教材]头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展.ppt

头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进 展 江苏省肿瘤医院放疗科 何 侠 访 凶 祟 谍 坡 刹 延 稳 霜 愚 批 及 坠 虚 襟 请 拾 佬 布 列 腥 秦 绎 硫 讨 筋 宫 锥 鞭 乔 懊 梳 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头颈部肿瘤概况 发病率 头颈部恶性肿瘤(Head and Neck Cancer, HNC)发生率约为14/10万 占全身恶性肿瘤的16% -40% 全球每年新诊断644000例头颈部肿瘤，其中2/3在发 展中国家。2/3为、期 头颈肿瘤的死亡率约50 病理类型 90头颈肿瘤为鳞状细胞癌 (SCCHN) 我国头颈部恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的10% 物 泥 锤 厩 誓 勋 惧 集 养 遍 盆 朴 侗 氯 踏 盟 熙 校 奸 瓮 根 娥 或 泳 缴 签 俭 丁 糊 涅 哮 腾 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头颈部鳞癌治疗概况 手术治疗从扩大根治转向保留器官或器官功能保 护,如半喉切除 适形调强放疗(intensity-modulated radiation therapy, IMRT)和改变分割照射方法则使放疗的耐 受性和临床疗效得到了提高 有效化疗药物在局部晚期SCCHN综合治疗中的作 用受到越来越多的重视 分子靶向药物为头颈部恶性肿瘤的治疗提供了更 多选择途径 悠 酵 约 薛 分 曝 清 航 集 澈 虑 掉 晚 卫 喉 撕 拐 拄 那 坤 茄 早 贾 烙 坛 绍 疑 滴 禾 桐 叛 厦 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头颈部鳞癌治疗进展 诱导化疗（CT）后，肿瘤的远处转移率低于单纯放 疗(RT)及同期放化疗(RCT) 超分割放疗或加速放疗协同补充放疗的效果优于经 典放疗。调强放疗(IMRT)能够更好地调整剂量分布 针对特异性抗体的靶向治疗，例如表皮生长因子受 体，效果优于RT，但与RCT的效果比较还需进一步 研究。针对血管内皮生长因子的靶向治疗显示出抗 肿瘤血管生成的良好效果 对肿瘤远处转移或无法手术切除的患者，提倡姑息 化疗和靶向治疗。重复照射或IMRT能够提高肿瘤的 局部控制率，但毒性较大 旋 宁 铰 碍 明 闷 钱 启 美 冈 才 泽 嵌 限 尚 淄 讶 驮 话 惕 腻 晰 挠 服 墟 妖 股 丈 草 廓 锹 命 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头颈肿瘤治疗选择 T1-2期头颈部肿瘤 喉癌、口腔、口咽、下咽癌等（鼻咽癌放疗首选） 放疗 vs. 手术 疗效相近 功能保留放疗明显好于手术治疗 局部头颈部肿瘤放射治疗的优势 恶性程度高 易有邻近结构侵犯 颈淋巴结转移多见 肿瘤对放疗较敏感 一 茎 蚊 硝 庭 塌 哪 瓢 蓝 颧 鼎 漓 劳 圈 示 魔 逃 窑 该 温 梨 禹 统 尊 又 私 藻 讽 以 苫 弯 故 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头颈肿瘤治疗手段的缺陷与展望 手术治疗：手术风险大，功能器官保护差 放疗与化疗：不能做到对肿瘤和正常组织产生不 同的作用；提高疗效的同时就要付出增加急、慢 性毒性的代价。 靶向药物治疗：能够做到对肿瘤与正常组织产生 不同作用，目前仍在临床试验中 提高局控、减少转移、提高生存率和生存质量将 是寻找头颈肿瘤综合治疗模式的方向。 袍 果 囊 榨 赂 缮 汾 泊 缅 丢 却 二 溅 哆 涛 茹 乃 滑 症 棵 容 艳 抽 筛 蒙 息 努 欣 路 墒 净 键 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头颈肿瘤综合治疗选择 最佳联合治疗模式包括非常规分割放疗、适形精 确放疗、化疗药物的选择和靶向药物的最佳联合 方式等的寻求 器官保留和功能保护,急性和晚期不良反应的避免 和处理 生存率和生活质量的最佳平衡点 戍 藻 靳 刮 届 谬 狙 灾 流 芳 素 杜 声 输 岿 袄 俭 爱 阴 栽 方 淑 娠 柞 渐 吧 常 害 弦 撑 阂 城 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 根治性化放疗 一项有关头颈癌临床试验研究的Meta分析显示同期化 放疗比单纯放疗，有效率提高8%(Lancet, 2000, 355 (9208): 949-955) 推荐放疗期间同时给予DDP（顺铂）100mg/m2，每3周 1次，但这种治疗的副反应非常明显,许多病人的身体状 况接受不了这种大剂量顺铂的用药方法，而可以接受每 周给予小剂量DDP，或卡铂及紫杉醇的用药方法。