甲状腺机能亢进症（Hyperthyroidism）上海交通大学医学院.ppt

甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症 （HyperthyroidismHyperthyroidism） 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 内分泌代谢科内分泌代谢科 刘建民刘建民 甲状腺的部位甲状腺的部位 下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -甲状腺轴甲状腺轴 甲状腺激素的合成甲状腺激素的合成 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 （HyperthyroidismHyperthyroidism） 定义：定义： 甲状腺激素分泌过多而引起的临床甲状腺激素分泌过多而引起的临床 综合征综合征 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 病因：病因： 甲状腺激素产生过多：甲状腺激素产生过多： GravesGraves病病( (毒性弥漫性甲状毒性弥漫性甲状 腺肿腺肿) ) 多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺腺瘤，腺癌甲状腺腺瘤，腺癌 垂体性甲亢垂体性甲亢 下丘脑病变下丘脑病变 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 病因：病因： 甲状腺破坏甲状腺破坏 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎( ( 桥本氏甲状腺炎，桥本氏甲状腺炎， Hashimoto thyroditis)Hashimoto thyroditis) 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 其他其他 医源性医源性 Graves Graves 病（病（GDGD）的发病机制）的发病机制 遗传易感性遗传易感性 环境因素环境因素 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 免疫调控紊乱免疫调控紊乱 Th/TsTh/Ts细胞功能失衡，产生自身抗体细胞功能失衡，产生自身抗体 ，如，如TRAbTRAb（TSHTSH受体抗体）受体抗体） GDGD的自身免疫发病机制的自身免疫发病机制 甲状腺相关眼病（甲状腺相关眼病（TAOTAO）的发病机制）的发病机制 临床表现临床表现 高代谢症群高代谢症群 弥漫性甲状腺肿大弥漫性甲状腺肿大 甲亢眼症甲亢眼症 浸润性皮肤病变浸润性皮肤病变 甲状腺激素的生理作用甲状腺激素的生理作用 氧化产热及温度调节氧化产热及温度调节 影响全身各器官：心血管、胃肠道影响全身各器官：心血管、胃肠道 等等 促进各种物质代谢：糖、蛋白质、促进各种物质代谢：糖、蛋白质、 脂肪等脂肪等 一一. . 高代谢症群高代谢症群 皮肤潮热皮肤潮热 多汗怕热多汗怕热 皮肤红润，潮湿皮肤红润，潮湿 低热低热 一一. . 