急诊休克和饱胃病人的麻醉.pptVIP

急诊休克和饱胃病人的麻醉 董海龙 休克定义 “休克”是一种由于有效循环容量不足导致机 体微循环灌注不足的一系列表现（注意是有效血 容量），其概念范围是全身的微循环衰竭，原因 可以有很多。 急性的循环衰竭导致组织灌注障碍及脏器衰竭 表现为组织灌注的失代偿 开始时是一种对伤害的适应 休克的病理生理过程 心血管系统的因素 n心脏泵功能的衰竭 n心脏疾患 心血管系统的因素 n管道输送功能的障碍 n血液分布异常 n管道内流动液体的功能障碍 n血流：低血容量 n血色素：携氧能力下降 心血管系统的因素 组织灌注因素 n微循环障碍是休克的主要特征 n组织氧供和氧耗的平衡障碍是实质 n组织损害也是一个原因 组织氧供组织氧供组织氧耗组织氧耗 休克的分类 p低血容量性休克(Hypovolemic) p心源性休克(Cardiogenic) p感染性休克 (Septic) p神经性休克(Neurogenic) p过敏性休克(Anaphylactic) p起始期(initial):无症状, 糖代谢异常; p代偿期(compensatory): 尿量减少, 血流再分布; p进展期(progressive): CO及BP下降, 乳酸堆积, 出 血, 肺泡表面活性物质减少, 血流再分布加重; p终末期(inreversable): MODF, ARDS, DIC 休克的分期 低血容量性休克病人的麻醉 病例一 p 上腹部刀刺伤患者，女，50岁，饱胃，入院时面色苍白 ，烦燥不安，大小便失禁。血压测不到，浑身湿泠，颈动 脉触诊脉搏细速，桡动脉未能触及搏动 p 未及任何检查，急入手术室，入室后迅速行双侧大隐静脉 ，颈外静脉切开置管快速扩容。诱导前血压为 30/21mmHg，心率为200次/分 问题 n能否进行麻醉？ n选择何种麻醉方式？ n麻醉药物选择？ n麻醉所需准备？ n麻醉中可能发生的问题及处理方法？ 麻醉处理 n 麻醉诱导：氯胺酮50mg，司可林50mg，快速诱导插管， 成功后即开始手术。 n 手术进行到1小时左右病人睁眼，血压为70/30mmHg，考 虑为病人苏醒，遂静脉给丙泊酚50 mg，芬太尼0.05mg， 司可林50mg，手术进行到3小时左右，又给予同样剂量丙 泊酚及芬太尼。 n 术中因病人一直未有自主呼吸故行控制呼吸时未加用任何 肌松药，直至关腹前1小时才给予司可林50mg，丙泊酚 50mg即顺利关腹。 麻醉处理有何问题？ 术中处理 n 手术名称：剖腹探查，脾切除，肠糸膜动脉结扎，胰腺修补 . n 手术历时约4小时30分钟，病人失血约5000ml，术中补晶体 液12000ml，706代血浆1000ml，红细胞悬液3200ml，白蛋 白20g，血浆1200ml。5%碳酸氢钠150ml、地塞米松30mg。 10%葡萄糖酸钙30ml。多巴胺140mg。术中病人尿量为 4000ml 。 n 术中病人血压在术者止住出血后逐渐上升，至手术结束时血 压回升至102/60mmHg左右。术毕病人即苏醒，自主呼吸良 好，遂拨除气管导管，回病房后生命体征平稳。 n冷静，冷静，再冷静！ You are a doctor! n判断病情： p询问病史 p观察体征：意识，睑结膜，体温，伤情（有无遗漏，有无 颅脑、胸部外伤） p实验室检查结果：血RT，血气，X线，B超 p入手术室前处理 n做出评估，并与外科医生沟通（并肩作战） 低血容量性休克病人麻醉 低血容量性休克病人麻醉 n麻醉选择：首选气管内插管全麻 n麻醉药物选择： 诱导：KTM，芬太尼，咪唑安定，依托咪酯 维持：芬太尼(瑞芬), 视情况使用其他药物(吸入) 低血容量性休克病人麻醉 n麻醉管理： 保证充分的通气及氧合 积极抗休克，进行容量复苏 维持合适的麻醉深度 容量复苏的原则 保证有效血容量 恢复正常血色素 纠正内环境失衡 墨脱的路 容量复苏的措施 p 建立有效快速的静脉通道 p 快速补充晶体和胶体液以维持灌注压 p 补充红细胞以提升血色素水平 p 纠正酸碱平衡及电解质紊乱，调节凝血机制等 感染性休克病人的麻醉 n 患者女74岁，体重60kg，ASA 级，既往有高血压病 史20余年，因阵发性上腹痛10天伴呕吐急诊入院。 n 体检：T：36.5C，HR：160次/分，BP：90/60mmHg, 腹部稍隆起，上腹压痛，反跳痛明显。 n 听诊：双肺可闻及干湿啰音，右侧呼吸者减弱。X线 检查示：右侧胸腔可见多个液平面，下方可见条形真 膈活动，提示右侧膈疝部分肠管进入胸腔可能性大， 腹部可见大量肠气肠曲。 n 化验检查：WBC：21.7109/L；RBC：4.101012/L； HGB：107g/L； HCT：0.309；PLT：211109/L；BG ：11.08mmol/L n 心电图示：S-T段、T波改变，心肌劳损。 病例二 问题 n能否进行麻醉？ n选择何种麻醉方式？ n麻醉药物选择？ n麻醉所需准备？ n麻醉中可能发生的问题及处理方法？ 本例麻醉处理 n 气管插管-静吸复合全麻下行胸腹联合探查术 n 入室后连续监测BP、HR 、SPO2及心电监护。BP ：90/60mmHg，HR:160次/分，SPO2：67%。入室 先建立两路上肢静脉套管针通道，快速补林格氏液 ，面罩给氧，待SPO2上升至95%以上，静注咪唑安 定2mg+芬太尼0.1mg+异丙酚50mg+司可林100mg， 行气管插管机械控制呼吸，间断静注维库溴胺+芬 太尼+吸入0.7%异氟醚维持麻醉 n 术中HR：170/次/分时给予一次西地兰0.4mg+林格 式液40ml静推 n 开胸探查时见横结肠及大网膜进入胸腔已坏死，即 行横结肠切除，升结肠造瘘及胸腔闭式引流术 n 此时BP下降至70/50mmHg，出现频发室性早搏，给 予利多卡因100mg静注，同时用多巴胺+多巴酚丁胺 静脉微量泵入2-10ug/kg.min维持BP在110-80/60- 50mmHg之间，术中共用多巴胺200mg，多巴酚丁胺 200mg 本例麻醉处理 n 手术历时4小时，术中输入液体量4750ml，其中 (5%碳酸氢钠250ml,格林氏液3000ml，聚明胶肽 1000 ml，红细胞2个单位，0.9%盐水100ml)，术 中出血约400ml，尿量约1100ml n 手术结束时停用多巴胺和多巴酚丁胺，BP:110/70 mmHg，HR:120次/分，R:24次/分，SPO2:86%.未 拔气管导管送ICU监护，术后住院25天痊愈出院 本例麻醉处理 感染性休克病人麻醉 n麻醉选择：首选气管内插管全麻 n麻醉药物选择： 诱导：KTM，芬太尼，咪唑安定，依托咪 酯 维持：芬太尼（瑞芬），少量吸入麻醉 n麻醉管理： 积极抗感染治疗 保证充分的通气及氧合 纠正酸碱平衡紊乱 进行扩容同时，更应结合应用缩血管药物 维持合适的麻醉深度 急诊休克病人麻醉操作流程 评估病情 麻醉方式选择 麻醉管理 低血容量性休克感染性休克 容量复苏为主缩血管药物，扩容 不要急于拔管！ 饱胃病人的麻醉 饱胃病人的特点 n胃内容物未排空，容易发生呕吐、误吸 n酸性胃内容物进入肺内，可引起严重的吸 人性肺炎或肺不张 饱胃病人麻醉选择 n条件允许时，首选局麻、神经阻滞、区域 麻醉 n有下列情况者，应考虑选择全麻 pp手术较大，上述麻醉无法完成手术时手术较大，上述麻醉无法完成手术时 pp重度创伤