、高血压三期；10、类风湿关节炎；11、癫痫； 12、造血干细胞移植术后；13、肝硬化；14、系统性红斑狼疮；15、膀胱肿瘤（灌注治疗）；16、前列腺癌（内分泌治疗）；17、糖尿病；18、帕金森综合症；19、甲状腺功能亢进；20、再生障碍性贫血；21、肾透析；22、乳腺癌（内分泌治疗）；23、丙型肝炎；24、冠状动脉支架植入术后；25、慢性乙型肝炎。8、特殊病患者如何取得门诊待遇？答：参保人员患有我市规定门诊特殊病的，要求申请门诊治疗待遇的，由本人填写巢湖市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表，并提供近期相关病历、二级以上医保定点医院出具的医学检查报告、出院小结和一张一寸彩照，报市医保中心，由市医保中心组织合肥市医疗保险专家按照合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准进行集中鉴定。符合标准的发放特殊病门诊医疗卡，申请人从取得特殊病门诊医疗卡的次月开始享受特殊病门诊待遇。原则上门诊准入资格鉴定每季度组织一次。9、取得特殊病门诊待遇资格的参保人员如何享受门诊待遇？答：取得特殊病门诊待遇资格的参保人员，可持社保卡和特殊病门诊医疗卡到本人的特殊病门诊定点医院进行特殊病门诊治疗，一个年度内只可选择一家定点医疗机构。如需更换门诊定点医院，可在每年的12月份到市医保中心办理变更手续。因特殊病的病情变化需住院治疗的，住院期间不重复享受门诊特殊病待遇。患者门诊治疗发生的符合合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病用药目录及诊疗项目的费用，由定点医疗机构与患者实时结算。一个年度内门诊特殊病统筹起付标准，在职职工为600元，退休及工龄满30年的在职职工为400元，在社区卫生服务中心定点治疗的起付标准减半。属于个人支付的基本医疗保险范围内的医疗费用可用社保卡上个人账户资金支付，若社保卡上个人账户资金不足，可用现金支付，属于自费项目的医疗费用用现金支付。10、参保人员是否可以同时申请多病种门诊待遇？答：可以。参保人员通过多种特殊病鉴定的，以其中年度支付限额最高的病种费用为基数，每增加一个特殊病种，按新增病种年度最高支付限额的60%依次增加支付限额；同时患有高血压、冠心病的，以高血压门诊治疗费用年度最高支付限额为基数，按照冠心病门诊治疗年度最高支付限额的30%增加支付限额。11、参保人员因病住院，如何选择定点医院？答：我市参保人员需要住院治疗的，可持本人社保卡在市内定点医疗机构选择就医，如因病情需要转到市外治疗的，如安徽省立医院，需由市内就诊医院出具转诊转院证明，到市医保中心备案后方可转外治疗。参保人员在非定点医疗机构发生的住院费用和未经审批转外治疗的，基金不予支付。12、参保人员住院医疗费用如何报销？答：在市内定点医疗机构和合肥市21家定点医疗机构住院的，出院时参保人员直接与定点医疗机构结算医保费用；到合肥市范围以外的当地城镇职工基本医疗保险定点医疗机构急诊、抢救、留观并收治入院治疗的，自入院起3日内（不包含节假日）通知市医保中心备案，医疗终结后将本人住院发票、出院小结、费用清单、已在市医保中心备案的转院证明及其它审核所需材料送所在单位（无单位的职工由个人报送），由单位（个人）在每月1-10号期间送市医保中心结算，其中个人报送的还需附参保职工本人身份证复印件及代报人身份证复印件。参保人员住院时发生医疗费用属于城镇职工基本医疗保险范围内的，超过统筹基金起付标准（门槛费）到最高支付限额以下的部分，由统筹基金和个人共同承担。参保人员同一年度内住院两次以上的，自第二次住院起门槛费减半计算。医疗机构基金起付标准（门槛费）基金支付比例在职30年以下退休及在职30年以上一级定点医院200元94%97%二级定点医院400元92%96%三级定点医院600元90%95%13、城镇职工最多可以报销多少医疗费用？答：在一个自然年度内，每位参保人员可以报销30万元医疗费用，其中职工医保统筹最高支付6万元，医疗救助基金最高支付24万元；今后医保基金支付限额随合肥市医保政策调整而变更。14、参保人员异地急诊、抢救、留观并住院如何办理医保手续？答：参保人员在巢湖市范围以外的当地城镇职工基本医疗保险定点医疗机构急诊、抢救、留观并收治入院治疗或门急诊、抢救、留观治疗无效死亡的医疗费用，符合城镇职工基本医疗保险政策规定的费用由医保基金支付，发生的医疗费用合并计算，按一次住院处理；门急诊、抢救、留院未收治入院治疗的，发生的医疗费用由参保人员个人支付。异地急诊、抢救、留观并收治入院治疗的，应当自入院起3日内（不含节假日）通知市医保中心，对患者社保卡号、治疗定点医疗机构名称、病因、住院时间等进行备案。否则所发生医疗费用统筹基金不予支付；异地急诊、抢救、留观并收治入院治疗所发生的医疗费用先由患者或所在单位垫付，医疗终结后，将本人住院发票、出院小结、费用清单、已在市医保中心备案的转院证明及其它审核所需材料送所在单位（无单位的由个人报送），由单位（个人）在每月1-10号期间送市医保中心结算，其中个人报送的还需附参保职工本人身份证复印件及代报人身份证复印件。符合本市基本医疗保险支付范围的费用，先由个人自付10%，余下部分按本市三级医院住院标准结算。