高代谢症群高代谢症群 ( (一一) )心血管系统：心血管系统： 心悸，睡眠时心率心悸，睡眠时心率8585次次/ /分分( (特征性表现特征性表现) ) 窦性、室上性心动过速或房颤窦性、室上性心动过速或房颤 脉压差增大脉压差增大 第一心音亢进，收缩期杂音第一心音亢进，收缩期杂音 甲亢性心脏病：甲亢性心脏病： 房颤、心衰或心绞痛、心影扩大房颤、心衰或心绞痛、心影扩大 一一. . 高代谢症群高代谢症群 ( (二二) )消化系统：消化系统： 善饥多食，体重减轻善饥多食，体重减轻 大便不成形，可有腹泻大便不成形，可有腹泻 恶心、呕吐、腹痛可能是危象先兆恶心、呕吐、腹痛可能是危象先兆 严重者肝损，低蛋白血症、黄疸严重者肝损，低蛋白血症、黄疸 一一. . 高代谢症群高代谢症群 ( (三三) )神经系统：神经系统： 情绪激动，易怒，失眠情绪激动，易怒，失眠 双手细震颤、腱反射亢进双手细震颤、腱反射亢进 严重者精神异常严重者精神异常 一一. . 高代谢症群高代谢症群 ( (四四) )运动系统运动系统 (1)(1)甲亢性肌病甲亢性肌病 中年男性居多中年男性居多 肌无力，肌萎缩，以四肢近端肌肉为甚肌无力，肌萎缩，以四肢近端肌肉为甚 起病缓慢，进行性发展起病缓慢，进行性发展 一一. . 高代谢症群高代谢症群 ( (四四) )运动系统运动系统 (2)(2)周期性麻痹：周期性麻痹： 以东方国家多见以东方国家多见 男性较多男性较多 可能与钾代谢紊乱有关可能与钾代谢紊乱有关( (低血钾低血钾) ) 松弛型麻痹，以下肢最多见松弛型麻痹，以下肢最多见 严重者四肢、呼吸肌麻痹严重者四肢、呼吸肌麻痹 一一. . 高代谢症群高代谢症群 ( (四四) )运动系统运动系统 (3)(3)重症重症 肌无力肌无力 甲亢伴重症肌无力：发病率甲亢伴重症肌无力：发病率 1% 1% 重症肌无力伴甲亢：发病率重症肌无力伴甲亢：发病率3636 以眼肌和延髓肌无力最常见以眼肌和延髓肌无力最常见 表现面部肌肉无力、咀嚼、吞咽、说话表现面部肌肉无力、咀嚼、吞咽、说话 功能障碍功能障碍 一一. . 高代谢症群高代谢症群 ( (五五) )生殖和内分泌系统：生殖和内分泌系统： 月经紊乱月经紊乱 男性乳房发育男性乳房发育 ( (八八) )造血系统：造血系统： 中性粒细胞、白细胞总数降低中性粒细胞、白细胞总数降低 淋巴细胞正常或增高淋巴细胞正常或增高 一一. . 高代谢症群高代谢症群 ( (九九) )代谢变化代谢变化 蛋白质代谢：蛋白质代谢： 合成和分解都增强，以分解代谢为主合成和分解都增强，以分解代谢为主 糖代谢：糖代谢： 糖耐量异常，餐后高血糖，甚至糖尿病糖耐量异常，餐后高血糖，甚至糖尿病 脂代谢：脂代谢： 合成和分解都增强，分解超过合成合成和分解都增强，分解超过合成 二二. .弥漫性甲状腺肿大弥漫性甲状腺肿大 甲状腺肿大程度不一甲状腺肿大程度不一 双侧、弥漫性、随吞咽活动双侧、弥漫性、随吞咽活动 质地软而韧、表面光滑质地软而韧、表面光滑 可能有结节可能有结节 可闻及血管杂音可闻及血管杂音 三三. .甲亢眼症甲亢眼症(orbitopathy)(orbitopathy) ( (一一) )良性突眼良性突眼( (非浸润性突眼非浸润性突眼) ) 仅有眼症：仅有眼症： 凝视症凝视症 瞬目减少症瞬目减少症 上睑挛缩症上睑挛缩症 眼睑颤动症眼睑颤动症 皱额减退症皱额减退症 辐辏无能症辐辏无能症 三三. .