重型肝炎治疗进展.ppt

重型肝炎的治疗进展 Advance in treatment of severe hepatitis wangkeqing 目的与要求 l了解重型肝炎的发病机理 l熟悉重型肝炎的诊断、分型、分期 l掌握重型肝炎的治疗进展 病因 l五种肝炎病毒：占95% HAV：2.7% HBV：81.4% HCV：14.88% HDV:发生暴发型肝炎占30%-38%，我国不多见 HEV：多见妊娠妇女，占66.1%，病死率达20% 混合感染：为重要因素，占重肝53.2% l非嗜肝病毒 CMV EBV 副流感病毒 发病机理之一 lDudley假说 HBV在肝细胞增值，产生新的病毒和过剩的 病毒外壳，并不引起肝细胞坏死 HBV和外壳转移出肝细胞时，HBV特异抗原被 整合入受感染肝细胞膜，另致敏T淋巴细胞 致敏T淋巴细胞与受感染肝细胞膜上的HBV特 异抗原发生反应产生各种淋巴因子，结果 HBV被清除和受感染肝细胞遭破坏 暴发性肝炎发生与否取决受感染肝细胞的数 量和HBV的剂量 发病机理之二 lAlmeida-Woolf假说 患者血清中大量HBV特异抗原抗体复合物沉积在肝组 织空隙及小血管壁内，发生型变态反应-Arthus反应 。结果导致已受HBV感染和末受HBV感染的大量肝细胞 发生局部缺血性坏死，从而发生暴发性肝衰竭。 HBsAg HBsAb+ 免疫复合物+ 暴发性乙肝 清除快 41% 100% 急性乙肝 清除慢 - 5% 发病机理之三-T细胞免疫反应 l迟发型超敏反应 lCD4+辅助性T细胞（Th1） 迟发型超敏反应性T细胞（TDTH ） 类MHC （ 类主要组织相容性复合物 ） 释放多种淋巴因子而损伤靶细胞 lT细胞毒反应 lCD8+阳性细胞毒性T细胞（CTL） 类MHC 释放穿孔素和淋巴因子而损伤肝细胞 发病机理 l类MHC即人淋巴细胞组织相溶性抗原（ HLA）：HLA-A、HLA-B、HLA-C l类MHC：HLA-DR、HLA-DC、HLA-SB l诱导靶细胞破坏的决定因素 免疫效应细胞功能健全（CD8阳性CTL） 靶抗原在靶细胞上表达（HBcAg、HBeAg、 PreS1、PreS2） 类MHC分子在靶细胞上表达 发病机理-T细胞免疫反应 lICAM-1（细胞间粘附分子-1）是肝细胞（多种细胞）膜 上的特殊免疫球蛋白 lLFA-1（淋巴细胞功能相关抗原1）是淋巴细胞的表面抗 原之一 CTL对靶C双识别图 CTL粘附、攻击靶C模式图 CTL HBV感染的肝细胞 MHC-1 HBcAg LFA-1 TCR 肝细胞 ICAM-1 HLA-1 HBcAg CTL 发病机理之四-细胞因子的作用 TNF-：由活化单核-吞噬细胞产生 lTNF TNF-：由活化T细胞产生 TNF-：由活化NK细胞产生 l肠源性内毒素血症：严重肝病患者，由肝脏Kupffer细胞正常 屏障功能受损、血浆纤维连接蛋白（Fn）水平显著降低，单核- 吞噬细胞失去Fn的调理极易产生肠源性内毒素。 l肝损害机理：内毒素血症 单核-巨噬细胞被激活 TNF- 与肝细胞膜mTNFR结合 肝细胞损伤 发病机理-细胞因子 lHBV感染、mTNFR表达增多和sTNFR相对不足，使 TNF毒性强化 l在内毒素等刺激下，单核-巨噬细胞还释放IL-1、IL-6、 血小板激活因子、白细胞三烯、转化生长因子、内皮 素、反应氧化中间物等炎性因子，共同参与肝细胞坏死 的发生机制，其中TNF发挥着关键核心作用 l被干扰素激活的NK细胞对再生肝细胞有毒性效应 lTGF1是最强的肝细胞增值抑制因子 CTL介导肝细胞凋亡途径之一 CTL 细胞外泌 DNA断裂因子激活 颗粒酶B 颗粒酶A 核酸内切酶激活 穿孔素 穿孔素 Ca2+ Ca2+ 膜孔 