关注用药引起的药物热.ppt

关注药物热 合理用药 医药保健UC聊天室 反冲力 药物热是临床上较常见的药物不良 反应，且易误诊为其他原因的发热 ，这在家庭用药中也需要十分注意 。据统计表明发生率约40 左右 。齐俊英等检索中国生物医学文 献数据库(光盘)1 770例发热待 查或发热原因不明病例中，药物热 21例，占1.19。 药物热是由于患者因使用某一种或 多种药物而直接或间接引起的发热 ，是临床最常见的不良反应之一， 亦为发热的常见病因。包括了变态 反应性和非变态反应性两种类型。 近年不合理用药和各种新药的不断 问世，其发率逐渐增多。 要重视“药物热”的问题。资料表明： 使用抗生素很容易发生“药物热”，对 感染科出院病人的“最后诊断”进行统 计，发现住院期间合并发热的患者中 竟然有超过20的患者为药物热。在 参与全院会诊中，发现在外科手术后 较长时间伴发热的患者中药物热所占 比例更高。所以加强对药物热的识别 和认识显得非常重要。 特殊的病例 男性患者，发热时间1月余，入住感染 科之前，曾用多达15种抗细菌药。患 者由家属用平车推入病房，平车的头 部还放着一大口袋抗生素。 入院后在两天时间内完成了常规检查 ，包括血液培养等。除了体检发现颈 部有呈串珠状、 黄豆粒大小的肿大淋 巴结外，没有其他特殊体征，初步辅 助检查没有可资确诊的结果。 特殊的病例 在等待外科医生做淋巴活检的时间 里，医生根据患者的病情，加强了 营养支持治疗，停用所有抗生素。 结果，患者在入院后第二天体温开 始下降，第三天体温正常。有趣的 是：在等待做活检的3天内，颈部 肿大的淋巴结均已经不可触及。其 实类似病例还很多。 药物热的发生机理 药物热的产生取决于多种因 素，并非某种药物特征性的 反应，通常与机体的高敏感 性反应和患者体质的特异性 反应有关，引起药物热的确 切原因至今还不清楚。 非变态反应性药热 外源性致热源的作用：包括第一，使用了 被致热源污染的药物或液体，严格地讲这 不应归类于药物热。第二，大多数细胞因 子的基因工程产品，如干扰素、肿瘤坏死 因子、白细胞介素等，由于其结构的特殊 性，在使用之初或整个使用过程中可见发 热反应。另外，注射菌苗或蛋白质疫苗所 致发热亦属此列； 给药途径：静脉给药时引起的静脉炎导致 发热，肌注时因局部引发无菌性脓肿导致 发热。 病原体释放致热源：常因药物造成病 原体短期内大量死亡或病变组织的迅 速崩解，毒素刺激机体而引起发热。 如青霉素治疗梅毒。肿瘤患者在化疗 过程中由于癌组织的大量破坏，释放 出一系列炎性介质和毒素而引起发热 。这类反应很像药物变态反应，但是 多数病倒在继续治疗过程中，反应逐 渐消退，不同于中毒和变态反应。 药物影响体温调节机制所致：如 苯丙胺、可卡因等，可直接影响 体温调节中枢而引起发热。过量 使用甲状腺素时，由于使基础代 谢亢进而发热。婴幼儿、极少数 成人患者对上述药物耐受性差或 在高温环境中使用。有时即使小 剂量也能引起药物热。 某些个体先天性生化代谢缺陷所致： 如6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏者，使用 伯氨喹啉等药物后，可引起溶血性贫 血和发热。 内生致热源的释放。常见于药物肌内注射 所致的无菌性炎症；继发于组织损伤的不 良反应。药物损伤红细胞、肝细胞后引 起的溶血或肝炎可产生发热； 其它，如应用甲状腺制剂后的组织代谢加 速、应用去甲肾上腺素后因血管收缩和散 热减少，等等。 