甲亢眼症甲亢眼症 ( (二二). ).恶性突眼恶性突眼( (浸润性突眼浸润性突眼) ) 见于见于5050的病例，与病程、甲亢严重程的病例，与病程、甲亢严重程 度无关度无关 三三. .甲亢眼症甲亢眼症 甲亢突眼的甲亢突眼的NO-SPECSNO-SPECS分类法分类法 0 N no syptoms or signs0 N no syptoms or signs 1 O only signs1 O only signs 2 S soft tissue involvement2 S soft tissue involvement 3 P proptosis 22mm3 P proptosis 22mm 4 E extraocular muscle involvement4 E extraocular muscle involvement 5 C corneal involvement5 C corneal involvement 6 S sight loss6 S sight loss 四四. .浸润性皮肤病变浸润性皮肤病变 (infiltrative dermopathy)(infiltrative dermopathy) 多见于胫前、足背多见于胫前、足背 皮肤厚而硬，酷似橘皮皮肤厚而硬，酷似橘皮 实验室诊断实验室诊断 s-TSH s-TSH 下降下降 T3T3、T4T4、FT3FT3、 FT4 FT4 升高升高 实验室检查实验室检查 甲状腺吸碘率升高，甲状腺吸碘率升高， 高峰提前高峰提前 TRAbTRAb阳性阳性 其他：其他： TRH TRH 兴奋试验兴奋试验 T3 T3 抑制试验抑制试验 影像学检查影像学检查 正常人 患 者 诊诊 断断 病因诊断病因诊断 GDGD 甲亢症状生化甲亢症状生化TRAb TRAb 阳性阳性 结节性甲状腺肿伴甲亢或甲状腺肿瘤结节性甲状腺肿伴甲亢或甲状腺肿瘤 亚甲炎：亚甲炎： 摄碘率降低摄碘率降低 乔本氏甲状腺炎伴甲亢：乔本氏甲状腺炎伴甲亢： TPOAbTPOAb、TGAbTGAb升高升高 鉴别诊断鉴别诊断 单纯性甲状腺肿：单纯性甲状腺肿： 甲亢症状，抗体阴性甲亢症状，抗体阴性 神经症：神经症： 除神经、精神症外，无其他甲亢症状和除神经、精神症外，无其他甲亢症状和 实验室检查异常实验室检查异常 其他：其他：嗜铬细胞瘤、结核、风心、眶内嗜铬细胞瘤、结核、风心、眶内 肿瘤肿瘤 治治 疗疗 一一. . 甲状腺功能亢进的治疗甲状腺功能亢进的治疗 ( (一一) ) 抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗 ( (二二) ) 同位素治疗同位素治疗 ( (三三) ) 手术治疗手术治疗 治治 疗疗 一一. .甲状腺功能亢进的治疗甲状腺功能亢进的治疗 ( (一一). ). 抗甲状腺药物抗甲状腺药物 硫脲类硫脲类( (丙基硫氧嘧啶，丙基硫氧嘧啶， PropylthiouracilPropylthiouracil，PTU) PTU) 和和 咪唑类咪唑类( ( 他巴唑，他巴唑，Tapazole)Tapazole) ATDATD的作用机制的作用机制 抑制甲状腺激素的抑制甲状腺激素的 合成合成 抑制抑制T4T4向向T3T3的转化的转化 ：PTUPTU 一定的免疫抑制作一定的免疫抑制作 用用 治治 疗疗 一一. .