白求恩医学班教学幻灯（麻醉学）.ppt

麻醉学 Anesthesiology 吉林大学白求恩第二医院麻醉科 张承巍 第四节 局部麻醉 (local anesthesia) 定义： 局麻是指将局部麻醉药(local anesthetics) 应 用于身体局部，使机体某一区域感觉神经传 导 功能暂时被可逆性阻断，运动神经可能被部 分 阻断或保持完好。 特点：1. 简便易行 2. 安全性大 3.并发症少 4.对病人生理功能影响最小 适应证： 适用于较表浅小手术或术中应用以阻断 不良神经反射等。 分类： 常用的局麻有局部浸润麻醉、表面麻醉 或 神经丛阻滞等技术。 一、局麻药药理 (一) 局麻药的作用机制： 局麻药直接作用于细胞膜钠离子通道特异性受 体，阻断钠离子内流，从而阻断神经冲动的传 导，起到神经阻滞的作用。 (二) 局麻药分类： （1）按化学结构局麻药可分为酯类和酰胺 类。 （2）在临床上常依据局麻药作用持续时间的 长短进行分类，一般把布比卡因、罗哌卡因 、 丁卡因等列为长效局麻药，作用持续时间为4 小时以上，利多卡因、丙胺卡因属于中效局 麻 药，作用持续时间为2-4小时，普鲁卡因、氯 普 卡因等属短效局麻药，作用持续时间1小时左 右。 (三) 理化性质与临床麻醉特性 1、解离常数(pKa)与显效时间： 解离常数(pKa)是局麻药起效快慢的决 定因素。在pH为7.4的生理状态下，局麻药 显 效时间快慢与pKa成反比关系。 当然局麻药显效快慢还与用药浓度及剂 量有关。 2、脂溶性与麻醉效能： 两者成正比关系，即脂溶性大，麻醉 效能强。 3、蛋白结合率与作用持续时间 蛋白结合率大的局麻药同受体蛋白结 合数量多，阻滞作用持续时间延长。另外， 局麻药的扩血管作用及注射部位的不同对阻 滞作用时间及显效快慢也有很大影响。 (四)局麻药的药代动力学 1、吸收：决定其吸收量及速度即进入循环量 的主要因素为 用药剂量及浓度 给药途径：静脉给药粘膜表面麻醉肋间 注射皮下或皮内注射 咽喉部、气管、支气管粘膜静脉注射 局麻药本身的理化特性：普鲁卡因、丁卡 因 可使注射部位血管扩张，加快药物吸收；罗 哌 卡因和布比卡因因易与蛋白结合，吸收速率 减 慢。 是否合用缩血管药物：局麻药液中加入缩 血 管药物如肾上腺素可使血管收缩，延缓药物 吸 收及降低单位时间内血药浓度，在临床上可 延 长作用时间并减少毒性作用。 2、分布：血管越丰富，组织灌注越好的器 官，再分布量越多。 3、生物转化及排泄：酰胺类局麻药主要在 肝细胞内质网由微粒体酶水解，故肝功能不 全病人应减少用量。酯类局麻药主要经血 浆中酯酶即假性胆碱酯酶催化水解，产生芳 香酸和氨基醇，属肝外代谢。如患有先天性 假性胆碱酯酶减少或因肝硬化、严重贫血、 恶病质及晚期妊娠至此种酶生成异常，则应 减少酯类局麻药用量。 (五)局麻药不良反应 1、毒性反应：中毒反应多见，是指单位时间 内 血流中局麻药浓度超过了肌体的耐受量，而 产 生的毒性反应，以中枢神经系统和心血管系 统 最为严重。 常见原因：局麻药过量；局麻药误注入血 管；注射部位血供丰富，局麻药吸收速度过 快；机体状态衰弱对局麻药耐力降低。 中枢神经系统中毒表现先于心脏毒性，临 床表现和体征： 轻度：病人多语吵闹，无理智，晕眩，血 压升高；处理：立即停止用药、吸氧； 中度：病人烦躁不安，血压升高显著、脉 搏缓慢、有缺氧和脊髓刺激症状；处理：停 药、吸氧，肌内或静注镇静药； 重度：肌震颤，进而肌痉挛抽搐，处理： 解除惊厥，维持呼吸道通畅、循环稳定。 