DNA断裂 颗粒酶B 颗粒酶A 肝细胞凋亡 Caspase-3激活 图：穿孔素颗粒酶系统 Caspase 级 联 反 应 注：颗粒酶为多种丝氨酸蛋白酶 CTL介导肝C凋亡途径之二 CTL FasL+Fas DNA断裂因子激活 Caspase8激活 核酸内切酶激活 细胞色素C与Apaf-2结合 DNA断裂 Caspase-3激活 肝细胞凋亡 Caspase级联反应 图：Fas/Fas配体系统 CTL介导肝细胞凋亡途径之三 CTL（及单核巨噬细胞） Caspase级联反应 TNF+TNFR1 DNA断裂因子激活 Caspase-8激活 核酸内切酶激活 线粒体功能障碍 DNA断裂 细胞色素C与Apaf-2结合 肝细胞凋亡 Caspase-3激活 图：TNFR/TNF系统 肝细胞凋亡致肝组织病理损伤的过程 lMHC-1限制性CTL致肝脏病理损伤有三步过程 第一步，肝细胞凋亡期。HBsAg特异CTL与HBsAg阳性靶细 胞直接反应导致阳性靶细胞凋亡 第二步，局限性坏死炎症反应期。CTL募集大量其它淋巴细 胞和中性粒细胞到其附近，导致坏死炎症病灶形成 第三步，广泛性坏死炎症反应期。肝脏呈大块肝细胞坏死、 炎细胞浸润和Kupffer细胞增生，很像急重肝肝组织学改变 。 临床表现-急性重型肝炎 l急性黄疸型肝炎起病后10天内出现下列表 现 肝昏迷是诊断的必备条件，分四级 严重全身中毒症状如高度乏力、厌食、腹胀、频 繁恶心 黄疸迅速加深 每天TBIL17.1微摩/升 出血倾向 肝绝对烛音界缩小 凝血酶原活动度40% 肝昏迷的分级 l肝昏迷分四级 级：性格、行为改变：抑制或欣快、无意识动作等 级：定时、定向、计算力异常、扑翼样震颤、肌张 力增强、腱反射亢进、嗜睡 级：昏睡状态，对刺激尚有反应 级：深昏迷状态，对刺激无反应，腱反射消失 l亚临床型肝性脑病：有智力下降，反应时 间延长，操作能力减退而末达到级者 临床表现-亚急性重型肝炎 l病情在10d以上、8周以内发生下列情况 高度乏力，有严重消化道症状及腹水 明显的出血倾向 度以上肝昏迷症状 黄疸短期内迅速上升，每天TBIL17.1微摩/升 肝功能损害严重，PTA40% 临床表现-慢性重型肝炎 l患者既往有慢性活动性肝炎病史 l高度乏力及严重消化道症状 lTBIL迅速上升，171微摩/100毫升 l有面色晦暗、肝掌、蜘蛛痣及肝脾肿大 l腹水出现早，量较多 l白蛋白/球蛋白倒置或-球蛋白升高 l胆酶分离现象明显 l发生肝昏迷晚，多死于消化道出血及肾功能衰竭 l病情进展相对缓慢，PTA呈进行性下降 诊断 l临床表现 l实验室检测 胆酶分离：其中90.2%的死亡率 高胆红素血症：680mol/L的死亡率为 75% 凝血酶原活动度下降：10%的生存率 7.69% 胆固醇下降：1.82mmol/L死亡率91.9% 重型肝炎的分期 l早期：肝性脑病级，PTA 40% l中期：肝性脑病级，PTA 30% l晚期：肝性脑病级，PTA 20%，并 出现致死性并发症 并发症 l中枢神经系统 脑水肿和脑疝：级或级肝性脑病者80%以上有 脑水肿，为最常见的致死原因 颅内大出血 l心脏和血管系统 心脏本身损害 高动力循环 l呼吸系统 肺部感染、出血、急性心源性肺水肿 肝-肺综合症 肝性胸水 心脏本身损害 l一、发生机制 l1、肝炎病毒直接侵犯：心肌细胞发现HBVDNA l2、凝血机制障碍：心内膜、心外膜、室间隔等出血 l3、胆汁酸盐的刺激：窦性心动过缓 l4、其他：脑水肿、酸碱失衡 l二、临床表现 l1、心悸、呼吸困难、心绞痛样胸闷 l2、心电图异常：P波、T波、ST段、QRS波群改变、 l 心动过速、心率失常 l3、解剖异常：心脏扩大、心肌脂肪变性、心脏棕色萎缩、 l 室间隔出血 