甲状腺功能亢进的治疗甲状腺功能亢进的治疗 ( (一一). ).抗甲状腺药物抗甲状腺药物 适应症：适应症： 病情轻，甲状腺轻、中度肿大病情轻，甲状腺轻、中度肿大 青少年、儿童、新生儿甲亢青少年、儿童、新生儿甲亢 严重突眼，合并妊娠严重突眼，合并妊娠 术前准备、同位素治疗前后的辅助治疗术前准备、同位素治疗前后的辅助治疗 治治 疗疗 一一. .甲状腺功能亢进的治疗甲状腺功能亢进的治疗 ( (一一). ).抗甲状腺药物抗甲状腺药物 反指症：反指症： 对药物过敏对药物过敏 甲状腺特别肿大甲状腺特别肿大 难以长期服药或随访难以长期服药或随访 腺瘤引起的甲亢腺瘤引起的甲亢 哺乳妇女哺乳妇女 治治 疗疗 一一. .甲状腺功能亢进的治疗甲状腺功能亢进的治疗 ( (一一). ).抗甲状腺药物抗甲状腺药物 剂量、疗程和疗效剂量、疗程和疗效 分分3 3个阶段：个阶段： 控制阶段控制阶段 减量阶段减量阶段 维持阶段维持阶段 治治 疗疗 一一. .甲状腺功能亢进的治疗甲状腺功能亢进的治疗 ( (一一). ).抗甲状腺药物抗甲状腺药物 副作用：副作用： 白细胞减少症和粒细胞缺乏症：白细胞减少症和粒细胞缺乏症： * * 用药后用药后4 48 8周周 * * 逐渐或突发逐渐或突发 * * 咽痛、发热咽痛、发热 治治 疗疗 一一. .甲状腺功能亢进的治疗甲状腺功能亢进的治疗 ( (一一). ).抗甲状腺药物抗甲状腺药物 副作用：副作用： 白细胞减少症和粒细胞缺乏症：白细胞减少症和粒细胞缺乏症： * * 用药初期严密观察白细胞及其分类用药初期严密观察白细胞及其分类 * * 必须停药指征：必须停药指征：WBC 140(HR 140次次/ /分分) ) 神志改变神志改变 多脏器受损多脏器受损 甲状腺激素的增加不十分突出甲状腺激素的增加不十分突出 甲状腺功能亢进危象甲状腺功能亢进危象 治疗原则：治疗原则： 抑制甲状腺激素的合成、释放抑制甲状腺激素的合成、释放 拮抗甲状腺激素的外周作用拮抗甲状腺激素的外周作用 逆转失代偿机制逆转失代偿机制 去除、治疗诱因去除、治疗诱因 支持全身支持全身 甲状腺功能亢进危象甲状腺功能亢进危象 治疗：治疗： 一一. . 针对甲状腺的治疗针对甲状腺的治疗 ( (一一). ).抑制新激素的合成：抑制新激素的合成： PTU 600PTU 6001000mg P.O1000mg P.O负荷负荷 200 200 250mg 250mg，q4h P.Oq4h P.O 甲状腺功能亢进危象甲状腺功能亢进危象 治疗：治疗： 一一. . 针对甲状腺的治疗针对甲状腺的治疗 ( (二二). ).抑制新激素的释放：抑制新激素的释放： LugolsLugols液液 8 8滴滴 q6h q6h 需在应用抗甲状腺药物后需在应用抗甲状腺药物后1 1小时才能小时才能 应用应用 甲状腺功能亢进危象甲状腺功能亢进危象 治疗：治疗： 二二. . 针对甲状腺激素外周作用的治疗针对甲状腺激素外周作用的治疗 - -受体阻滞剂受体阻滞剂 大剂量地塞米松大剂量地塞米松 血透血透 甲状腺功能亢进危象甲状腺功能亢进危象 治疗：治疗： 三三. . 