心脏毒性的表现： 局麻药引起心脏毒性的剂量为中枢惊厥 剂 量的3倍以上，可产生心脏传导系统抑制，心 律失常，心肌收缩力减弱，心排量减少，血 压 下降，心搏骤停。布比卡因尤为严重。 毒性反应预防措施： 限定安全剂量；适宜减量；注药前回吸 ； 加入适量肾上腺素；镇静药提高毒性阈值； 警 惕和密切观察病人反应，如有症状，立即停 药。 2、 过敏反应：多由酯类局麻药引起，表现： 荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、低血压； 处 理：立即停药，保持呼吸道通畅，吸氧，维 持 循环稳定，适当补充血容量，肾上腺素、糖 皮 质激素、抗组胺药。 (六)常用局麻药 1、普鲁卡因（procaine）酯类局麻药，适用局 部浸润麻醉和肋间神经阻滞。 2、丁卡因（tetracaine）酯类局麻药，麻醉效能 是普鲁卡因10倍。毒性较大，起效1015分钟， 维持3小时，常用于表面麻醉，浓度1%2%，一 次 限量40mg，滴眼浓度0.5%1%。硬膜外腔阻滞 可 用0.2% 0.3 %的浓度，一 次限量为4060mg， 持续时间23小时，不用于局部浸润麻醉 。 3、利多卡因（lidocaine）中效酰胺类局麻 药，表面麻醉，2%4%，限量100mg；浸润 麻醉，0.25%0.5%，限量400mg；神经阻滞 1%2%，限量400mg；硬膜外1%2%，限 量 400mg；腰麻2%4%，限量40mg100mg。 4、布比卡因（bupivacaine）强效和长效酰 胺类局麻药，是利多卡因23倍，常用浓度 0.25%0.75%，成人安全剂量150mg，用于 神 经阻滞、硬膜外阻滞和腰麻。 5、罗哌卡因（ropivacaine）毒性小于布比 卡因，适用于硬膜外镇痛，感觉神经阻滞58 小时，0.5%1.0%可用于神经阻滞和硬膜外 阻 滞，一次限量200mg。 二、局部麻醉方法 (一) 表面麻醉：将穿透性强的局麻药作用于 粘膜，产生无痛状态，常用利多卡因和丁卡 因。 (二) 局部浸润麻醉：沿手术切口线分层注入 局 麻药，阻滞神经末梢，常用药利多卡因和普 鲁 卡因。见影像 注意事项： 注药前回吸； 注药不要超过限； 肌膜表面、肌膜下和骨膜处神经末梢分布 较 多，应加大剂量、提高浓度； 穿刺针应缓慢进入，改变方面，应退针至 皮 下； 实质脏器和脑组织等无痛觉，不必注药； 感染或肿瘤部位不宜用局部浸润麻醉。 (三)区域阻滞：围绕手术区，在其四周及底部注 射 局麻药，以阻止进入手术区的神经干和神经末梢 ， 称区域阻滞。主要是用于小囊肿、小肿块切除术 及 组织活检和腹股沟疝修补术等门诊手术。 (四) 神经及神经丛阻滞：将局麻药注射至神经 干 、 丛、节的周围，暂时阻滞神经的传导功能，使之 支 配区域达到手术无痛的方法。 1、神经定位技术： 异感法、神经电刺激法、血管旁法、血管穿 透 法和筋膜突破法等，近年来出现了超声及X线 定位等方法。 目前常用神经刺激器进行神经定位。 2、颈神经丛阻滞： 颈神经丛由C1-4脊神经前支组成。颈神经丛 阻 滞可用于甲状腺手术、气管切开和颈动脉内 膜 剥脱术等颈部手术。 (1)浅丛阻滞 (2)深丛阻滞 并发症： 膈神经阻滞 喉返神经阻滞 药液误注入硬膜外腔或蛛网膜下腔 局麻药的毒性反应 Horner综合征 椎动脉刺伤引起出血 3、臂丛神经阻滞 由C5-8和 T1组成，支配肩部及上肢的感觉和 运动 C5-8和 T1在前、中斜角肌间隙内形成臂丛神 经，在锁骨上方进入腋窝 在肌间沟与腋窝，始终与动、静脉伴行 始终有鞘膜包裹 穿刺径路 (1)锁骨上径路：锁骨中点上1.01.5cm处动 脉 搏动外侧.