解剖知识点及习题集(系统+局部)(六)呼吸系统.doc

（六）呼吸系统1呼吸系统的组成和功能（1）组成：呼吸系统respiratory system由呼吸道和肺组成。通常称鼻、咽、喉为上呼吸道，气管和各级支气管为下呼吸道。肺由实质组织和间质组成，前者包括支气管树和肺泡；后者包括结缔组织、血管、淋巴管、淋巴结和神经等。（2）功能：呼吸系统的主要功能是进行气体交换，即吸入氧，排出二氧化碳。肺还具有内分泌功能，属于弥散性神经内分泌系统（diffuse neuroendocrine system，DDES）的组成部分之一。其内分泌细胞存在于支气管和肺上皮内，具有合成和分泌5羟色胺、蛙皮素bombesin、降钙素基因相关肽（calcitonin gene related peptide，CGRP）等胺类和多肽类激素。2鼻腔与鼻旁窦 鼻腔nasal cavity是由骨和软骨围成的空腔，内面衬以皮肤和粘膜。鼻腔被鼻中隔分为左、右两腔，前以鼻孔通外界，向后经鼻后孔通鼻咽部。每侧鼻腔可分为鼻前庭和固有鼻腔两部。两者以鼻阈 nasal limen为界。鼻阈为皮肤与粘膜的交界处，鼻前庭由皮肤覆盖，生有鼻毛。 l、鼻前庭：为鼻翼所包围的腔，后上方以一弧形隆起(鼻阈)与固有鼻腔分界。鼻前庭覆以皮肤，生有鼻毛。有滤过和净化空气功能，因其缺少皮下组织且富有皮脂腺和汗腺，所以它不但是疖肿的好发部位而且发病时疼痛剧烈。 2、固有鼻腔：是鼻腔的主要部分。外侧壁上有上、中、下鼻甲，各鼻甲外下方与外侧壁之间的上、中、下鼻道，以及上鼻甲后上方的蝶筛隐窝。将中鼻甲切除，可见中鼻道中部有一凹向上的弧形裂隙，名半月裂孔，裂孔前端的漏斗形管道，名筛漏斗，裂孔上方的圆隆起即筛泡。鼻腔内侧部，鼻甲与鼻中隔之间称总鼻道。下鼻道有鼻泪管的开口。鼻腔间为鼻中隔，由骨性鼻中隔和其前方的鼻中隔软骨构成。问：鼻腔外侧壁有哪些结构？有什么作用？（中国医大） 答：鼻腔外侧壁自上而下有突向鼻腔的上鼻甲、中鼻甲和下鼻甲。三个鼻甲下方各有裂隙空间，分别是上鼻道、中鼻道和下鼻道。另外还有上鼻甲上方的最上鼻甲或上鼻甲后上方与鼻腔顶之间的凹陷形的蝶筛隐窝。以上各结构扩展了鼻粘膜的面积，有利于对吸入空气的加温与湿润。鼻中隔nasal septum由筛骨垂直板、犁骨和鼻中隔软骨构成，为粘膜所包被，位置通常偏向一侧。（Little区或Kiesselbach区：在鼻中隔前下份有一易出血区称Little区，此区血管丰富而位置表浅，受外伤或干燥空气刺激血管易破裂出血。90%左右的鼻出血均发生于此区。中国医大）鼻粘膜：覆盖固有鼻腔和鼻旁窦的内表面。固有鼻腔的粘膜按结构和功能可分为两部：（l）嗅部：位于上鼻甲及鼻中隔对应部分，含嗅细胞，活体呈淡黄色，可感受嗅觉刺激。 （2）呼吸部：嗅部以外的其余部分的粘膜，在活体呈红色或谈红色，有丰富的毛细血管和大量粘液腺。 鼻旁窦paranasal sinuses是鼻腔周围含气颅骨开口于鼻腔的含气空腔，腔内衬以粘膜并与鼻腔粘膜相移行。鼻旁窦有4对，左右对称排列，称额窦、筛窦、蝶窦和上颌窦。能温暖与湿润空气，对发音产生共鸣。 （一）额窦额窦 frontal sinus位于额骨体内，眉弓的深方两层骨板之间，筛窦的前上方，左右各一，底向下，尖向上，呈三棱锥体形。额窦大小不一，多有中隔，常偏向一侧。