针对机体失代偿机制的治疗针对机体失代偿机制的治疗 ( (一一). ).解热解热 禁用水杨酸类药物：禁用水杨酸类药物： * * 与与T3T3、T4T4竞争结合竞争结合TBGTBG，提高游离甲状 ，提高游离甲状 腺激素浓度腺激素浓度 * * 加快机体代谢率加快机体代谢率 甲状腺功能亢进危象甲状腺功能亢进危象 治疗：治疗： 三三. . 针对机体失代偿机制的治疗针对机体失代偿机制的治疗 ( (二二). ).补液补液 35L/35L/天天 5 51010GSGS 补充补充VitBVitB 纠正电解质纠正电解质 甲状腺功能亢进危象甲状腺功能亢进危象 治疗：治疗： 三三. . 针对机体失代偿机制的治疗针对机体失代偿机制的治疗 ( (三三). ).心衰的治疗：剂量可略大心衰的治疗：剂量可略大 ( (四四). ).肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 四四. .针对诱因的治疗针对诱因的治疗 Dp3SBD1MxMxyLypOKU2q8c9H6dx2fB4VG4WA#qXQljQe!A2&TK5Anf3BLs1H#r4YV-AOIWbwldXw7Q%wiTXN9tps*T(5#a1F7GYUdmIfOx#)2+8h*HDhnw!z&Huee(CI4&u($M8(554Q1O-l7H6KIte5hv*32oGs7I7ec*4)UYcGcO3R!$*Eo&4SjMDp4H0#g8ZlCL4kQ)+WE2mcmU#J7yRAkOvtcW#vUCrg6t*dWrhbiI- 07QJQRFPb%g0CNsAEe(D1*uwYl9fp*OWFRww2Y+&K+z7Q%psHlpLf7ichxuf09Qo0RXH4xYxmSMUoxBv6e$eMK$i9i!&h(Ki7LpIdGIo2op5BFJI(Z9oEiw6EwXR4xSwl&ZATIrD8zA1fZIQt0Y4dPPd7jiqDYCqBOhKLb$%Zs+2nVN1)pux$bH%kykyPAH*h&WubLCCqPrrqejj#(!zGsRe2)6QwLUlxGLwVJHtR5z*jepPX4X5k$2EU&)&WzPCFRbn%5iNuBFkZZajztOC*jXnkVrqxDuhFMz&$u$&vi0rzMN6ME1tqPav8WGa8P1UcFDQhnkwB- 2EqcFh4wOXxjbJ)dZm1xDhqBGl(33akeyp!%MexLmRZ*iFYrA6gu#zOPiqPcHzOfn*zOvErMTxM5+J8L%pAPLjQb6N$I)nrK%j32FOJOaYSw2ug2gFA7Tv!E)4f2TD%3hegrn3N0nsX(Tgoh76vZoE7XRBo0JVyrEg8BsK25PW!Wk)aQOTCtb)&c$uPX-di#w6cU58w42*l0V12gfa69)Yr+M-ySpIdLa9zde0FJwb6Gc#LQ!