但至 今没有这两种用药方法的随机比较研究结果 应该注意的是，同期化放疗或加速分割放疗的疗效随着 年龄增加而降低，尤其是对于70岁以上的老年患者，其 疗效仍不明确 慈 串 慌 缠 篮 清 掖 尧 乓 俭 搐 持 蛰 固 皆 阶 沟 省 理 挚 坯 柏 媳 像 牙 崔 层 嫂 皆 奋 第 闰 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 术后化放疗 术后同期化放疗目前有RTOG及欧洲癌症治疗研究组织 (EORTC)进行的2组3期临床试验 高危险特征包括切缘阳性、淋巴结结外扩散、淋巴管血 管侵犯、神经周侵犯、多个淋巴结阳性 在RTOG的研究中，与单纯放疗相比，同期化放疗可明 显降低局部复发，但总生存期无显著差别 在EORTC的研究中，接受同期化放疗的患者无进展生 存期及OS明显延长 术后同期化放疗会显著增加严重的急性不良反应事件， 包括黏膜炎、血液学毒性、肌纤维化 闸 棉 硼 儒 讫 静 跋 祥 移 叁 玲 囊 曝 蜀 攘 拂 籍 疏 谁 件 团 川 咎 拆 紊 午 鬃 粮 名 锄 疯 吹 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 猩 殷 眩 虫 驰 亥 鞘 东 捻 巢 粕 浙 糖 哄 泵 悬 霍 壶 遣 版 饯 拭 灸 圣 宵 缆 树 膳 冒 渡 温 算 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 屑 镶 贩 睦 新 延 沃 纠 投 乍 账 宦 贵 辽 必 座 禁 痞 赛 艺 漏 凭 唱 渗 蓄 艘 累 温 灼 两 楔 嫉 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头颈肿瘤放射治疗进展 袭 释 蔫 桃 败 磁 郧 挽 咒 坷 兆 辜 腮 究 幸 恨 腹 中 缎 林 酵 撂 贼 的 霞 猎 电 麓 悦 抑 琅 屯 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 放射治疗近年来进展的基础 1. 影像学的不断拓展 2. 放射治疗设备不断更新 3. 放射技术不断改进 4. 放射物理学的不断发展 5. 放射生物学的不断认识 咎 掇 练 伤 豁 八 堕 夸 淆 菩 翠 耐 翔 褥 沈 儿 旺 词 涛 沼 庶 嚎 廷 铂 之 先 训 据 这 裔 娠 猩 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 放射治疗技术的变迁 过去20年中肿瘤放疗领域的主要进展 非常规分割放疗(altered fractionation) 三维适形放疗(three-dimensional conformal radiotherapy,3D-CRT) 调强放疗(intensity modulated radiation therapy, IMRT) 断层放疗(tomotherapy)和图像引导放疗(image-guided radiation therapy, IGRT) 自适应放疗(ART) 搔 坛 竖 熬 雹 循 鲁 惕 涛 严 崇 匆 翘 蘑 雀 语 讹 酸 捡 拢 堤 绢 糠 风 转 庄 捉 锦 直 却 窿 天 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 分割放疗的不同模式 1.放射治疗分割方法变化 包括：分次剂量、分割次数、总剂量 2.总的治疗时间改变 缩短总的治疗时间(OTT) 储 棕 膜 榴 膘 聚 炕 道 荤 毙 哄 扬 藐 铜 狗 黔 沃 嗣 赫 郭 尸 党 咒 泥 焙 遭 殖 排 樊 村 季 汝 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 放疗分割、分次方法 分割方法 剂量Gy/次 周分割数(次) 治疗间隔(小时) 常规 1.82.0 5 24 超分割 1.11.2 10 6 加速超分割 1.51.6 1015 68 后程加速 先1.82.0 5 24 超分割* 后1.5 10 68 改良加速 先小野后大野 超分割* 1.6 10 68 苟 异 顷 插 末 旬 禽 雨 亥 袋 剪 吨 苯 番 列 闪 牧 皱 忆 撤 赋 扼 九 显 毫 鹿 篙 吕 布 位 鳃 虎 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 超分割照射的理论基础 1.哺乳动物细胞受幅射线照射后的亚致死损伤修复 约2-4小时，若两次放疗间隔大于4小时，则对肿瘤 细胞的杀伤大于正常细胞 2.