药热与变态反应 目前普遍认为，药热与变态反应有关。 有些药物为半抗原，本身无免疫原性，一 旦与体内的载体物质如白蛋白、变性DNA 或细菌代谢产物结合，形成“载体-半抗原” 复合物后则具备了抗原性，可激发机体免 疫系统，产生包括针对自身成分在内的免 疫应答。 与药热有关的这种变态反应以型，即免 疫复合物型多见，也可能为型或型变 态反应。 患者可伴有皮疹，关节痛，嗜 酸性粒细胞增多，哮喘等。 因药物过敏反应所致在药物热 中最为常见，又称其为药物过 敏症。患者可伴皮疹、关节痛 、嗜酸粒细胞增多、哮喘发作 等过敏表现。 临床药理学的研究结果支持药热为变态反 应的推测： 药热与药物的药理特性无关，可表现为 速发性，也可以是迟发的； 药热的发生率与药物用量无线性关系； 停药后的较短时间内药热消失； 某种抗菌药物仅在少数病人产生药热， 可能与特异体质有关； 药热常与皮疹同时出现。 致病药物 广义而言：任何药物均可能在制 造或使用过程中，由于微生物， 内毒素或其它物质等，污染而引 起用药者发热。尽管非药物本身 所致，但却与用药有关。几乎所 有药物都能通过这种机制引起药 物热。 最为常见的药物： 磺胺类、两性霉素B、青霉素类 、博莱霉素、更生霉素、青霉胺 、抗组胺药、甲基多巴、苯妥因 钠、阿托品、水杨酸类、甲状腺 素、肾上腺素等。 较常见的药物： 头孢菌素类、利福平、链霉素、 别嘌醇、硫唑嘌呤、西米替丁、 丙基硫氧嘧啶、肝素等。 偶见致病药物： 氯霉素、四环素、洋地黄类、胰 岛素、中药等。 退热药致药物热 安乃近、复方安基比林等退热 药可引起发热，但由退热药所致却 少为人知。一般在第二次使用或长 期使用某种退热药后出现，其特点 是服药后体温升高，若继续服用， 热持续不退，病情难以解释，停药 后热则自退。 临床表现和诊断 典型的药物热总出现在用药后第7- 10天，若以前接触过该药，则可在 用药后数小时内即发现发热，个别 病例可短至1小时或长达25天。 药物热的体温曲线无一定规律，任 何热型(弛张热、稽留热、消耗热等) 均可出现。体温多在37 39之 间，也有高达40以上者。 多数患者仅表现为发热，而无其它症 状。有些出现不伴有体温升高所致的 心率加快。 药物热患者体温虽高，但一般情况良 好，心率也不很快。 有些药物过敏、药物热患者在发展至 高峰时，用任何药物都能够加重病情 。 如果发热由外源性致热源引起(如 输液反应)或使用阿托品类药物或 药物热伴有明显的过敏现象，如皮 疹、关节疼、喘息等诊断也不难。 值得警惕的是不伴药疹的药物热。 原发病已好转，而体温仍高或体温 一度下降后再度升高。临床上对找 不到引起发热或发热加重的确切原 因，均要考虑药物热的可能。 若停药后体温在2448小时内恢 复正常，则强烈提示药物热；若再 次用药后又出现发热则确诊无疑。 再次用药后常可于数小时内引发高 热，甚至远超原有热度。倘不将致 病药物立即停用，则可能引起严重 的后果。 药物触发试验可能给患者带来痛苦或 其他意外，必须十分谨慎。 对接受多种药物治疗出现发热者，最 好是先停用全部药物，待患者体温正 常后，再依据治疗需要逐种添加的触 发情况，以明确哪种药物致热。 一般再试服l814剂量的可疑药 物，观察有无过敏反应。 详细询问病史有很重要的意义。 药物热多数发生在用药后710天，但亦 有在用药后很短时间内即发热者。 家族中有无药物过敏者。 