气胸与血胸是主要并发症。 (2)肌间沟径路：前、中斜角肌间隙内环状 软骨水平处， 1.3-1.5%利多卡因，加肾 上腺素1/20万 20-25ml (见影像) (3)腋径路：腋动脉搏动处旁开1cm。突 破腋鞘注入加肾上 腺素的1%利多卡因 40ml。 适应症：上肢手术 肌间沟法可用于肩部手术 腋路仅用于前臂和手部手术 并发症：局麻药中毒 膈神经阻滞 喉返神经阻滞 Horners症 全脊髓麻醉 气胸 4、腰神经丛阻滞 适用于腰神经丛支配区域的下肢手术，也可 用 于腰椎间盘突出等疾病的疼痛治疗。 并发症：硬膜外腔阻滞 全脊麻 肾脏血肿 5、坐骨神经阻滞 常用于下肢手术的麻醉。 (1)后路坐骨神经阻滞 (2)前路坐骨神经阻滞 6、肋间神经阻滞 常用于肋间神经痛、胸(腹)部手术后、带状疱 疹及肋骨骨折等痛症的治疗，也可作为胸部 、 腹部小手术的麻醉及腹腔与腹壁疼痛的鉴别 诊 断。 穿刺切忌过深，以防发生气胸。 第五节 椎管内麻醉 (intrathecal anesthesia) 定义 将局麻药注入椎管内的不同腔隙，阻滞 脊 神经根，使其支配的相应区域产生麻醉作用 ， 称为椎管内麻醉(intrathecal anesthesia )。 局麻药注入蛛网膜下腔产生的阻滞作用， 称 为蛛网膜下腔阻滞(subarachnoid block)，又 称 脊麻(spinal anethesia)或腰麻。 局麻药注入硬膜外腔所产生的阻滞作用称 为硬膜外腔阻滞(epidural block)。 将脊麻和硬膜外腔阻滞两种技术同时应用 以 增强麻醉效果，称脊麻-硬膜外联合 （combined spinal-epidural,CSE）阻滞。 一、椎管内麻醉的解剖基础 （一）脊柱和椎管 1 脊柱的构成及生理弯曲：四个生理弯曲；最 高点第3颈椎和第3腰椎；最低点位于第5胸椎 和骶部。 2 脊椎的结构：由椎体、椎弓和棘突构成 椎孔；椎管；骶管。 (二) 韧带 从外到内依次有三条韧带 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 (三) 脊髓 脊髓容纳于椎管内并有三层膜所包裹。成 人 脊髓终止于第1腰椎下缘或第2腰椎上缘。在 脊 麻穿刺时多选择第2腰椎以下的间隙，小儿应 在 第3腰椎以下进行脊麻穿刺，以免损伤脊髓。 (四)脊膜与腔隙 脊髓有三层被膜，软膜、蛛网膜、硬脊膜 。 蛛网膜下腔，硬膜下腔，硬膜外腔。 (五) 骶管(sacral canal) 骶管是硬脊膜外腔的一部分，呈长三 角 形，其长度成人约为47mm，骶管上自硬脊膜 囊即第2骶椎水平，终止于骶裂孔。在骶管穿 刺 时，勿超过第2骶椎水平，以免误入蛛网膜下 腔。 (六)脊神经 共31对，每对脊神经分为前根和后根。 前根：从脊髓前角发出，由运动神纤维和交 感 神经纤维组成。 后根：由感觉神经纤维和交感神经传入纤维 组 成，进入脊髓后角。 根硬膜、根蛛网膜和根软膜。 二、椎管内麻醉的生理 （一）蛛网膜下腔生理 蛛网膜下腔除脊髓外，还充满着脑脊液 。 成人脑脊液总量为120150ml，脊蛛网膜下 腔 仅占2530ml。 脑脊液：无色透明；pH7.35 比重1.0031.009 压力70170mmH2O(侧) 200300mmH2O(坐 ) 脊麻时脑脊液起到稀释和扩散局麻药的作 用。 (二) 硬膜外腔生理 硬膜外腔总容积约为100ml，其中骶部约 占 25 30ml。在妊娠晚期，硬膜外腔的静脉丛 呈 怒张状态；老年人由于骨质增生或纤维化使 椎 间孔变窄，硬膜外腔均可相对变小。 