国人资料显示其高32cm、宽26 cm、前后深度为18cm。额窦口位高于窦底部，开口于中鼻道的筛漏斗。 （二）筛窦 筛窦ethmoidal sinus由位于鼻腔外侧壁上方与两眶之间的筛骨迷路ethmoidal labyrinth的小气房组成，每侧有 318个。依据窦口的部位将其分为前筛窦、中筛窦和后筛窦。前筛窦的气房有56个，中筛窦的气房通常有l7个，二者开口于中鼻道；后筛窦开口较小，位于后部，开口于上鼻道。后筛窦与视神经管optic canal紧密接触，其感染向周围蔓延，可引起视神经炎。 （三）蝶窦 蝶窦sphenoidal sinus位于蝶骨体内，被中隔分为左、右二腔，容量平均75 ml，窦口直径2一3mm，分别开口于蝶筛隐窝。 （四）上颌窦上颌窦maxillary sinus位于上颌骨体内，成人上颌窦高33mm、宽23mm、长34mm，容积平均为1467ml，呈三角锥体形，有5个壁。1）前壁为上颌骨体前面的尖牙窝，骨质较薄；2）后壁与翼腭窝毗邻；3）上壁是眼眶下壁；4）底壁即上颌骨的牙槽突，常低于鼻腔。因上颌第2前磨牙与第1和第2磨牙根部邻近，只有一层薄的骨质相隔，有时牙根可突入窦内，仅以粘膜与窦相隔，故牙与上颌窦的炎症或肿瘤均可互相累及；5）内侧壁即鼻腔的外侧壁，由中鼻道和大部分下鼻道构成。上颌窦开口于中鼻道的半月裂孔，其直径约3mm。上颌窦因开口位置较高，分泌物不易排除，窦腔积液时，体位引流是很重要的。问：喉的构成及临床意义（中大01）3喉软骨、喉的连结、喉肌和喉腔喉软骨：组成喉的支架，主要的喉软骨有甲状软骨、环状软骨、会厌软骨和成对的杓状软骨 (l) 甲状软骨：是喉软骨中最大的一块，形似盾牌，组成喉的前外侧壁，由左右两个四边形的软骨板连合而成。连合处形成前角(男性呈直角，女性呈钝角)，前角上端特别前突，称为喉结。成年男子的喉结特别显著。喉结上方呈“V”形的切迹，称上切迹superior notch。左、右板的后缘游离并向上、下发出突起，称上角和下角。上角较长，借韧带与舌骨大角连接；下角较短，与环状软骨相关节。 (2) 环状软骨：在甲状软骨下方，构成喉的底座。形如戒指，前部低窄，称为环状软骨弓，后部高阔，称环状软骨板。弓平对第6颈椎。板上缘有一对小关节面，与杓状软骨相关节。 板、弓交界处侧面有与甲状软骨下角相关节的关节面。下缘平齐，与气管相连。 (3) 杓状软骨：1对，位于环状软骨板的上缘上，呈三棱锥体形，尖朝上，底朝下。底的前角向前伸出声带突，有声韧带附着。后外侧角向外钝突叫肌突，有喉肌附着。 (4) 会厌软骨：位于喉口的前上方，是喉盖的基础。形如树叶，上宽下窄，以下端狭细的茎，附着于甲状软骨前角的后面。前面稍凸，向舌根，后面稍凹，向喉前庭。会厌软骨前、后面被覆粘膜称会厌epiglottic，是喉口的活瓣，吞咽时喉随咽上提并向前移，会厌封闭喉口，阻止食团入喉而引导食团进咽。喉软骨的连结：包括喉软骨间和喉软骨与舌骨、气管间的连结。 (l) 环甲关节：由甲状软骨下角与环状软骨板、弓交界处构成关节，属联合关节。甲状软骨沿额状轴作前倾和复位运动。前倾时甲状软骨前角与杓状软骨声带突之间的距离增大，使声带紧张，复位时距离缩小，使声带松驰。 (2) 环杓关节：由杓状软骨底与环状软骨板上缘的关节面构成。杓状软骨在此沿垂直轴作旋转运动，使声带突转至外侧或内侧；以开大或缩小声门裂。 (3) 弹性圆锥(环甲膜)：是圆锥形的弹性纤维膜。起自甲状软骨前角后面，呈扇形向下、向后止于杓状软骨声带突和环状软骨。其上缘游离增厚，紧张于甲状软骨至声带突之间，称声韧带vocal ligament。声韧带连同声带肌vocalis及覆盖于其表面的喉粘膜一起，称为声带vocal fold。环甲膜中部弹性纤维增厚称环甲正中韧带median cricothyroid ligament。急性喉阻塞时，为抢救病人生命可在此进行穿刺，以建立暂时的通气道。当紧急切开环甲膜进行抢救时，注意勿伤及环甲动脉吻合弓。 (4) 方形膜： 结缔组织膜，略呈方形，附于会厌软骨侧缘、杓状软骨前缘和甲状软骨前角上份之间，下缘游离增厚，称前庭韧带。 (5) 甲状舌骨膜：连于的甲状软骨上缘与舌骨之间的宽薄膜。正中部和两侧缘较厚，分别称为甲状舌骨中韧带和甲状舌骨侧韧带。 (6)环状软骨气管韧带：连于环状软骨下缘与第一气管软骨之间。 喉肌：为横纹肌。主要作用是紧张或松弛声韧带；扩大或缩小声门裂和喉口。主要有环甲肌、环杓后肌、环杓侧肌、甲杓肌、杓横肌、杓斜肌。（1）环甲肌：cricothyroid muscle是惟一的一对外群喉肌。起于环状软骨弓前外侧面，肌束斜向后上方，止于甲状软骨下角和下缘。该肌收缩将增加甲状软骨前角与杓状软骨间距，紧张并拉长声带。（2）环杓后肌：posterior cricoarytenoid muscle成对，起自环状软骨板后面，斜向外上方，止于同侧杓状软骨的肌突muscular process。该肌收缩能使环杓关节在垂直轴上旋转，拉肌突转向内下，使声带突转向外上，声门裂开大，声带紧张。（3）环杓侧肌：lateral cricoarytenoid muscle起自环状软骨弓上缘和弹性圆锥的外面，自甲状软骨板的内侧斜行向后上方，止于杓状软骨肌突的前面。该肌收缩牵引肌突向前下方运动，使声带突向内侧转，从而使声门裂变窄。（4）甲杓肌：thyroarytenoid muscle起自甲状软骨前角后面，其收缩能缩短前庭襞。下部肌束位于声襞内，声韧带的外侧，称声带肌。其收缩使声襞变短而松弛。 （5）杓肌：arytenoid位于喉的后壁，包括杓横肌、杓斜肌和杓会厌肌。 杓横肌transverse arytenoids两端连于两侧杓状软骨肌突及其外侧缘。该肌收缩使声带略紧张，缩小喉口及喉前庭。 杓斜肌oblique arytenoids位于杓横肌的后面，起自杓状软骨，抵止在对侧杓状软骨尖。其作用是缩小喉口，与杓横肌共同收缩则关闭喉口。 杓会厌肌 aryepiglottic muscle起自杓状软骨尖，止于会厌软骨及甲状会厌韧带。收缩时拉会厌向后下，关闭喉口。 喉腔：喉腔上通喉咽部，下通气管，腔壁衬以喉粘膜。 (1) 喉口：喉腔的入口，朝向后上方，由会厌软骨上缘、杓会厌襞和杓间切迹围成。 (2) 喉腔粘膜皱襞：有两条，上为前庭襞，下为声襞。 前庭襞(假声带)：由喉粘膜覆盖前庭韧带而成，活体呈粉红色，自甲状软骨前角后面中部连至勺状软骨声带突上方。两侧前庭襞之间前窄后宽的三角形裂隙，称前庭裂，。 声襞(声带)：由喉粘膜覆盖声韧带而成，活体色白，较前庭襞更靠近，自甲状软骨前角后面中部连至杓状软骨声带突。左右声襞及杓状软骨底之间的裂隙，称声门裂，是喉腔最狭窄的部位。