对红斑狼疮患者尤其要提高警惕。 使用多种药物者注意加用哪种药物后出 现的发热。 不要漏掉临时加用的药物以及诊断用药( 如造影剂)。 以下几点有助于诊断。 1 对待发热一定要进行全面细 致的体检，并通过各种辅助诊断进 行综合分析，如为“药物热”，则缺 乏明显的感染病灶。 2 虽然体温超出正常(多表现 为持续高热)，但中毒现象并不显 著，精神状态一般良好，也无慢性 病容。 3 除发热以外，常同时伴有皮疹 ，这更有助于药物过敏反应的判断 。 4 平时若有对食物或药物过敏的 现象，尤应警惕药物热的可能。 5抗生素引起的药物热往往不伴 皮疹或仅有轻度的皮疹。体温多于 停药后两天内恢复正常。 恶性高热 恶性高热又称恶性高热综合征或麻 醉性高热，是一种染色体显性性遗 传性疾病。当全身麻醉时，会突发 体温快速升高，并伴有肌肉代谢亢 进体征。恶性高热发生于儿童，青 少年及青壮年。男性多于女性，发 生率约为1/15000，其死亡率在20 世纪60年代为7080%。目前已 降至10%以下。 引起恶性高热的主要药物有： 琥珀胆碱、氟烷、恩氟烷、异氟烷、 地氟烷、甲氧氟烷及乙醚等。 恶性高热的临床表现：高温(患者体温 进行性升高，在1015min或数小时 内迅速上升，有时超过43)，心动过 速、心律不齐、缺氧、骨骼肌强直和 代谢紊乱，严重者可导致死亡。早期 心力衰竭，晚期死于肌红蛋白血症引 起的肾功能衰竭。 恶性高热发生的原因： 根据猪模型的研究，认为是机体控 制肌肉纤维内钙离子的能力有缺陷 ，当使用琥珀胆碱、氟烷等药物时 ，可刺激大量钙离子释放进入肌浆 ，使骨骼肌强直收缩，代谢亢进， 导致高热。此外，也有人认为是由 于腺嘌呤肌动蛋白酶的原发性缺失 所致。 抗结核药所致药物热的特点： 原有发热者应用抗结核药后 体温反而较用药前升高，或体 温一度下降后继续用药物体温 再次上升，且与原发病或其它 病因无关，既不能用结核热解 释，又无继发感染的证据。 抗结核药所致药物热的特点： 发热以单纯型为多，大多表 现为弛张热，体温在38.5 40之间波动，除发热外，部 分患者伴有畏寒、皮疹，或出 现头痛、关节痛、恶心、呕吐 等症状。 抗结核药所致药物热的特点： 发热多出现在用药后的12 个月内，查清原因并停用相应 药物后，多数患者在48小时内 恢复正常体温，少数需经历5 7天方退热。 治疗和预防 药物热的预防主要是提高对药物热的 认识，要有的放矢，用药简单、目的 明确。对已有药物热和其他过敏现象 的患者，尤应慎重。 发现药物热可疑时，要停药或更换其 他的药物观察。 老人、婴幼儿、孕妇、哺乳期妇女、 红斑狼疮、过敏体质患者在用药中出 现发热，尤其要警惕药物热的可能。 不正确诊疗的情况和后果 不正确诊疗方法应引以为戒的几点： 第一，滥用抗菌药物。结果可能导致 二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原 病病貌，使病情加重和复杂化；产生 药物热及药物的其他副作用，也使病 情复杂化，增加确诊的难度；还会诱 发耐药，增加后续处理的难度。 第二，滥用糖皮质激素。使用激素能够 很快降低体温，可图得一时之快，但这 是违背诊治原则的。后果包括：掩盖病 情（体温正常化），延误诊断；诱发二 重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病病 貌，使病情加重和复杂化；诱发感染， 使发热加重、也使病情复杂化；还有可 能诱发陈旧结核病复发；出现激素的其 他副作用等等。 