呼吸内科见习医生典型病例分析.ppt

呼吸内科见习医生典型病例分析 病 情 特 点 老年，本省居民。 症状：反复咳嗽、咳痰30年，活动后气促 10 年 ，加重伴双下肢浮肿10 天。 体征： 视诊：R 26 次 / 分，慢性病容，端坐位，唇、 指甲发绀，颈静脉怒张，桶状胸，肋间隙增宽， 呼吸急促，剑突下可见心尖搏动。 触诊：T38.4 ， P 105 次 / 分，双侧语 颤减弱，肝颈静脉回流征阳性，肝肋下3cm ，双下肢膝关节以下凹陷性水肿。 叩诊：双肺叩诊呈过清音，移动性浊音阳性 。 听诊：双肺呼吸音低，呼气延长，可闻及大 量湿啰音及散在干啰音。心率 105 次 / 分，剑下S1强于心尖部。 辅 助 检 查 1、血常规：WBC 12.0 10 9/L ， N0.90,L0.10, RBC 6.0 10 12/L ， Hb160g/L ，余（）。 2、电解质、肝肾功能：正常。 3、动脉血气分析： PH 7.30 ,PaO 2 45mmHg, PaCO 2 30mmHg ,BE -3.5mmol/L, HCO3- 18mmol/L。 4、胸片： 慢支、肺气肿、肺心病改变。 5、心电图：右束支传导阻滞，右室肥厚劳损 。 6、肺功能：吸入支气管舒张剂后， FEV1.0=0.88，FVC=1.27， FEV1.0=50% 预计 值， MVV=34.8。 问 题 v该病例应如何诊断？诊断依据分别有哪些？ v主要与哪些疾病进行鉴别？ v进一步需作哪些检查？ v治疗原则是什么？ 诊 断 COPD急性加重期 (chronic obstructive pulmonary disease) 慢性肺源性心脏病（肺心功能失代偿期） (chronic pulmonary heart disease) 慢性呼吸衰竭（I型） （ chronic respiratory failure ） 代谢性酸中毒 1、COPD急性加重期 v依据：老年患者，反复咳嗽、咳痰30年，活 动后气促 10 年，10 天前患者无明显诱因上述 症状加重。 体查：体温高，慢性病容，桶状胸， 呼吸急促，双侧语颤减弱，双肺叩诊呈过清音 ，双肺呼吸音低，呼气延长，可闻及大量湿啰 音及散在干啰音。 辅查：血常规WBC及N均升高。 胸片呈慢支、肺气肿、改变。 肺功能：吸入支气管舒张剂后 ，FEV1.0/FVC70%， FEV1.080% 预计值。 2、慢性肺源性心脏病（肺心功能失代偿期） v依据：有COPD病史。 双下肢浮肿 10 天。 体查：有体循环淤血及右室肥大体征 改变（颈静脉怒张，心率增快，剑下S1强于心 尖部，剑突下可见心尖搏动，肝颈静脉回流征 阳性，肝肋下3cm，移动性浊音阳性，双下肢膝 关节以下凹陷性水肿）。 辅查：胸片示肺心病改变。心电图示 右束支传导阻滞，右室肥厚劳损。 3、慢性呼吸衰竭（I型） v 依据：有慢性肺部疾病史。 体查：呼吸急促，唇、指 甲发绀。 辅查：动脉血气分析示PaO 2 60mmHg， PaCO 2 下降。 4、代谢性酸中毒 v依据：有COPD病史。 辅查：本例PH偏低，结合BE及 HCO3-减少，可诊断代谢性酸中毒。 鉴 别 诊 断 支气管哮喘 风湿性心脏病 冠心病 1、支气管哮喘 不支持点： 幼年或青年起病。 常有个人或家族过敏史。 临床表现为先喘后咳，为发作性哮 喘，常有诱发因素，支气管舒张剂可迅速 缓解症状。 2、风湿性心脏病 不支持点： 多在年轻时发病，反复呼吸道感染及关节肿 痛等既往史，常发生全心衰竭。 体查：有心瓣膜损害相应部位的心脏杂音， 以二尖瓣及主动脉瓣损害多见。 心电图、超声心动图有助于鉴别。 3、冠心病 不支持点： 多有典型心绞痛或心肌梗死史，常与高血压 、高脂血症并存，常有左心衰竭史。 体查：心界向左下扩大。 X线 、心电图呈左心室肥厚为主的征象。 进 一 步 检 查 痰AFB、痰培养+药物敏感试验、心脏 彩色超声心动图、监测动脉血气分析，必 要时作纤支镜和胸部CT,完善各项常规检 查。 治 疗 原 则 v氧疗：持续低流量吸氧（1-2升/分）。 v控制感染。 v改善通气，保持呼吸道通畅。 v纠正水电解质及酸碱失衡。 v合理使用利尿剂、强心剂和扩血管剂。 v防治并发症。 v营养支持治疗。 医 嘱 v内科护规 v一级护理 v病危 v低盐饮食 v测T、P、R、BpQ2h v记录24小时液体出入量 v持续吸氧2升/分 v双氢克尿塞25mg qd v安体舒通20mg bid v消心痛10mg tid v必嗽平16mg tid vNS100ml+头孢哌酮2.0 ivgtt bid v5%GS 250ml+左氧氟沙星0.2 ivgtt bid v10GS 250ml+氨茶碱0.25 ivgtt v5%GS 250ml+甲基强的松龙40mg ivgtt v注：如感染控制、通气改善、心衰仍 未纠正，可小量使用排泄快的强心剂 。 思 考 题 vCOPD的定义 vCOPD确诊的依据 vCOPD的并发症 v慢性肺心病的X线改变