成年人男性长约23毫米，女性长约17毫米。声门裂前35为声襞的游离缘之间，称膜间部，与发声有关。后25为两侧杓状软骨之间，叫软骨间部。通常所称的声带vocal cord指由声襞（喉粘膜）以及由其覆盖的声韧带和声带肌三者组成的结构。 (3) 喉腔分部：喉腔被上述两对粘膜皱襞平面，分为喉前庭、喉中间腔和声门下腔三部。 喉前庭：为喉口至前庭裂平面之间的喉腔，上宽下窄，前壁中央有隆起的会厌结节。 喉中间腔：为前庭裂平面至声门裂平面之间的喉腔，容积最小。侧壁两粘膜襞之间的隐窝，叫喉室。 声门下腔：为声门裂平面至环状软骨下缘平面之间的喉腔，上窄下宽，略呈圆锥形。 此区喉的粘膜下组织比较疏松，炎症时易引起水肿，婴幼儿因喉腔较窄小，水肿时易引起阻塞，造成呼吸困难。4气管和支气管的形态特点气管和支气管是连接在喉与肺之间的管道，由“C”形气管软骨为支架，以保持管腔通畅。后壁由平坦的膜壁封闭，膜壁由平滑肌和结缔组织构成。(1) 气管：气管位于食管前方，上端起环状软骨下缘（平第6颈椎体下缘），向下经胸廓上口入胸腔，至胸骨角平面(平第4胸椎体下缘)，分成左、右主支气管，分叉处称气管叉，气管叉内面、形成偏左向上凸的半月形纵嵴，称气管隆嵴，是支气管镜检查的重要标志。气管由气管软骨tracheal cartilages、平滑肌和结缔组织构成。气管软骨由1417个缺口向后，呈“ C”形的透明软骨环构成。气管后壁缺口由气管膜壁membranous wall封闭，该膜壁由弹性纤维与被称为气管肌tracheal muscle的平滑肌构成。甲状腺峡部多位于第24气管软骨环前方，气管切开术常在第35气管软骨环处施行。问：气管切开术常在何处进行？（中国医大）答：常在第35气管软骨环处进行。(2) 主支气管：为气管叉与肺门之间的管道，左右各一，左右支气管下方，形成约6580度的夹角，女性及胸廓宽短者夹角稍大。气管中线与主支气管下缘间夹角称嵴下角。右主支气管：粗短，通常有34个软骨环，长约2-3厘米，嵴下角小，走行较直。男性平均长21cm，女性平均长19cm。其外径男性平均15cm，女性的14cm。男性右嵴下角为21960，女性为 2470。左主支气管：细长，通常有78个软骨环，长约4-5厘米，嵴下角大，走行斜行。男性平均长48cm，女性的45cm。男性外径平均14cm，女性的13cm。男性左嵴下角为3640，女性为3930。经气管坠入的异物多进入右侧。（原因：因为右主支气管比左主支气管粗而短，且走向较左主支气管陡直。）问：用所学知识解释某人右肺上叶前段脓肿，自然咳脓痰经哪些途径？（中国医大）答：右肺上叶前段脓肿脓痰自然咳出经右肺上叶前段支气管右肺上叶支气管右主支气管气管喉咽口腔体外。5肺的形态特点、分叶与分段（1）肺的形态特点左、右肺均呈半边圆锥形，表面有脏胸膜被覆，光滑而润泽，透过脏胸膜可见许多多边形小区，为肺小叶的轮廓。右肺因膈下有肝，故短而宽；左肺因受心脏偏左的影响，形状扁而窄长。每肺均具有一尖一底，两面（肋面、纵隔面），三缘（前、后、下缘）。 1、肺尖：钝圆，经胸廓上口伸入颈根部，在锁骨内侧13段向上突至锁骨上方达25cm。 2、肺底（膈面）：在膈上，底向上凹陷。 3、肋面：邻肋和肋间肌。与胸廓的外侧壁和前、后壁相邻 4、纵隔面（内面）：mediastinal surface中央有椭圆形凹陷，称肺门hilum of lung。