第三，滥用非甾体类退热 药。 退热药要恰当使用。体温不是很 高，患者也能耐受时尽可能不用 退热药；体温较高，患者不能耐 受，可首选物理降温，并补充液 体，注意水电解质平衡。 有些医生喜欢应用消炎痛栓，结果患者 体温迅速下降至正常水平以下，数天不 回升，而诊断并没有明确。不恰当使用 非甾体消炎类退热药会导致一些不良结 果，如掩盖病情（体温正常化），延误 诊断；大量出汗后导致虚脱、电解质紊 乱，同时还增加病人痛苦，增加诊治难 度；其可诱发药物热、造血障碍、皮疹 、消化道出血、胃肠道反应等等。 药物热处理原则 怀疑药物热时，首先停止继续用药， 用支持疗法。如无皮疹，停药后72小 时内体温恢复正常时即可诊断为药物 热，不宜再使用同种药物。但有些药 物必须继续使用又没有可以代替的药 物时，应请从事传染病和变态反应的 专家认真研究后确定是否可以继续使 用，即使可以使用，也要注意变态反 应和肝肾功能变化，以防意外。 药物热的治疗方法 停用一切可疑药物，补液有利于药物 的排泄和退热。可使用维生素C，足量 的液体也有利于药物的排泄。 重症患者可应用糖皮质激素，用氢化 可的松100一200毫克天。对酒精过 敏的患者可改用氟美松等其他剂型。 对高热或超高热的患者可同时应用物 理降温，但对酒精过敏者，禁做酒精 擦浴。 脱敏疗法还不成功。当然对于 那些虽然有可能引起发热的药 物，但停药后又会引起严重后 果者，在用皮质激素的同时， 从小量开始逐步递增，临床上 可试用。 值得注意的是，钙剂、抗组胺 药、解热镇痛药也可引起药物 热。其作用机理大多为抗原体 抗体复合物激动吞噬细胞释放 内源性致热源而引起发热；但 西咪替丁引起的发热为IgE 介 导所致。因此不主张首选这些 药物处理药物热。 解热镇痛药应用时应注意，体温 越高机体对退热越敏感，降温幅 度过大、出汗过多时易引起虚脱 ，需注意观察体温、脉搏、血压 、呼吸的变化，鼓励病人多喝水 ，必要时静脉补液，防止脱水， 以减少药物热对人体的危害。 恶性高热的防治 患者在全麻手术过程中一旦出 现恶性高热应立即停药。 首选硝苯呋海因进行救治。同 时予以降温，注射碳酸氢纳， 给氧及其他支持疗法。 恶性高热的防治 硝苯呋海因是外周性肌松弛剂 ，可使骨骼肌在收缩进程中对 钙离子的利用减少。该药自 1979 年在美国上市后明显降低 了恶性高热的死亡率。 恶性高热的防治 硝苯呋海因用法为最初静注 1mg/kg ，可反复注射至其体征得 到控制 ( 如心率、高碳酸血、酸中 毒、体温、肌肉强直等 )，总剂量 为 10mg/kg( 必要时也可 l0mg/kg)。为防止复发，也可再 口服12mg/kg，每日 4 次、共 3 日。 恶性高热的防治 在用药前应询问患者的用药史 和家族史，或在术前 12 日内 每日口服硝苯呋海因4 8mg/kg，预防恶性高热的发生 。 抗结核药引起的药物热处理 凡能初步确定为抗结核药所致药物 热者，应根据发热类型特点选择停 药降温方法。 一般情况下，单纯型可采用每35 天停用1种药物的方法，首先停用 最易引起发热的药物，如对氨基水 杨酸钠、链霉素等，并密切观察体 温变化与停药的关系，以确定致热 药物。 对于热型为混合型者则应先停用全 部药物，待体温正常后再把对治疗 有重要作用的抗结核药在严密监视 下依次试用，先试用最不易引起药 物热的抗结核药，如异烟肼、利福 喷丁、吡嗪酰胺、丁胺卡那霉素等 ，以构成新的组合及治疗方案，以 免长期延误治疗。 