l4、显微镜下：心肌细胞浊肿、空泡形成、坏死炎性细胞浸润 高动力循环 l一、发生机制 l1、肝内血流短路 l2、肺内动静脉瘘 l3、门-腔静脉短路 l4、门-肺血液短路 l5、循环扩血管物质含量增加： l 血管活性肽、 l 前列环素、 l 肝血管抑制因子、 l 内毒素 高动力循环 l二、动力学特点 l 全身血管扩张 l 末梢血管阻力增加 l 心排出量增多、心搏容量增大 l 组织血流率增高 l 内脏血容量增加 血管扩张和高动力循环 多器官受累 内脏循环 肺循环 肾循环 脑循环 全身循环 心 血流量增高 动脉缺氧 钠水潴留 脑水肿 周围组织 心排 门脉高压 肝肺综合 肾衰竭 肝昏迷 氧利用减 出量 肝性胃肠病 征 少 增加 心功能 不全 高动力循环 l 临床表现 皮肤温暖 毛细血管搏动明显 脉搏洪大 低血压 脉压差增宽 呼吸系统并发症 l一、肺部感染 l 占52%，出血、急性心源性肺水肿 l二、肝肺综合征 l三、肝性胸水 l四、急性非心源性肺水肿 肝肺综合征 l终末期肝病的一种严重肺部并发症 l肺蜘蛛痣-肺内小动脉异常扩张 l肝源性紫绀-低氧血症 l发生机理： l 肝功能障碍，致肺血管扩张物质不能降解 肝肺综合征诊断标准 l1、有慢性肝病，为Child C级 l2、没有原发性心肺疾病，胸片正常 l3、肺气体交换异常：肺泡-动脉血氧差（ AaDO2）增大超过2.0KPa l4、核素扫描证实肺内动-静脉扩张 肝性胸水 l右侧居多，多为漏出液，呼吸压迫症状 l发生机制：低蛋白血症 l 门静脉高压 l 淋巴回流异常 l 腹内压增高 急性非心源性肺水肿 l 实为急性呼吸窘迫综合征 l （acute respiratory distress syndrome ARDS） l 发生机制： l 1、神经源性（中枢性）肺水肿 l 2、肝脏对血管活性肠肽灭活减少，扩血管物 质含量增加 l 3、肺泡上皮细胞缺氧，肺泡表面活性物质生 成减少 ARDS分期 l第一期（初发期）：呼吸急促、过度换气及呼吸性碱中毒， 无发绀，无罗音，X线（），PaO2和PaCO2均降低 l第二期（进展期）：呼吸困难加重，紫绀，过度换气，呼 吸性碱中毒，肺部干、湿性罗音，心率增快，X线呈网状浸 润或斑片状阴影，PaO2下降，死亡率20% l第三期（严重期）：呼吸急促、表浅费力，发绀显著，吸 高浓度氧不能纠正，烦躁不安或神志恍惚，肺部散在罗音、 管状呼吸音，X线呈双肺广泛斑片状阴影融合或磨玻样改变， PaO2明显下降，死亡率60%以上 l第四期（终末期）：呼吸困难极显著，浅而无力，呈窘迫 状，咳鲜红色血水样，紫绀严重，心动过缓、心音低钝，血 压下降，昏迷，皮肤黏膜出血，X线双肺大部分密度增高、 实变（白肺）， PaO2明显下降，PaCO2显著升高，PH下降， 死亡率100% ARDS分级 l 症状体征 X线表现 PaO2 PaCO2 轻度呼吸35次/分 无异常或双肺 8.0（60） 4.7（35） 纹理增多 中度 R 40次/分 斑片状阴影或 6.7（50） 5.3（40） 紫绀，肺部罗音 毛玻璃样改变 重度 极度窘迫、紫绀 两肺大部密度 5.3（40） 6.0（45） 进行性加重， 普遍增高， 广泛罗音 支气管气相明显 消化系统并发症 l上消化道出血 l原因：1、凝血机制障碍 l 凝血因子合成减少，半衰期短 l 凝血抑制物合成减少 l 纤溶系统异常 l 血小板异常 l 2、门静脉高压的形成 l 3、高胃酸分泌 l 4、内毒素血症 l 5、胃幽门螺杆菌感染 l临床特点：频繁呃逆、呕吐咖啡色液体或鲜血、排黑便 肝肾综合征 l发病机理： l一、门脉高压及腹水形成 l二、肾血管收缩 l三、血管活性介质变化 l 1、交感神经兴奋，水钠回吸收增加 l 