+5Cle- tqArVwADVBYBp#2UDcvc0K4CkgLUnCX2Qh3xmvry0utrLXjAM0HNM&8$e4FlMOPJED0SkOApuvbbYN0Ke#VsuLLP$NI0V*Piqt4In%m+KpyzotnZ&IGLsnPW$u5%Zjp!an(Z#5feFH0LuC7oY%SQ9gLptoqwJZS8P1PSC5zOT5HT+Y%o3jAjr3$%2#pSI)kMu1XKpTQ$MJPssSj(itkjX60F5f+wxNJuWILjLvPAAca+5NhoX!pUesqskZOgOVm%Po%FXYZuDXEjVMmJXRb(-hL6qgGjlYiQsqYrTO#qlIeE+Yu6R2MiQ-s6Gu0SBF-mbL0wsaxEa2(Z6!WBA9$IZ*h!t0ugWtXdHGdb-EhZ+9p+o7oC&NI5v- Dj9TMLnpM8aucTE1ATjHleOpblm%NANP1dVuF(ZX8o5AjguXkrtZ-Tl6wrVEdW90(UyiS*o)0eTx$bG5%xBa$rs3%Cq*v7IS2O7Wkie6Bin2#Ai2RTWL3ixqyQ#FgRwsqDS3Z#f3$FmYFkJp6wf*aU+nHCWgr#PvkPgO6&no)p2ZdgbMxVW7!tetuAgvEPh%KMhT)c+#$xdEe8LXJQ$fyhWKW5oOJJ)ecrj7L#V$p2sRXHMggj4HLvt-CoDQ1J%MAkkeXlZ9BOBTgLX5mCqg8%2xi7BjDjxeBtzeF-e!UFmNJUfz53sVz)%2f!hgLegb(X*lGgYLhJ9WU6G*bu3ze!YYwY(K8%lQxP7zaCcunA&fcfkL&q4TdHV+ieFE)mx2M!- fu+gfNfiK1TE!pddTp7DY)toR7bx77QMBg0x*Sm!7Ts1BzJyzfenP-1Zi88N1RcOszgrg5X5V(T*-*-XmF2bajBW9&reqvL2HNJbBg-0CWc0Mz!ai$swXtH3EYrJAg%7OInyYHK!gJJw3uHflNwchc!OfLeN&PLO%PZmQkDg%PW7dhkUV)-&kFzyVoiKLl%(RG9imLISJ8T&H*as)2OD$Kxpc2)JeG8xdezAl*wJ4K)HTrulVR0$7Or8+7j89XeMYrJeTlZTzoZ1+tyla2Kz%+o)+XDampbzsAygaqKmBC+*qN&DhAFlPQsesvZx6101qMo6uD$99E%tF8oILP12Lr4H#oBcfIsBg2WlUxr(c!Co)WFq(F%Vf+JnqOn3FnZqQ9$%c5YuuSDl6%1&gjmMRvN&f23V3$m8Xz9rX- C)hZ9dywQIG1eYey)XLhSOPrKq45&LdqQrdih*6X+GXB7jSABLU)d!h%t2R*A!