如患者体温过高达39以上时，适当 给予擦浴使体温下降11.5，以提 高患者耐受力。由于药物热的治疗关 键是找出并停用致热药物，而停用后 可使体温在12天内降至正常，故而 在未找出可疑致热药物前要尽量避免 使用退热药物，以免干扰临床观察体 温变化与药物的关系。单纯迅速降温 是无益于治疗的。 抗菌药物热的处理 感染已控制的单纯性药热，停用抗菌 药物，无须特殊处理。 感染未控制的单纯性药热，当明确的 局部或全身性感染尚未得到有效控制 时，病人所表现的发热反应即使包含 了抗菌药物热的成分，一般也不会使 人产生抗菌药物热的联想，只有在体 温升高程度与感染状况不吻合时才会 引起医生的警觉。 无固定模式和方案。首先停用所有正 在使用的抗菌药物，严密观察数天后 再考虑是否重新选择抗菌药物，或使 用免疫调节剂，或加强支持疗法。 由于某些不同类型抗菌药物，其分子 结构上有相同或相似的基团或表位， 因此临床上类似于交叉过敏的所谓“抗 菌药物交叉致热”现象颇为多见。当频 繁更换抗菌药物，却不能有效控制“感 染”（发热）时，要考虑到这种因素的 存在。 在处理上应注意 更换致药热可能性较小的抗菌药 物，比如以合成或半合成抗菌药物 取代抗生素；换用不同类型的抗 菌药物，如以氨基糖甙类取代头孢 类； 简化其它治疗； 合并使用小剂量糖皮质激素。 药热伴皮疹或其它器官损害 停用抗菌药物为首要。 如皮疹不严重，又不伴明显的 其它组织器官损害，可待其自 行恢复，或辅以抗组织胺类药 物，以减轻瘙痒等症状，但对 药疹本身无效。 药热伴皮疹或其它器官损 药热伴严重皮疹或其它器官损 害，应及时使用糖皮质激素， 剂量宜大，疗程要长，同时采 取各种保护被损器官细胞功能 的治疗措施。 对 “药物热”，最好办法是防患 于未然。 首先，要严格掌握用药指征， 不要滥用药物； 其次，要仔细观察病情，明确 诊断，对症下药。用药要少而 精，防止多种药物合用。 对过敏体质，特别是曾发生过 某种药物过敏者，在选择治疗 药物时，更要谨慎从事。 药物热的预防非常重要！ 合理用药。 临床上药物热与其它发热鉴别 临床上药物热与其它发热鉴别 感染性发热：感染性发热时可发现 明显的感染灶，药物热则没有；药 物热引起高热时一般精神状态良好 ，不伴有心率加快。 热源反应：热源反应有寒战、高热 伴有明显全身症状。一般与用药时 间过长短无关，发生的日期不定。 出血吸收热：血液被机体吸 收所致的吸收热一般在2-3天 出现。体温在38左右，一 般不高于39，多在5-14天 后恢复。 与其他药的相互作用所致发热 的区别： 具有类似作用的两种或两种以 上药物同时应用时产生的相互 药理效应，既是协同效应又可 是毒性的蓄积作用。 与药物相互作用所致发热的区 别： 使用该药治疗，其出现发热的 特点与其他药品治疗后改用该 药治疗所致的发热无区别，可 排除药物相互作用所致的有毒 蓄积作用造成的发热。 静脉输液相关的不良反应 输液的并发症 稀释作用：对水、电解质、酸碱平 衡的影响。 循环超负荷：输液量过多、过快进 入体内。 病原微生物污染反应：热原反应、 导管相关性感染、微粒反应、细菌病 毒感染。 输液操作不当引起的反应: 栓塞、静脉炎、输液速度控制不 当，(常用的一次性输液器螺丝松 紧不稳定，随着滴速的加快液量 就变大，不同溶液的液滴量相差 可高达20%，增加液体的滴速，