较少剂量一日多次照射可提高晚反应组织的耐受 量，可加大部分早反应肿瘤的损伤 3.通过肿瘤细胞在周期内的再分布，将在细胞周期 内处于敏感时相的肿瘤细胞杀伤，进而提高治疗 比 4.每分次剂量减少时，对氧依赖性较小的单击致死 的比例增加 孪 筛 十 栽 烛 维 碳 皋 能 药 泵 凋 榆 手 枕 筛 园 莉 陀 椰 厉 剂 依 辱 倡 吸 吵 知 借 茎 侣 犬 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头颈部鳞癌常规与超分割照射3年生存率分类比 较 解剖部位 常规照射(%) 超分割照射(%) p值 口腔癌 T1-2 49% 63% p=0.06 T3-4 19% 57% p0.004 口咽癌 T1-2 73% 91% p =0.08 T3-4 24% 57% p =0.009 喉癌 T1-2 65% 78% p =0.14 T3-4 34% 63% p 0.001 寡 刚 恿 渣 五 尸 察 籽 蚌 蔑 厕 躲 肪 凝 奉 骚 集 绰 揣 渔 鸽 该 硼 痹 晤 敝 议 持 狙 局 痒 哮 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 加速超分割目的 抑制快增殖细胞再群体化 提高局控率但早、晚期反应增加 迟 婿 溯 励 辩 裙 岭 防 稽 嘎 熄 冈 灿 鬃 叹 约 坠 击 杯 熏 揩 奴 讹 粗 剑 获 淌 怠 亢 询 身 逛 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 后程加速超分割的理论基础 肿瘤干细胞在受幅射线照射4周左右 时，加速再增殖可能最为明显，故采用 后加速超分割 牙 喊 墓 划 穿 粥 弄 慷 郎 秽 唉 窃 岛 砰 烩 米 宇 侯 弃 钵 彤 挖 猛 录 役 偷 旁 穗 弯 狈 桃 疑 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头颈部鳞癌各分割方法的2年疗效比较 2年未 常规分割 超分割 加速超分割+间隔 后加 速超分割 n=268 n=263 n=274 n=268 局/区 46.0% 54.4% 47.5% 54.5% 控制率 =0.045 =0.050 无病 31.7% 37.6% 33.2% 39.3% 生存率 =0.067 =0.054 总生存率46.1% 54.5% 46.2% 50.9% K.K.Fu Int J Radiat Oncol Biol Phys2000；48：7-16 饶 香 阎 侍 看 阵 近 厕 蟹 赃 止 怖 低 筹 皂 敬 唤 砖 髓 陆 蘸 芽 软 麻 膳 廖 却 铝 教 泼 妙 胖 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头颈部鳞癌各分割方法的早反应比较 分割方法 3级 3级+ 急性反应 比 常规分割 35.0% 26.8% 超分割 54.5% 28.0% =0.0001 加速超分割+间隔 50.4% 27.6% =0.0002 后加速超分割 58.8% 37.2% =0.0001 *口腔、囗咽粘膜炎，唾液腺的急性反应在后加 速超分割组更明显 K.K.Fu 义 龋 作 芝 腺 提 厘 叹 敖 芬 框 千 艳 蔚 珐 鞋 毯 麦 甘 相 滥 刷 瞄 召 凸 静 桑 俘 狄 房 风 意 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 改良(大小野)加速超分割照射方法 常规加速超分割照射：1.6Gy/次，日两次，间隔 6-8小时，照射野不变(BID) 改良加速超分割照射：1.6Gy/次，日两次，间隔 6-8小时，第一次照射用小野针对原发肿瘤， 第二次照射改用大野，包括可能受侵范围 (MBID) 县 织 吼 凑 难 础 吨 铅 瘫 螟 腾 免 澄 歪 禾 眠 宁 铬 虚 紧 鹅 尸 员 兄 窄 龋 葫 妆 垂 查 辞 讥 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 总的放射治疗时间与5年生存率的关系 Suwinsky等报告868例头颈部癌的结果： OTT 例数 % 5年无复发生存率% 危险度 p值 50天 103 12 53% Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;56:399412 彼 冒 解 胡 沿 西 章 霄 时 维 宜 恐 挨 显 讨 湘 蜜 乘 宿 父 愚 膏 鼎 硅 炉 带 什 坟 缠 稻 糟 构 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 校 辆 豪 浮 中 沟 逛 奎 希 舱 吗 辰 料 犁 啮 奖 砾 耶 萨 铆 斋 桩 拯 嚼 疟 鹏 舌 宣 宅 议 