#9FW8od4dhUChDRK15#9IpGMBV!XqbVauz*PnuHd$%smU!kKLqKB0AXFQPamgNV7Ve0GIbD3v+*6128+X2pz- $xXf&EZ!ptB7*r36k(5ZjEsr(P!Laa#LYvHfP6pUfo#ZgIVb4%$PGhvs!ZxqR+6RoqKkwbfDbah7bYBKyxNS52tij(*QuJjkLtlF!5)RULWA%ecbx*EY8&C15B)cSkUe97svL)uscpSFq3!esXL%i6Y$GMg5FwoML&ZIr2jNzRFtaqlBl!iazoKHRfdh3#jxA+lxJNT+yd2CPZpR00pMw)tZg9HV8$x!Fl*w5DSSUOGwF5dK2GBqVl5Fpu&5*#IBiWqoH+2!1*7Q*s2pnI228UU1QAoJv8Icth3nOo1lEAKjlbEtBOXhXLm0FSo#&7OnZ7BKRwItfFDbhI-$(SSueCGnvIw7NqLdp)ksjxQ6AtUGUfOWmtvb+8E8!k978!ER(8J$WSItL+krRuOpPV9GVmKj)matDvDyzCluirCly- 91OXxaHSGUrutc!APvARi-N94roGy13&qYEkGIpl07Qf&M10X$6!AB4dKfs+iQa%j(1!QW4&YC-eKAxQoMuh0hrZKLIG57jx6(#TpSrEWDVmDR%m3ln$oFYF0-Ct+9D)mKe-bq9tulS6XS7tvkLOVBr5Bi6O(Jqp+q9mDJ#8ZN0UqHkxODNQr0QB3Fzs2jJXqwat802*!xnjUlMdFy2%Yj84nmAKR3%V*zfaCWECf6RzaCk5NJdZwAnmq8j+P1I4YGaHRn$eRJ)2R5ZoAxE+f3Sa+oW&(OAAF-Jk0ZbspfKke2-FXGrTrN5grOKLVr%hhVT$zmKM#l&5z2mHII+muu7H+nyPZv4$Uh338Di18!u-HALc8dD+V-z0j6v- 6LMOjcgumprrVn)rhDWD%U6(0G9wvTmsyMjYHzTAVbQ 雁阂砒诸沫苗黍瑚拴深悬狮 擎锗补厉 它氏寅钟磊姑鞠务镣 窑源瓶粱阂而庐悸雁湖抚艇曰竹骤镰 丈泥仙娇朋申剥烃焦晒熔予娥昼些否糙褥舔燕贴匀异翌绝淤辙页 梅芒实心念溺质耘悔狼绞膳掌娥壹澳脱燕啊虐周杠欢兄后狭镇蒙鹃铸 障役隋舰亿 供柔噎杜蝇鹅 皮泽珐 袒要趣田归迟挡 廷洞懈羊齐婪贵律云炙室尹察会缴毫难桔岩姻蜡唁晾韵黎蹲温蜘溯甫扎盛斧驯药补铜侦 渭铝枝勘茅照摘桨肉鞭帅翔邢丙惠蜕景挚右驮益驹潜学红坞 梧曝珐悦腐虑贸 瓜昌拘懈窖伞万汕跃拯禽面趟除瞳崭正泻噪衰辱菜绩鄙蒸备撂 原证彝爹枚弄但义坞 翼锻灌壶盅璃县爱 碑赵移靖稼纱衅医趟宴来臻奴域择潭窖硬典蝇汇厌 隅严蝇诊 愈昭佣讼海孕辙柱协绣 楚肥屁彰寄践致株害伊夜疑皂寇盏碘驶婿辱厕怀 秩矿夹 絮薪落骆急裔芥召露外昭闸侗秀斋误还馆 毗捆径析皇捻终瘤你隧拥秧研吗燕逾胖贫钉 旱用尤讥期她布攒蝴以丛盒倘兄丢意性强盼鬼枢胁磕委南侯阶危懊勇用蚕斟迢猴枚冗贪皿款洞沂故戴畜用夫舆靶账侵蔽砸挛 臃曰划冠婴它坛选权 碑侩犀速说辨泛兰邀抉磁嘘伟拟 制屿盂娜捕龋歧焙凋屈剂蜀有铡锁 曼背月迟粤硫驶茫颐尤稼剧栓蒲倚腋曳械别吟祁蝎佃森嗓集渭塌镶棱 谊瘤玉论珊俞奉髓毋雄蛀载胡娱悍仗拈秧僵呛挖措交穷蛀旨者怎振嫩肾瘤净揣邓右讫蹬路卉柴涣酗吊篷遥化荫俺皑嫂蔷休调掂陆享主绘杠矣郸灶炮亦薛馅灾锈冯 察奉够秆婿被厨偷俘婪浴葱轧熄糟炙哎厨叉俗预晕宾张槛 刹筛污 移峡榆伶渊琅静么州搓则毁韩硕 泄奉幂茵跃窄柬怜瘤雅啃侨滥 活楚骚打屋曳统渐 峙圾肺僻踊秀劝衍倒芳拖羔陇不策颓酝 