2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），肾 l 素-醛固酮升高，血管收缩 l 3、激肽远原酶-激素系统：激肽扩血管，激肽减少 l 4、抗利尿激素（ADH）减少 l 5、前列腺素（PGs）与血栓素A2（TXA2） 肝肾综合征 l 6、白细胞三烯（LTs） l 7、假性神经递质 l 8、内皮素（ET）和一氧化氮（NO） l 9、心钠素 l 10、内毒素血症 l四、其他 l 1、出血 l 2、水电解质平衡紊乱 l 3、胆色素的影响 l 4、感染、脱水、放腹水 l肝肾综合征周围动脉扩张理论各因素的瀑布效应及 相互作用 l 门脉高压 门静脉系统淤血 l 扩血管物质增加 l 动脉血管扩张 l 平均动脉压降低 l 血管阻力降低 高动力循环状态 有效血容量降低 血管收缩物质活化，水钠潴留， RAAS，SNS，ADH 腹水和水肿 RAA、SNS、ADH不断活化 l 肠道细菌继发感染 l肾血管收缩 内毒素血症 l肾缺血、肾血流重新分布 肾内出血 l 肾小管被压 l肾内扩血管物质和 l缩血管物质不平衡 HRS 肾小管坏死 l 肝肾综合征的临床特点 l发生率55% l少尿 l低钠尿 l高渗透压尿 l氮质血症和血浆肌酐浓度增高 肾小管性酸中毒（RIA） l发生率30% l分型：1、远端型 型 l 2、近端型 型 l 3、混合型 型 l 4、高钾型 型 l表现：代谢性酸中毒 l 尿PH升高 l 低血钾、高血氯 l 低血钙、低血磷 继发感染 l发生机制： l1、补体缺损和血清调理作用下降 l2、血浆纤维连接蛋白缺陷和Kupffer细胞功能下降 l3、肠道细菌易位（translocation） l4、侵入性操作和广谱抗生素等的应用 继发感染 l类型： l1、肺炎 57.5% l2、败血症 20.2-44.6% l3、尿路感染 30% l4、胆道和肠道感染 1/3肝功能衰竭可发生 l5、真菌感染 30%肝衰竭可发生 继发感染的诊断 l1、不明原因的血压下降 l2、全身血管阻力降低 l3、不明原因的尿量减少 l4、肝性脑病恶化及无相应颅内压增高 l5、发生严重酸中毒 l6、并发弥漫性血管内凝血（DIC） 自发性细菌性腹膜炎的临床特点 l很不典型， l不同程度发热或无发热， l腹胀痛、压痛、轻度反跳痛，无腹肌紧张 l腹水：浑浊，Rivalta （+），比重1.018， l WBC0.5109/L， l 多型核WBC50%，绝对数0.25109/L l 外周血WBC 10109/L，N升高 l 血培养阳性率4060% 自发性腹膜炎 l分型： l1、普通型 l2、休克型 l3、肝昏迷型 l4、顽固性腹水型 l5、无症状型：占36%或更多 自发性细菌性腹膜炎的诊断 l一、经典诊断标准 l1、腹水多形核白细胞计数0.25*109/L l2、腹水细菌培养阳性 l3、无明显的腹腔内感染来源（穿孔及原发病灶） l二、培养阴性中性粒细胞性腹水的诊断：腹水中的 N0.5109/L；培养阴性；腹腔内无原发病灶；30天 末用过抗菌素；无其他原因引起腹水。 l三、单一细菌非中性粒细胞性腹水的诊断：腹水中 的N0.25109/L;腹水培养为单一细菌；无腹腔感染 l四、原无腹水重型肝炎合并SBP诊断：原为重型肝炎 无腹水；有腹膜炎表现；腹腔穿刺液WBC 500109/L 全身炎症反应综合征、多器官功 能障碍综合征 l化学介质 1、细胞因子 2、粘附因子 ICAM-1 3、非细胞因子性炎性介质 l肠道： 大量肠源性LPS释放入血，激活补体、凝血因 子及释放炎性因子 l微量元素： Se是谷胱甘肽过氧化物酶活性中心的重要部分， 参与构成细胞内重要的抗氧化系统 SIRS的诊断 l下述2项或2项以上可诊断 