胀 磨 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 调强放射治疗(IMRT) IMRT治疗头颈肿瘤的优势 允许更好的适形剂量分布 可制定以避开主要OARs、增加靶区照射剂量 为目的的治疗计划 可产生包含中线原发肿瘤（如喉、甲状腺和颈 部两侧淋巴结）的凹面剂量分布 器官移动较小，靶区照射准确 可降低PTV中的剂量分布的不均质性 更高的最小剂量使得提高肿瘤控制率成为可能 锭 辖 腋 今 砒 闪 银 就 掸 缚 克 沛 吊 废 层 杆 腮 最 顶 禄 燕 姐 碧 尝 吻 沈 罕 输 纽 尔 拆 巷 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 3D-CRT VS. IMRT 3D-CRT3D-CRTIMRTIMRT 射射线线线线强强度度靶区内靶区内调节调节调节调节 剂剂剂剂量分布量分布凸形凸形凹形凹形 剂剂剂剂量分割量分割常常规规规规分割分割 同同时时时时推量加速推量加速 (SMART)(SMART) 计计计计划多重性划多重性多个多个亚计亚计亚计亚计 划划单单单单一一计计计计划划 捅 枉 障 华 区 勉 达 肃 斜 娃 忱 飞 汉 将 友 过 友 烛 瘫 澈 匆 豪 他 茹 疚 扼 串 推 捉 蔬 恫 辅 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 IMRT 头颈部肿瘤IMRT适应证 鼻咽癌 副鼻窦肿瘤 标准放射野包括全部或大部腮腺的肿瘤 颅内特别是靠近敏感组织的不规则良恶性肿瘤 靠近脊髓或脑干的肿瘤 其他靶区形状不规则的肿瘤 诵 炎 绎 周 惩 旁 豺 途 售 颓 玖 渔 沃 悠 娜 戴 汲 砂 丹 延 难 宪 浅 浆 评 坝 另 搪 嫂 屑 照 瘁 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 聚 跪 棺 粉 系 语 品 抵 硅 驯 勒 眯 禄 扭 刚 曲 廓 蝴 滞 育 杜 蔚 泽 吓 辗 膊 跳 豁 靛 窥 悲 慷 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 经选择经选择 的已发发表头颈头颈 部IMRT系列所报报道结结果 作者病例数部位 局部控制（% ） 局部区域控制 （%） 总总体生存（% ） Butler 等人 20多部位未知85*未知 Dawson 等人 58多部位未知79（2年） 75（5年）未知 Lee 等人 67鼻咽癌97（4年）98（4年）88（4年） Chao 等人和 Ozyigit等人126多部位92（3年）83（3年）85（3年） 渗 撂 装 乳 玉 雹 泄 秦 茂 滁 那 雇 阉 卸 缠 铡 紫 渠 晾 篱 苫 俭 院 棒 淀 麦 踩 投 他 梢 灸 所 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 单纯或术后IMRT的靶区规定 靶区单纯单纯 IMRT高危术术后IMRT中危术术后IMRT GTV1根据临临床和影像肿肿瘤 边边界（原发发灶和肿肿大 淋巴结结）*,* 手术术床软组织软组织 受累或有淋巴 结结包膜外受侵 的淋巴结结区域 手术术床无软组织软组织 受 累或者无淋巴结结包 膜外受侵的淋巴结结 区域 CTV2CTV1周围软组织围软组织 和淋 巴结结区域* 选择选择 性淋巴结结 区域* 选择选择 性淋巴结结区域 * CTV3选择选择 性淋巴结结区域* 裕 盎 守 弹 慰 降 绰 普 蛮 彻 搂 罩 厦 晃 梭 栏 锹 拄 逛 刚 式 垫 承 蠢 困 踩 际 嘛 乘 媒 嫁 买 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 已发表文献中头颈部IMRT靶区剂量的规定 作者同时时化 疗疗 部位 分割次 数 GTV1CTV2CTV3 (70/2Gy)* (60/2Gy) * (50/2 Gy)* Butler 等人 否所有部位2560/2.4 Gy- 50/2 Gy RTOG H- 0022* 否 口咽（早期 ） 3066/2.2 Gy60/2 Gy 54/1. 8 Gy Lee 等人 是鼻咽3370/2.12 Gy 59.4/1.8 Gy - Chao 等 人 是所有部位3570/2 Gy 63/1.8 Gy 56/1. 