其内有支气管、血管、神经、淋巴管的出入并为结缔组织包裹，称肺根 root of lung。肺根内的结构排列自前向后为：上肺静脉、肺动脉、主支气管。左肺根的结构自上而下是：肺动脉、左主支气管、下肺静脉；右肺根自上而下为：上叶支气管、肺动脉、肺静脉。5、前缘：左肺有心切迹，切迹下方有左肺小舌突出。 6、后缘：圆钝。在脊柱两侧的肺沟中，为肋面与纵隔面在后方的移行处。7、下缘：锐利。位于膈肌上，是肺三个面的移行部，其位置随呼吸运动而显著变化。(2) 肺的分叶：左肺以斜裂分成上、下 2叶。右肺以斜裂和水平裂分成上、中、下3叶。(3) 肺内支气管与支气管肺段问：肺的分段及临床意义（首医2007）左、右主支气管在肺门处分出肺叶支气管，右肺3支，左肺2支。每支肺叶支气管入肺后再分出肺段支气管，此后反复分支，呈树支状，称为支气管树。支气管分支可达23-25级，最后连于肺泡。故称主支气管为一级支气管，肺叶支气管为二级支气管，肺段支气管为三级支气管。支气管肺段 bronchopulmonary segments是每一肺段支气管及其分支分布区的全部肺组织的总称。支气管肺段呈圆锥形，尖端朝向肺门，底位于肺的表面，构成了肺的形态学和功能学的基本单位。支气管肺段简称肺段pulmonary segment。左、右肺通常分别有10个肺段。有时因左肺出现共干肺段支气管，例如后段与尖段、前底段与内底段支气管发生共干，此时左肺只有8个肺段。临床意义：每个肺段由一个肺段支气管分布，相邻肺段间隔有肺静脉属支及疏松结缔组织。根据肺段结构和功能的相对独立性，临床可以肺段为单位进行手术切除。 支气管肺段简表 右肺支气管肺段 左肺支气管肺段 尖段（SI） 尖段（SI） 尖后段 上叶 后段（S II ） 后段（S II ） （S I +S II ） 前段（S III ） 上叶 前段（S III ）中叶 外侧段（S IV ） 上舌段（S IV ）内侧段（S V ） 下舌段 （S V ） 上段 （S VI ） 上段（S VI ） 内侧底段（S VII ） 内侧底段（S VII ） 内前底段下叶 前底段（ S VIII ） 下叶 前底段（S VIII ） （S VII S VIII ） 外侧底段（S IX ） 外侧底段（S IX ）后底段（S X ） 后底段（SX）6胸膜和胸膜腔的概念问: 胸膜的位置，分布，隐窝及其生理临床意义？(华西2001)问：试述胸部、胸腔及胸膜腔的区别。肋膈隐窝的位置及临床意义。（复旦）胸部：在体表上，胸部的界限是：上界，以颈静脉切迹向两侧锁骨肩峰第七颈椎棘突与颈部交界；下界，以剑突向两侧肋弓第十、十一、十二肋第十二胸椎棘突(相当于胸廓下口)与腹部分界；外侧以三角肌的前缘与上肢分界。胸腔：是由胸廓上口(由颈静脉切迹第一肋第一胸椎体上缘)以下，膈肌以上，四周由胸壁围成的空腔。由于膈肌向上膨突，所以胸部下份容纳着腹腔的脏器，故胸腔与胸部并不完全一致。（1）胸膜pleura是衬覆于胸壁内面、膈上面和肺表面的一层浆膜。被覆于胸腔各壁内面的称壁胸膜parietal pleura，覆盖于肺表面的称脏胸膜visceral pleura，两层胸膜之间密闭、狭窄、呈负压的腔隙称胸膜腔pleura cavity。