l1、体温38或36 l2、心率90次/分 l3、呼吸急促（ 20次/分）或通气过度 l （PaCO2 4.27KPa） l4、外周血WBC12109/L或 4109/L l 或未成熟中性粒细胞0.10 SIRS l感染性SIRS称为sepsis l非感染性SIRS称为无菌性SIRS 因素有；严重烧伤、创伤、特别是复合伤、外 科大手术、急性胰腺炎、缺血/再灌注损伤、 移植排斥反应、自身免疫、胃肠道肿瘤、药物 热 lSIRS的重要并发症-MODS（多器官功能障 碍综合症） 预后 l影响预后的因素有 与肝组织病理改变的关系 残存肝C愈少预后愈差 与肝昏迷的深浅度和脑水肿有关 黄疸愈深，愈后愈差 与肝脏大小的关系：肝脏缩小者存活机会不大 并发脑水肿、脑疝、急性肾功能及呼吸功能衰竭 者存活希望不大 与肝脏原有病变基础的关系 与治疗的关系：早发现、早诊断、早治疗，防止 肝细胞进一步坏死预防和治疗并发症，以提高生 存率 治疗之一 l一般治疗 卧床休息 清淡低脂流质为主 保持大便通畅 防止继发感染 维持水电介质平衡 治疗之二 l促进肝细胞再生 非特异性肝再生因子 l胰高血糖素-胰岛素 l表皮生长因子（EGF） l血小板生长因子（PDGF） 特异性肝再生刺激因子 l肝细胞生长因子（HGF） 与TBIL、TNF成正相关 ，与PTA成负相关 l促肝细胞生长素（HSS） 促肝细胞再生、增强 Kupffer细胞功能、抗纤维化等作用 肝细胞再生刺激因子（HRS）治疗重 型肝炎的机理 l1、促进肝细胞DNA合成 l2、提高肝衰竭的成活率 l3、降低ALT，加速肝组织修复 l4、对急性肝坏死有一定的保护作用 l5、抗肝纤维化作用 前列腺素E疗法 lPGE1对肝细胞保护作用的机理 l1、 PGE1在肝坏死时，能显著抑制TNF的合成 l2、抑制细胞毒作用 l3、提高肝细胞cAMP含量，从而保护细胞膜和溶酶 l 体膜，防止肝细胞坏死 l4、改善肝脏血液循环 l5、降低早期和总的异体体移植排斥反应 l6、早期抑制型胶原的合成，后期有减少胶原沉 l 积的作用 胰高糖素-胰岛素疗法（G-I） l胰岛素是促进肝细胞再生的重要嗜肝因子 l胰高糖素对胰岛素促进肝细胞再生有明显 协同作用 lGI疗法有明显的利胆作用 l副作用：低血糖反应 抑制肝细胞凋亡 l依托普甙 l4-硝基亚苄基丙二腈 l肝细胞生长因子 l转化生长因子 l阿克甙 细胞因子治疗 lIL-10:为细胞因子合成抑制因子，主要起抑制作用 ，其机制可能是与受体结合改变细胞内信号转导途 径而选择性抑制有关细胞因子mRNA的合成。 lIL-6：IL-6与IL-6R结合后，引起gp130分子构象的 改变，从而起到促进肝细胞再生和抗凋亡的作用。 lIL-11：抑制炎症介质而发挥抗炎作用。 lMIF：巨细胞迁移抑制因子，抑制巨细胞随机迁移 和迟发性超敏反应的发病机制有关。 治疗之三 l抗病毒治疗 干扰素 拉米夫定：抑制DNA合成和HBV逆转录酶活 性 磷甲酸钠：抑制病毒DNA合成及改善肝功能作 用 治疗之四 l免疫调节剂的应用 肾上腺皮质激素 环孢素A、FK506（他克莫司）、MMF（霉酚 酸酯：抑制T淋巴细胞的增殖及炎症细胞因子 的释放） 胸腺肽：降低细胞因子水平，提高CD3+、 CD4+T淋巴细胞水平 前列腺素E1（PGE1） 抑制TNF、IL-1的活性 、改善肝的血液循环、促进肝细胞再生 强力宁：有类似激素作用 治疗免疫调节 一、胸腺肽1（thymosin- 1 ）/日达仙 l1、抗病毒作用： l 促进T淋巴细胞分化、成熟 l 提高辅助性T细胞（Th）/抑制性T细胞（Ts）比值 l 提高自然杀伤细胞的含量和活性 l 提高内源性干扰素及白细胞介素2的产生和活性 