年轻人硬膜外腔负压明显 老年人硬膜外腔负压不明显或消失。 （三）药物的作用部位 蛛网膜下腔阻滞时，局麻药选择性的 透 过软膜直接作用于裸露的脊神经前根和后根 ， 部分直接作用于脊髓表面。硬膜外腔阻滞作 用 机制较为复杂，局麻药主要经椎旁组织、蛛 网 膜下腔阻滞等途径作用于脊神经和脊髓表面 。 注入蛛网膜下腔的药液，可被脑脊液稀 释，所以用于蛛网膜下腔阻滞局麻药浓度较 硬 膜外腔阻滞高；但是，因蛛网膜下腔的脊神 经根是裸露的，易被阻滞，故用药总量和总 容 积较硬膜外腔阻滞小。 （四）阻滞顺序与麻醉平面 不同神经纤维被阻滞的先后顺序为： 交感神经 冷觉 温觉（消失） 温度识别觉 钝痛觉 锐痛觉 触觉 运动神经（肌松） 压力觉（减弱） 本体感觉 阻滞消退顺序则与阻滞顺序相反。 临床上麻醉平面=痛觉消失的平面 体表解剖标志： 胸骨柄上缘是T2，双乳头连线是T4，剑突 下是T6，季肋部肋缘为T8，平脐是T10，耻 骨联合上2-3cm是T12，大腿前面为L1-3，小腿 前面和足背为L4-5，大腿和小腿后面及会阴区 是 S1-5神经支配。 （五）椎管内麻醉对机体的影响 1. 对呼吸的影响 局麻药浓度 2. 对循环的影响 血压降低、心率减慢 3. 对体温的影响 中心体温下降 原因：增加热量丢失，使机体热量由中心 向外周再布。 3060分钟达高峰，中心温度下降12 4. 对其他系统的影响：胃肠蠕动亢进，容易 产生恶心、呕吐。在蛛网膜下腔阻滞麻醉时 ，常因膀胱内括约肌及膀胱逼尿肌松弛，使 膀胱排尿功能受抑制，常有尿潴留现象。 三、椎管内麻醉方法 （一）蛛网膜下腔阻滞 高平面（T4以上）、中平面（T4-10） 和低平 面 （T10以下）。 1. 常用药物 脊麻诱导时间 诱导时间的长短与用药种类、药液比重及 配 药方式有关。脊麻的持续时间与药物的种类 、 浓度及剂量有关，主要取决于药物的浓度， 与 其成正相关。但浓度过高可损害神经而致永 久 性麻痹。 2.麻醉准备 (1)麻醉前用药：目的是镇静和增强局麻药 的 耐受性。 (2)麻醉用品：准备腰椎穿刺用具如腰麻包 、 穿刺针、手套、消毒用品、 麻 醉药等。 同时必须准备抢救设备、药品! (3)药物的配制 利多卡因：临床常用2%利多卡因溶液，一次 用 量为 60-100mg，最多不超过 120mg。 加入5%葡萄糖溶液0.5ml即配制成 重 比重溶液。 利多卡因起效快，易于弥散，使阻滞平面不 易 调整，故使用时有所顾虑。 布比卡因：目前临床最常用，取0.5%或 0.75%布比卡因溶液2ml，加10%葡萄糖溶液 0.8ml加0.1%肾上腺素0.2ml，配制成3ml重比 重 溶液中分别含有布比卡因10mg或15mg。 成人剂量6-12mg；最多不超过20mg。 (4) 病人体位及 一般取侧卧位或坐位（鞍区阻滞）。 (5)穿刺部位与消毒范围 一般选择L3-4或L2-3间隙，可用四指按摸髂骨 翼最高点，拇指在两侧髂骨翼连线与脊柱交叉 处，正对第4腰椎或L3-4棘突之间。 消毒范围：肩胛下角至S2 两侧至腋后线 严格消毒! 3. 脊椎穿刺术 (1)直入穿刺法：用左手拇、示指固定穿刺点 皮 肤，将穿刺针刺入棘突间隙中点，保持与病 人 背部垂直，针尖稍向头侧缓慢进入，仔细体 会 通过各层次阻力的变化，针头抵达黄韧带时 阻 力增加，当突破黄韧带时阻力突然消失，即 所 谓“落空感”，继续推进时，常有第二个“落空 感”，此时即提示已将硬脊膜和蛛网膜一起突 破 ，进入蛛网膜下腔。 (2)侧入穿刺法：在棘突间隙中点旁开1.5cm 处 作局麻皮丘，穿刺针经皮丘向中线倾斜与皮 肤 约成75角，对准棘间孔方向刺入。