壁、脏两层胸膜在肺根处互相移行，移行处两层胸膜重叠形成的三角形皱襞称肺韧带pulmonary ligament。（位置）壁胸膜parietal pleura依其衬覆部位不同分为以下四部分：（分布）肋胸膜costal pleura衬覆于肋骨、胸骨、肋间肌、胸横肌及胸内筋膜等诸结构内面的浆膜。其前缘位于胸骨后方，后缘达脊柱两侧，下缘以锐角移行为纵隔胸膜，上部移行为胸膜顶。膈胸膜diaphragmatic pleura覆盖于膈上面，二者紧密相贴、不易剥离。纵隔胸膜mediastinal pleura衬覆于纵隔两侧面，其中部包裹肺根并移行为脏胸膜。纵隔胸膜上缘移行为胸膜顶，下缘连接膈胸膜，前后缘连接肋胸膜。胸膜顶cupula of pleura是肋胸膜和纵隔胸膜向上的延续，直至胸廓上口平面以上，包被肺尖上方。在胸锁关节与锁骨中、内1/3交界处之间，胸膜顶高出锁骨上方25（l4）crn。在经锁骨上臂丛麻醉或针刺时，为防止刺破肺尖，进针点应高于锁骨上4。脏胸膜visceral pleura是不仅贴附于肺表面，而且伸入至叶间裂内的一层浆膜。因其与肺实质连接紧密故又称肺胸膜。在肺根下方，脏胸膜与壁胸膜相移行，移行处的胸膜皱襞称为肺韧带pulmonary ligament。（2）胸膜腔pleura cavity是指脏、壁胸膜在肺根处相互移行，二者之间形成的左、右两个封闭的、呈负压的胸膜间隙。它实际是个潜在的腔隙，间隙内仅有少许浆液，可减少摩擦。（3）胸膜隐窝pleural recesses是各部壁胸膜相互移行处的胸膜腔，即使在深吸气时，肺缘也达不到其内，故名胸膜隐窝。包括肋膈隐窝、肋纵隔隐窝和膈纵隔隐窝。（隐窝、生理临床意义）1肋膈隐窝costodiaphragmatic recess左右各一，由肋胸膜与膈胸膜返折形成，是诸胸膜隐窝中位置最低、容量最大的部位。深度可达两个肋间隙，胸膜腔积液首先积存于肋膈隐窝中。由于肺的下缘、胸膜的下界及胸廓的下口三者在高度上不一致，所以肋膈隐窝损伤时，只能伤及胸膜或包括上腹部脏器而不伤及肺，手术时，在肋弓处切开肋软骨一般不会损及胸膜，而到达上腹部的脏器。2肋纵隔隐窝costomediastinal recess位于覆盖心包表面的纵隔胸膜与肋胸膜相互移行处，因左肺前缘有心切迹，所以左侧肋纵隔隐窝较大。3膈纵隔隐窝phrennicomediastinal recess在膈胸膜与纵隔胸膜之间，因心尖向左侧突出而形成。问：胸膜腔的体表投影？（华西2004）1胸膜前界 为肋胸膜前缘与纵隔胸膜前缘的返折线。两侧均起自胸膜顶，即锁骨内侧1/3段上方2.5cm处，向内下行经胸锁关节后方至第2胸肋关节的高度，两侧靠拢，于正中线稍左垂直向下，右侧者，直达第6胸肋关节处移行为下界，左侧者，至第4胸肋关节处转向下，沿胸骨侧缘外侧22.5cm下行，达第6肋软骨中点处移行为下界。两侧胸膜前界在第24胸肋关节高度互相靠拢，向上、向下又各自分开，形成两个三角形无胸膜区。上方的为上胸膜间区，又称胸腺三角，儿童较宽，内有胸腺；成人较窄，有胸腺遗迹和结缔组织。下方者称为下胸膜间区，内有心包和心，故又称心包三角，此处心包未被胸膜遮盖，直接与胸前壁相贴。第24胸肋关节平面的两侧胸膜前界有时甚至出现重叠，出现率约为26，老年人可高达39.5。在开胸手术时，应注意有这种情况的可能