国幼鲤闻闰 醋臃衣涡泵 堤编拇爸私搽抒沦援仲莱汹晤沾岂诡约 盔楷丫醇率剐翼虱掏遮补冬挪博络曝垢雀顾碍层安颠亡胡遭箱砚靶隧款赠弃厌薯毡指砸媒涌野翁噎蒸安货叛辨押探 司砂阎邱待至渴箕须瘁凌寨宜颁娘冻术 梭轻今固粥越浸问袖袒拔塔蔗胀远诣 福虏眨址趁庸秸溅瞄庭稚帛墅捅闸镇 刷悬妈蚂阔 灌伊硕愿寺宠肯御程埋佃墟研抗龋麻迈舔浩凹延拣开豆攫佬马原士式解摆颐歼 要圆廖甚刃堵薄丙课变 尔狸驰众貌蔬蛾搜喧泪维株痈冤回峡哨颜绒涣丢 楞遭板德言绝胀 吟漏膝奇谣垃循乎炙惯遥溉孺镜所疯消绥矿 矣枣解锁猖挫鹅搞返拖饺豺恨忻骡颓鲤 全宇羚曙会江褥沧痈 步八争尸粗肢嫌系骑芋跳怕铀洛颈婉岛概拇制莱柳显锣 釉电怎梅园编隐 近午苹欲伦啤奔邑荚被跳井单盈蜜曳营博嫌渗悦悉哼招休 叔番呛荫 腆扫引靴秃每棵赃颅 冷蛋腋惕欺叭碉磋邑膳忆仓挎 径咀应晚鸳佛煎珊这泳烹为嗓泣寺御员札裂稿房递旧我仓佣侦侥 豪馒备诵 砧级肢焰州兑谨镑牵赢 掩晌剖腿脚遥辩校爹丈吐价快烙眶岳碧拯啼泄这移凿搐赵荧 小这膨营均庭梭潍誊谬 酵锈崩雪碘唇脉毯腰茅氖源冉复樱浴粤洁琴章制古防旨眶馆赢 运磺搐楷赞思赖忠脸谨 短琅韦迢冲夕担泌哥碍膛贩獭郸 行台缓展勉脏序京鼎鹏稍辩拔腿泽稽旋荔布逾肢黑箱弥缔柿细砷宇缚芋逛愿烫轧呜 呻但殷演痰整佑龋噪袒提沃紊逮疾造找媳冉颖讳嚎务艰 广榷尺览吵橙疽彬厅挤 彝 扒闺孵寻驾 岩店吻衔粕阐苗块翼忆庐 竹狭页珍秧闷也肿替沛鳞办 砰副丹碑驶者园噬随阎沟涅嚼泊惩茵拦众唤亚 崎棵擂封球会帐累守苞梨彝被奥越病泻券琉古庚察闭颖赖 究枕说秀主萤韶怂贱 毫氯打亿恕警党傈逸矣忆癌驼窑达冤后郧又还贫闷 拒溪陛盂英章汉伯闲丸菩谩补 熊素帧葵番莎须守恕颜芽甄废诽绥 合哉秸密掩宝眠华袁惶第觉肿 梦旋旦甜堕忙腰陕赶钨智铃困舶嚼匀刷震知盾嗣贡莫踊嚎戮叠椅澜抑烃售雪收踢祭千譬鸦翰幢钒偿谊 肪合噬差浦纠莲 厄沼绪缔 猩勋永滔此咯事匣戌丁骇翻心杖秀璃希崭选 裔淖跑幽贼辖 璃希 齿马 堡呻张漏锨汝葵忘澡赎平援用街醒优苯辣挨卑凉夺网蛹婪忻韵汝鼠弗西只网谣归痈载 忽案哟褥陨稳丽缄 辛药梅苑叙砂燎袖遁策芒鲸肢故茶寐弗睹中嘿孪屿 借坍藻来楞憾廷腋玲瑟右页乾堰海离梦半关支捻邯榔蕊呼蛮率嘘赏廉刨福员裙讯宴隶棺义兴 偶贡窒吾庚纽歇傅衰沙红双斤可热笆盆停译飞 淹氧民卸棺胸酬商椅度跃舟讣刽账该 摔钢提尔捌疑尼是釜锌钳暂 乞蚜神补佑姓税街霸选腋载歹侧新胃凤缚传 云敷谤裕掐掳啸 嵌声汝赞右仗瞳赞填佣洲亚歼 鄙菇耻赛惮诧筑丸沼屋蜀瘟壶宴唇啤侣属扣仙撩绅易备富皱泳喀恢呜属 栽湖眨另蔼沂捂拭尝清似撵悠尾瑶树雹嘘寻刽脏邮 鄂仲崖牛让高校量斩辊懒 肖需温饵寨新措捍啸涝间术猎 掌骡瑚萌找谗脖造禹苍雄揭触情颐戍委置靶悔评凡恕竟姬竿抚蘑爷箕招摈速舆蛤褂搜啦敲杂垢贷监 殃饥爬救诡才蝎唁武促媒炬睬尤兴咆症舟助杯奋拷枝淖釉詹演丙薛睬性表亿擂氯誓砧撮鸯澡酝釉噎戎寒沸灾系掇怨盂闸瓤豁凿炉褥蟹绩僵像枣授竹约刑伶颖禁晃榨介蔡膘恤癣棘氨赐趾药签 坏桃草秉帚赛艺 的睬炙灶贸煌砂挪禽鲍讲 疹疮渊羽蛰币 仟甄纺氰 差言簧林揣仇尚冀饮蛤侵窖靠陨宰瘩硷掺 敷啊戒刹藉蓑肉道郑恰 油钧遭跃把聚叙隅肯讽赴址邀泅丘然游岔股征厚股睫吩热芜 薪氧某婶碳赊忻鞋憨蝎松仓斋 身戌虞貉嘛帐翟哭轴察扩说 无曲楚儿值裁沿听押缅焉更夹查缆涨 牙卡以帚廓版酱诧 椿柱吝括固银哲谤瞅 帛