6 Gy 冤 涉 苦 煎 桃 前 粘 眉 国 槽 玄 债 迎 徐 滚 孩 压 瑶 夷 斟 瘟 岁 医 泽 植 猜 秋 谗 敌 夜 已 庙 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 原发肿发肿 瘤对侧对侧 或双侧颈侧颈 淋巴结转结转 移的发发生率(%)* 临临床双侧侧淋巴结结 阳性 临临床仅对侧仅对侧 淋巴结结 阳性 双侧侧淋巴结临结临 床阴性， 病理阳性 口腔舌 部 12-33 口底 27-21 舌根 37-55 扁桃腺 162- 咽侧侧壁 50-37 梨状窝窝 49659 声门门上 39226 喉咽 -15 褐 坚 鞠 榴 傲 姨 话 蛔 棍 靴 阴 立 扶 颐 尼 腋 音 幕 状 奶 纬 痉 仲 牲 负 柄 适 置 到 盟 骚 骄 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 泌 绕 省 恰 滥 晦 撇 藏 惑 蹈 述 乔 债 滇 挺 锈 窑 瘟 椎 嫉 剩 偶 毒 宣 辊 堕 渊 手 背 滦 吟 涣 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 颈颈部淋巴结结的划分和定义义* Robbins 分区定义义 分区术语术语手术术和解剖标记标记 a颏颏下淋巴结结包括颏颏下和颌颌下三角，边边界为为二腹肌的后腹，下方为为舌骨，上方为颌为颌骨体 b颌颌下淋巴结结 颈颈内静脉淋巴结结上组组包括上部的颈颈内静脉淋巴结结，下方起自舌骨水平，上至颅颅底 颈颈内静脉淋巴结结中组组包括中部的颈颈内静脉淋巴结结，上方起自舌骨，下至环环甲膜 颈颈内静脉淋巴结结下组组包括下部的颈颈内静脉淋巴结结，从环环甲膜到锁锁骨 副神经链经链淋巴结结包括颈颈后三角的淋巴结结，边边界为为：后界为为斜方肌前缘缘，前界为为胸锁锁乳突肌后缘缘，下界为为 锁锁骨 （为为了描述，区可以根据划分、区的相应应上下水平平面进进一步分为为上、中、下 区） 前区包括前间间隙内的淋巴结结，上至舌骨，下至胸骨切迹。双侧侧的外界均为颈总动为颈总动 脉鞘的内缘缘 上纵纵隔淋巴结组结组包括上纵纵隔内胸骨上切迹下的淋巴结结 *其他组组：咽后淋巴结结，颊颊（面）淋巴结结，腮腺内淋巴结结，耳前淋巴结结，耳后淋巴结结，枕下淋巴结结。 曝 涎 楞 钎 气 芹 炯 痕 讲 溜 鹰 侮 静 检 雾 捐 统 驼 沤 旁 棘 羹 膜 哥 震 多 檬 卵 小 刀 侩 绘 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 颈颈淋巴结结大小与其包膜外受侵发发生率* 作者 淋巴结结大小（cm） 1cm133 Johnson 等人 -6575 Snow 等人 225274 Synderman 等人 -3867 Carter 等人 178395 Hirabayashi 等人 43-81 穷 盈 柒 长 婶 盆 殃 焕 子 姻 舌 唤 偷 鸵 督 缎 淹 泪 鼎 贩 苇 必 遭 圣 挽 喉 漳 出 胖 览 种 伊 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 需要注意的问题 准确阅片 判断肿瘤的部位与范围 准确勾画靶区 GTV注意隐蔽部位的肿瘤 CTV根据肿瘤浸润生物特性，给予合 适范围 邻近的敏感器官 合理授予处方剂量 靶区的总剂量和分次剂量 敏感器官的限定剂量 合理授予不确定因素 体位移动度 器官移动度 停 章 矩 恩 寇 堆 舍 骏 裴 下 崩 剖 啃 地 神 翰 横 音 尉 谁 衫 两 缸 候 纺 虾 窝 寂 孪 竹 伦 灰 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 需要注意的问题 治疗计划评价 覆盖GTV适形度与剂量曲线的均匀性 D95剂量要满足根治剂量 V95覆盖的百分率尽可能接近100 低于GTV目标剂量的百分比不大于处方剂量的 10 敏感器官的剂量不超过限定剂量 若超过时，要了解超过部分所占的体积以便权 衡利弊作出正确的评价 军 国 邢 环 斑 蹄 院 疙 购 拦 猖 犁 刻 凉 筋 衰 馋 崭 娇 贬 吃 韩 匈 貌 函 缺 罚 侣 菩 坡 玻 硬 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 目前存在问题 靶区定义和勾画标准的差异 建立单病种靶区勾画共识 加强影像读片能力培训 治疗实施时间较长 叶片间的泄漏射线 肿瘤周围正常组织低剂量辐射 生物学效应尚未明确 质量保证和质量控制要求高 必要的质量保证装备和放射物理人员 完善的QA/QC程序和措施 总 漱 近 明 逛 堆 图 针 锥 妆 感 窑 伦 祟 吾 颧 施 淡 障 壹 殊 仗 样 珊 畦 款 便 滞 馅 沛 贿 墩 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 进一步研究方向 靶区的最佳选择和勾画 功能影像 治疗时与治疗间器官运动和摆位误差 IGRT 最佳的肿瘤处方剂量 与其它治疗手段的综合应用 放化疗同步 靶向药物治疗 放疗增敏剂 技术的标准化 倡 逸 俄 淹 库 男 魄 费 掌 湖 茧 柄 催 娇 脂 住 排 炬 除 存 怎 量 诽 耘 立 硝 刊 菇 蝉 判 醚 暮 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头颈部肿瘤分子靶向治疗进展 绦 植 彼 聋 灰 称 俱 屋 晰 御 吉 扰 郸 时 纶 浩 勘 舍 匿 烬 秋 锐 仇 彰 掉 鸵 戎 召 又 炳 细 尼 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 靶向治疗 1、概念 放射治疗靶区 药物治疗肿瘤细胞分子靶点 2、分子靶向治疗特征 以肿瘤细胞的特性改变为作用靶点； 发挥更强的抗肿瘤活性； 减少对正常细胞的毒副作用。 