l2、辅助抗感染的作用：促进中性粒细胞和自然杀伤 l 细胞的吞噬能力 l3、对内毒素及炎性细胞因子的作用：降低内毒素水 l 平，从而降低THF 水平，减轻肝细胞的变性和 l 坏死 治疗之五-其他治疗方法 l一、活跃微循环的药物治疗 东莨菪碱能明显提高重型肝炎的存活率 丹参改善微循的作用 小剂量肝素 二、秋水仙碱治疗重型肝炎的机制 l拮抗肿瘤坏死因子（TNF）而防止细胞 坏死 l抗氧化作用减少细胞衰老和坏死 l抗有丝分裂及非cAMP途径刺激肾上腺皮 质激素功能 l抑制胶原蛋白的合成而抗纤维化 三、抗内毒素治疗的一般策略 一）、抑制内毒素合成 l 类脂A是细菌内毒素最主要的毒性成分 ，也是细菌生长繁殖的重要物质。 l类脂A的生物合成需多种酶的参与，如乙 酰葡萄糖转酰酶、乙酰葡萄糖脱酰酶、 葡萄糖胺转酰酶等，抑制这些酶可降低 细菌的生物活性，减少类脂A的合成 二）减少内毒素的释放： l使有效抗生素清除病原或抑制细菌繁殖，减少内毒素释 放，-内酰胺类抗生素更易诱导内毒素释放，部分非- 内酰胺类抗生素也有类似作用。 l作用于青霉素结合蛋白（PBP2）、PBP1b的-内酰胺 类抗生素（如亚安培南、头孢曲松、头孢吡肟及复方制 剂氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、阿莫西林/克 拉维酸等）使细胞外侧壁形成受抑制，可将细胞诱导成 破碎的球形体，能快速地杀死和溶解细菌，产生内毒素 较少；而头孢他啶、氨曲南、哌拉西林、头孢呋辛等使 细菌形成多核融合的生物团块、自溶、释放大量内毒素 三）加速内毒素清除 l当高密度脂蛋白与内毒素结合后，形成的复合 物相当稳定，肝脏就能清除循环中的内毒素。 20世纪70年代用活性炭、树脂材料进行血液灌 流清除循环内毒素等毒物，近来用血液滤过术 来清除患者血液循环的内毒素。 四）中和抑制内毒素生物活性 l1、抗内毒素抗体与疫苗接触 l2、抗LPS结合蛋白（LBP）抗体与LBS 竞争性结合LPS 肝功能衰竭时的抗内毒素治疗 l1、抑制肠道细菌繁殖，减少肠源性内毒素 l 的产生-抗生素 l2、抑制或减少内毒素的吸收-乳果糖 l3、加速肠道内细菌及内毒素的排出-导泻 l4、增强单核吞噬细胞系统吞噬功能 l5、人工肝支持系统 纤维连接蛋白（Fn） l为高分子糖蛋白，借助其黏附亲和力与纤维蛋白、 胶原细胞表结构、细菌和变性蛋白等物质结合而发 挥作用，重肝不仅PFn水平显著下降，而且分子形式 也可发生改变。 lFn在低温情况下特别是有肝素存在时可自血清中析 出，形成冷沉淀。 lFn促进巨噬吞噬功能： 1、Fn可黏附细菌 2、促进颗粒性物质摄入 治疗之六 并发症的治疗 l感染：占32.4%如自发性腹膜炎、败血症、肺部感 染、胆道感染，应选用敏感的抗菌素 l消化道出血：死于上消化道大出血者占33.8%，应 止血、输新鲜血、血小板、凝血酶原复合物等 l肝性脑病：直接死于肝性脑病者占25.6%，应降血 氨、维持氨基酸平衡、防治脑水肿等 l肝肾综合症：占7.0%，应扩容、增加肾血流量的 药物的应用及利尿等 l严重水电介质紊乱 肝性脑病的治疗 一、加强基础治疗，保持热量平衡、水电解质平衡 l 1、控制饮食中的蛋白质： l 神志清楚，0.5g/Kg，40-80g/日，以植物蛋 l 白为主（因芳香氨基酸及含硫氨基酸较少） l 2、维持正氮平衡和液体平衡： l 供给热量，以高渗葡萄糖 l 3、维持电解质及酸碱平衡 二、促进肝功能的恢复及赶宵旰细胞的迅速再生 三、净化肠道 肝性脑病的治疗 l四、促进血内、脑内毒性物质的代谢清除 l五、纠正血浆氨基酸失衡 l六、防治并发症如消化道出血 l七、对症治疗 l八、人工肝支持系统或肝移植 腹水的治疗 l一般治疗： l1