15、参保人员如何办理异地转院手续？答：参保人员所患疾病在巢湖市范围内最高级别定点医疗机构（含专科）难以确诊或者诊断已明确但无有效治疗手段的，须持转出定点医疗机构开具的巢湖市城镇职工基本医疗保险转院申请表，写明患者病情、转院理由和建议转入的定点医疗机构，到市医保中心备案后，可转往异地医疗保险定点医疗机构住院治疗。未经市医保中心同意，擅自转往异地或未在备案的定点医疗机构就诊发生的医疗费用，统筹基金不予支付。转往异地医院所发生的医疗费用先由患者或者所在单位垫付，医疗终结后，将本人住院发票、出院小结、费用清单、已在市医保中心备案的转院证明及其它审核所需材料送所在单位（无单位的由个人报送），由单位（个人）在每月1-10号期间送市医保中心结算，其中个人报送的还需附参保职工本人身份证复印件及代报人身份证复印件；符合本市基本医疗保险支付范围的费用，先由个人自付10%，余下部分按本市三级医院住院标准结算。如果参保职工转往合肥市规定的21所定点医疗机构，履行好转院手续后，可以在这21所定点医疗机构凭社会保障卡实时结算，视同在本地治疗，无需先由个人自付10%。16、退休人员如何办理异地安置手续？答：参保人员退休后在巢湖市范围以外居住一年以上的，可以办理退休人员异地安置。办理时应填写巢湖市医疗保险异地安置退休人员登记表，在居住地确定3家当地城镇职工基本医疗保险定点医疗机构作为住院定点医疗机构，如患有门诊特殊病的，在这3家医疗机构中选择一家作为门诊特殊病定点医疗机构，到市医保中心备案。已备案的安置地和定点医疗机构一个年度内不得变更。以后因居住的统筹地区、定点医疗机构等发生变更时，应填写巢湖市医疗保险异地安置人员变更申请表，到市医保中心办理变更手续，否则医疗费用不予报销。17、异地安置人员医疗费用如何结算？答：普通门诊费用：异地安置人员基本医疗保险个人账户基金按照规定按月划入医保个人账户中，其中企业退休人员可申请划入本人领取养老金的银行账户。住院费用：异地安置人员住院医疗终结后，将本人住院发票、出院小结、费用清单、已在市医保中心备案的转院证明及其它审核所需材料送所在单位（无单位的由个人报送），由单位（个人）在每月1-10号期间送市医保中心结算，其中个人报送的还需附参保职工本人身份证复印件及代报人身份证复印件。门诊特殊病费用：异地安置人员患有我市城镇职工基本医疗保险政策规定范围内特殊病种的，应按我市特殊病规定办理特殊病鉴定和门诊卡，在其三家住院定点医疗机构中选择一家作为特殊病门诊治疗，定点医疗机构需要变更的，应及时办理变更手续，未按规定办理的医疗费用不予报销。特殊病门诊费用于当年7月和次年1月到市医保中心进行结算，结算时应提供特殊病门诊卡、病历、处方、费用明细、医用材料证明、医疗费用发票及其他审核需要的材料。异地安置人员住院和特殊病门诊费用符合本市城镇职工基本医疗保险支付范围的，按在本市相应等级医疗机构住院和特殊病门诊标准结算。异地安置人员转院和急诊、抢救、留观并收入非本人定点医疗机构住院治疗的，参照异地转院的结算办法和异地急诊、抢救、留观并收治入院治疗的结算办法执行。在当地非城镇职工基本医疗保险定点医疗机构发生的费用不予报销。异地安置人员所患疾病在其居住地定点医疗机构难以确诊患者诊断已明确但无有效治疗手段的，由本人定点的最高级别定点医疗机构出具转院证明，经市医保中心同意后，可转往指定的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构住院治疗。医疗费用结算参照异地转院的结算办法执行。异地安置人员回本地住院治疗，按本地住院给予结算，本人出示社保卡，住院医疗费用在定点医疗机构直接结算。18、驻外在职人员医疗费用如何结算？答：在职人员因工作需要在巢湖市范围以外的同一地方工作一年以上的可申请异地就医。通过劳务派遣的人员须是本市城镇户口。驻外人员应由所在单位填写巢湖市城镇职工基本医疗保险单位驻外申报表、巢湖市城镇施工基本医疗保险单位驻外人员登记表，到市医保中心备案，单位办理时应提供驻外机构设置和驻外人员调动的文书。参保单位可在驻外机构所在统筹地区选择三家城镇职工基本医疗保险定点医疗机构作为其驻外人员住院定点医疗机构，患有我市城镇职工基本医疗保险政策规定范围内特殊病种的，应按我市特殊病规定办理特殊病鉴定和门诊卡，取的特殊病门诊资格的可在三家住院定点医疗机构中选择一家作为特殊病门诊治疗定点医疗机构。驻外地点和定点医疗机构原则上一个年度内不得便更，以后需要变更的，应到市医保中心办理变更手续，否则费用不予报销。驻外人员住院医疗费用和驻外期间特殊病门诊费用由单位统一与市医保中心办理结算手续。在本市城镇职工基本医疗保险范围内的，按在本市相应等级医疗机构住院和特殊病门诊标准结算。住院费用先由个人垫付，住院医疗终结后，将本人住院发票、出院小结、费用清单、已在市医保中心备案的转院证明及其它审核所需材料送所在单位，由单位在每月1-10号期间送市医保中心结算。特殊病门诊费用于次年1月到市医保中心进行结算，结算时应提供特殊病门诊卡、病历、处方、费用明细、医用材料证明、医疗费用发票及其他审核需要的材料。驻外人员转院和急诊、抢救、留观并收入非本单位定点医疗机构住院治疗的，参照异地转院的结算办法和异地急诊、抢救、留观并收治入院治疗的结算办法执行。驻外人员回本地住