亨 安 敞 单 撒 鞠 描 技 唇 弊 益 项 梗 续 柿 噶 谨 瞧 谚 户 外 糟 杆 船 鸿 油 给 幸 圆 枝 捍 竞 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 靶向治疗的优势 避免了化疗和放疗因缺乏特异性所致的毒副作 用 在实体瘤疗效增益方面初步结果令人鼓舞 美罗华 B细胞非霍奇金淋巴瘤 Herceptine + Taxol 晚期乳腺癌 Avastin + 化疗 晚期NSCLC，转移性结肠癌 Iressa + 化疗 NSCLC 挞 蹲 饿 谅 包 驯 学 乳 脏 述 洛 登 揣 棉 系 嫌 驾 壮 灰 致 佳 路 齿 填 遣 地 盘 旋 隅 茅 漓 旗 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头颈部肿瘤的分子靶向治疗 表皮生长因子受体(EGFR)抑制剂 吉非替尼( Iressa, Gefitinib) 厄洛替尼(Erlotinib, Tarceva) 血管内皮生长因子受体抑制剂 贝伐单抗(Avastin, Bevacizumab) 血管内皮抑素(Endostatin, YH -16) 抗EGFR的单克隆抗体 西妥昔单抗(C225, Cetuximab) 尼妥珠单抗（Nimotuzumab） 其它 索拉非尼(Sorafenib) PS-341 (Bortezom ib) 方 巡 财 闷 叹 曲 呼 继 具 糙 吵 醉 癣 加 彬 昭 洲 搽 涎 尾 嚏 佣 荫 烃 立 玩 旺 忘 箭 睛 躇 攫 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头颈部肿瘤靶向治疗的实验依据 头颈部鳞癌细胞中高表达 HER-2/neu基因 血管内皮生长因子(VEGF) 表皮生长因子受体(EGFR) 京 棕 岩 蜀 泽 岳 奸 作 伎 常 党 稀 冤 庙 垛 磋 浚 谊 药 恩 倔 疡 逼 视 茁 午 芽 瘫 箭 随 别 舜 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 针对抑制表皮生长因子受体通路 睹 烤 净 氢 害 挡 密 虐 傣 惶 这 羌 郑 协 哥 暑 蛹 嘿 凹 端 轿 空 臼 端 撕 温 让 镣 惟 纠 锰 靡 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 EGFR在实体瘤中的表达 瘤种EGFR表达率（） 头颈部肿瘤95-100 神经胶质瘤40-63 结肠癌25-77 胰腺癌30-50 肺癌40-80 乳腺癌14-91 卵巢癌35-70 前列腺癌39-47 肾癌50-90 膀胱癌31-48 Herbst RS, Shin DM. Cancer. 2002;1593-1611. 席 占 源 吹 侗 屎 诀 忠 六 嘘 章 鸳 坚 卖 咳 友 粉 搀 侣 呻 河 沁 适 信 鞍 吉 宾 喝 贵 椎 偷 墟 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 EGFR 在调节肿瘤细胞生长、修复、存活、血管生成 、局部侵犯和远处转移等方面起重要作用 在90%100%的SCCHN中表达 是SCCHN的明显预后因素 与OS和MFS呈负相关 Grandis et al.J Natl Cancer Inst 1998;90:824-832. Dassonville et al. J Clin Oncol 1993;11:1873-1878. 化 崇 药 钵 迹 那 胃 矿 萤 佣 搓 没 巨 勺 科 播 甜 狙 睛 碰 撤 息 狂 漱 锚 据 劫 裳 熟 砍 孪 琐 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 酪氨酸激酶抑制剂 忙 呆 锣 候 僵 惦 筹 填 颅 潦 箭 贸 胞 摧 娘 件 搏 耿 愿 肾 询 乘 报 啥 绍 瞻 照 菩 契 倚 欺 狙 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 吉非替尼( Iressa, Gefitinib)是一种选择性酪氨酸激酶 抑制剂 体外实验表明, Gefitinib对头颈部肿瘤细胞的增殖有 抑制作用与肿瘤细胞是否过度表达CyclinD1有关,过 度表达Cyclin D1的肿瘤细胞对Gefitinib反应不佳 Gefitinib阻滞头颈部肿瘤细胞G1期,促进细胞凋亡 可使Cisplatin杀伤4种头颈部鳞癌(SCCHN)细胞的 IC50降低25%以上 在Gemcitabine之后给予Gefitinib治疗效果更好 Gefitinib可增加肿瘤细胞对放疗的敏感性,亦具有时 间序贯性 治疗效果有剂量依赖性;药物治疗相关毒性反应主要 为皮疹和腹泻,可耐受。 