本方法 可避开棘上和棘间韧带。老年人韧带硬化或 脊 椎有病变腰部不易弯曲或棘突间隙不清的肥 胖 病人采用此法较为方便。穿刺成功的确切标 志 是脊麻穿刺针有脑脊液流出。 4. 麻醉平面调控 临床上常以针刺皮肤试痛或浸过冷盐水 的棉棒试冷温觉测知阻滞平面。阻滞平面的 调 控是蛛网膜下腔阻滞操作技术最重要的环节 ， 影响阻滞平面因素较多，如穿刺间隙的高低 、 病人身高、体位，局麻药的种类、浓度、剂 量、容量及比重，以及针尖的斜口方向和注 药 速度等。 (1)穿刺部位 (2)病人体位 (3)针口方向和注药速度 5. 并发症 （1）术中并发症 血压下降：血压下降多在注药后1530 分 钟内发生。 呼吸抑制 ：呼气性呼吸抑制 恶心、呕吐 （2）术后并发症： 头痛：为脑脊液流出，颅内压降低所致； 处 理：平卧、补液、镇静药； 尿潴留：处理，导尿； 脑神经受累，多发于第、对脑神经； 假性脑膜炎，无菌或化学性脑膜炎，按头 痛 处理，并用抗生素； 下肢瘫痪，药物化学刺激粘连性蛛网膜 炎 马尾神经综合症，骶神经受累表现，下肢 感 觉运动功能常时间不恢复、大小便失禁。 6. 适应症及禁忌症 适应症：适用于2-3小时以内下腹部、盆腔、 下 肢及会阴部等手术麻醉。 禁忌症：中枢神经系统疾病，如脑脊膜炎、 脊 髓多发性硬化、颅内高压等； 脓毒血症、败血症； 休克； 穿刺部位感染 脊柱外伤、结核、转移癌； 急性心力衰竭或冠心病发作。 （二）硬膜外腔阻滞 分为连续法和单次法两种。 连续硬膜外腔阻滞是通过硬膜外穿刺将 一 塑料留置管置入硬膜外腔。 单次硬膜外腔阻滞极少应用。 1.常用药物 丁卡因、利多卡因、布比卡因、罗哌卡因 注药方法：试验剂量35ml，5 10分钟 试验剂量和追加剂量之和称为诱导剂量， 诱 导剂量不能超过每种局麻药的最大限量。 在诱导剂量作用即将消失时，再注入诱导 剂 量的1/3 1/2以维持麻醉。 2.麻醉前准备 药品与器具 3.硬膜外腔穿刺术 侧卧位：姿势与蛛网膜下腔麻醉相似， 穿 刺点选择，选择在支配手术区中央的脊神经 相 应的棘突间隙，硬膜外穿刺针抵达黄韧带后 ， 感觉阻力明显增大，突破黄韧带后落空感明 显，结合负压现象，即达硬膜外腔。通过穿 刺 针置入塑料导管，即可注入局麻药。 (1)阻力消失法 (2)负压测定常用方法： 悬滴法 玻璃接管测定法 4.硬膜外腔阻滞平面的调节： 最重要的因素是穿刺部位 药物容量及注药速度； 留置管位置及方向； 体位； 病人状况。 5.并发症 （1）术中并发症 1）全脊椎麻醉(total spinal anesthesia)：穿 刺 针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔，未及时发 现，将硬膜外麻醉剂量的局麻药注入，产生 异 常广泛的阻滞。表现为全脊神经支配区无痛 觉、 低血压、意识丧失、呼吸停止，甚至心搏骤 停。 全脊椎麻醉处理原则： v立即停止局麻药注入； v纯氧人工辅助通气或机械通气； v应用阿托品、麻黄碱和肾上腺素纠正心动过 缓和低血压； v加快静脉输液扩容，保持血流动力学稳定； v严密监护直至神经阻滞症状消失； v不应浪费时间于蛛网膜下腔冲洗； v如发生心搏骤停应立即施行心肺复苏。 重在预防! 2）局麻药毒性反应 3）血压下降：注药后1530分钟出现，由容 量血管扩张引起；处理加快输液，静注麻黄 碱。 4）呼吸抑制：颈、胸段硬膜外阻滞多有不同 程度呼吸抑制，因支配呼吸肌运动神经被阻 滞 所致；处理降低局麻药浓度，高流量吸氧。 5 ）恶心呕吐 (2)术后并发症 1）脊神经根