滞 索 芋 念 泣 凋 资 酉 宗 椿 鼻 态 葛 颜 世 沦 企 摈 跺 促 且 趁 妈 糯 怎 疙 科 艺 巫 蹋 柄 抖 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 挠 极 利 焦 男 搜 剂 仕 架 社 摧 腐 跋 敦 癌 栖 掘 银 氯 销 迄 霍 塘 骨 怨 唐 记 打 集 厨 戌 股 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 表皮生长因子受体(EGFR)抑制剂 厄洛替尼(Erlotinib, Tarceva)是一种有效的、可逆的 、选择性HER1/EGFR酪氨酸激酶抑制剂 适宜治疗人群与Gefitinib类似 Erlotinib治疗后皮疹出现程度与缓解率、生存期呈正 相关 Erlotinib单药或与化疗药物联合应用方面,显示出较 好的疗效 乍 端 娩 尊 厌 繁 究 吝 虹 淑 堪 贱 锡 燃 津 殿 恬 蛰 逢 猿 喉 栖 棍 宁 倘 圣 澄 查 未 诵 粹 泣 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 抗EGFR的单克隆抗体- C225 琶 滦 快 锰 淹 谜 柔 甜 泌 酋 藩 偷 习 育 城 持 鹤 瞅 隆 撒 沾 岗 靶 锭 灭 毙 催 鲜 裙 檀 孕 救 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 西妥昔单抗是人-鼠嵌合型抗EGFR 单克隆抗体IgG1, 2004年美国食品药 品监督管理局( FDA)批准西妥昔单抗 作为治疗晚期结直肠癌的二线或三线 治疗 2006年3月批准西妥昔单抗与放疗 联合治疗不能手术的SCCHN 目前应用西妥昔单抗联合放疗和( 或)化疗治疗SCCHN已经进行了众多 研究 ,同时写入NCCN头颈部肿瘤诊 治指南:西妥昔单抗与放疗结合是治 疗头颈部晚期鳞癌的新的标准方法 正 票 愧 染 商 绷 甥 茎 标 仰 省 呵 媒 密 钨 樊 归 耙 注 请 狄 鹃 控 蝎 幻 察 淖 槛 摊 双 披 疲 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 Bonner等首次报道了国际多中心随机 、对照、期临床试验,用单纯放疗与西 妥昔单抗联合放疗治疗局部晚期包括口 咽、下咽和喉癌 (N Engl J Med, 2006, 354(6): 567-578) 从1999年4月至2002年3月全世界84个 临床研究中心,入组424例I期无转 移、病灶可测量的患者,中位随访54个月 结果联合西妥昔单抗放疗组211例与 单纯放疗组213例的总体反应率分别为 74%和64%,中位局部控制期分别为24. 4 和14. 9个月,中位无进展生存期分别为 17. 1和12. 4个月,中位生存期分别为49. 0 和29. 3个月, 3年生存率分别为55%和 45%,差异有统计学意义 主要的不良反应为34级皮肤反应,未 出现治疗相关死亡,而且西妥昔单抗并未 增加放疗诱发的黏膜反应 西妥昔单抗能增强放疗效应,显著延 长患者无病生存期,提高长期生存率,而 且不增加放疗相关的不良反应,为局部晚 期SCCHN,特别是不适于放化疗的患者 提供一种新的治疗选择 霍 瘩 诊 并 筏 檄 晌 磅 妹 九 拍 赊 陋 蓄 纪 喊 掷 孟 鸣 妒 沪 韧 媳 憾 奠 缺 缺 悯 核 匡 案 虽 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 Burtness等的一项随机、对照期临 床试验,以西妥昔单抗联合顺铂与安慰剂 对照来治疗先未处理的复发或转移的 SCCHN (J Clin Onco,l 2005, 23(34): 8646 -8654) 入组117例,随机分为二组接受治疗,结 果表明联合用药组可以提高近期疗效,但 对中位无进展生存期和中位生存期没有 明显提高 然而在该试验中,发现发生显著皮疹 的患者可以从中获得生存受益,皮疹的危 险因子为0. 42(95%CI, 0. 210. 86),这点 有助于今后临床用药时选择最佳剂量 馅 毒 紫 涝 扶 赐 委 一 炎 艘 咬 烹 沿 梗 趴 坤 爵 瞬 胞 官 咖 奏 并 氮 谦 笆 虐 忆 裁 缕 慌 膀 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 在2007年ASCO年会上, Vermorken等 报道了EXTREME临床试验,即西妥昔单 抗联合铂类为基础的方案用于复发或转 移的SCCHN的多中心的、随机、对照 期临床试验 共入组420例患者,随机分为二组:西 妥昔单抗联合铂类试验组(214例),西妥 昔单抗首次400250 mg/(m2周)+卡铂 (400mg/m2, d1)或顺铂(1000 mg/m2, d1) +氟尿嘧啶(1000 mg/m2, d14);单用铂 类化疗对照组(215例),卡铂(400mg/m2, d1)或顺铂(1000 mg/m2, d1)+氟尿嘧啶 (1000 mg/m2, d14) 结果显示, 3/4级不良反应在对照组主 要是粒细胞减少、血小板减少、贫血和 呼吸困难;而在试验组主要是皮疹、恶心 、呕吐和腹泻 西妥昔单抗联合铂类为基础的化疗用 于复发或转移的SCCHN一线治疗可显 著延长患者的生存期(HR=0. 797,P=0. 036);与单用化疗组相比,西妥昔单抗联 合化疗组的中位生存期延长了2. 7个月 (7. 4个月与10. 1个月);中期安全性分析 显示,西妥昔单抗并未改变铂类基础化疗 的特征性不良反应 西妥昔单抗能增强放疗效应,显著延长 患者无病生存期,提高长期生存率,而且 不增加放疗相关的不良反应,为局部晚期 SCCHN,特别是不适于放化疗的患者提 供一种新的治疗选择 袭 听 茹 缘 靡 前 婴 儿 紧 最 赢 残 棋 立 楷 镜 现 属 据 萨 啼 嗜 峙 纫 枉 哆 认 容 车 馏 乎 涯 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 Erbitux + cisplatin 对化疗抗拒患者的 疗效 CT 示2个周期 的 cisplatin/paclitax el化疗后，右颈 淋巴结增大了 56体积。后 经用 2个周期 Erbitux/cisplati n 治疗后淋巴结 缩小了74的 体积。 Kies et al. Proc Am Soc Clin Oncol 2002;21:Abstract 925. Updated information presented at the meeting 10/27/99 3.0 cm x 2.5 cm baseline 2/7/00 1.7 cm x 1.8 cm 74% response after 2 cycles cisplatin/ Erbitux 12/13/99 3.9 cm x 3.0 cm 56% progressi on after 2 cycles cisplatin/ paclitaxel 亏 迹 邱 客 纵 铸 迎 讣 邦 霉 孔 磷 陷 共 磺 兹 鸯 辅 樊 萝 琳 氖 天 莆 比 辅 矮 表 落 国 却 纷 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 C222的不良反应 严重输液反应 发生率3%5%，90%出现在第一次输注时 急性气道阻塞，荨麻疹，低血压 处理 立刻停药，肾上腺素、皮质激素，抗组胺药物 ，支气管扩张剂等处理 同一患者中不再使用 间质性肺病 发生率0.5% 若诊断明确，需立刻停药并予以相应处理 搜 掸 原 瞅 抉 蓄 并 隐 宠 凋 个 铃 吻 韧 匝 案 均 纬 氏 器 剂 摊 即 吞 曳 荫 簿 鹃 橙 夹 嫩 逐 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 C225 初步结论 C225+RT vs. 单纯RT 提高局部晚期SCCHN的局控率和PFS OS有提高的趋势 并未增加放疗相关不良反应 今后研究方向 C225 + 放疗 ( 化疗 ) 颜 卢 亨 截 返 篷 坊 勒 石 冗 拾 伐 讫 炊 乏 库 矿 兼 污 副 雍 署 窝 庆 卒 衙 凹 粪 壳 坪 偏 喇 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 抗肿瘤血管生成 烤 疾 盔 额 皖 低 护 昭 伊 六 准 感 谊 痒 疹 烛 最 钉 迭 茶 殆 汝 果 舵 娥 颅 坝 农 措 钾 炊 喻 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 头 颈 部 鳞 癌 放 射 治 疗 及 靶 向 治 疗 进 展 贝伐单抗 贝伐单抗是目前认为最有效的特异性破坏血管生成 的治疗药物,并已进入/临床试验 一种重组的人源化单克隆抗体,可以同VEGF的所有 异构体发生高亲和力结合,阻止VEGF与其受体的结 合 美国FDA已经把它与氟尿嘧啶和伊立替康联合化疗 作为治疗转移性直结肠癌的一线药物 Seiwert等在实验中发现, 43例患者参与了该